《人禽流感防控》課件

1、 人禽流感防控南海區(qū)疾病預防控制中心陳振明2008年11月17日主要內容禽流感與人禽流感基礎知識人禽流感病例的診斷、治療原則疑似病例的報告、會診與排查標本采集院內感染控制什么是禽流感? 禽流感是禽流行性感冒的簡稱，它是一種由甲型流感病毒的一種亞型（也稱禽流感病毒） 引起的傳染性疾病，被國際獸疫局定為甲類傳染病. 高致病性禽流感H5N1:最嚴重，發(fā)病率高，死亡率高. 低致病性禽流感H9N2/H7N7 ：呼吸道癥狀輕，食量減少，產蛋量下降,零星死亡. 非致病性禽流感 ：無癥狀， 僅使染病的禽鳥體內產生病毒抗體。禽類感染后的表現(xiàn)精神沉郁，眼瞼腫脹人感染禽流感臨床診治 人禽流行性感冒（以下稱人禽流感）

2、是由禽甲型流感病毒某些亞型中的一些毒株引起的急性呼吸道傳染病?？梢饛暮粑到y(tǒng)到嚴重多器官功能衰竭等多種癥狀。 1981年美國報道H7N7感染人類引起結膜炎1997年，我國香港特別行政區(qū)發(fā)生H5N1型人禽流感 ,導致6人死亡，在世界范圍內引起了廣泛關注。近年來，人們又先后獲得了H9N2、H7N2、H7N3亞型禽流感病毒感染人類的證據(jù)，荷蘭、越南、泰國、柬埔寨、印尼及我國相繼出現(xiàn)了人禽流感病例。禽流感病原體 禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。禽甲型流感病毒呈多形性，其中球形直徑80-120nm，有囊膜?；蚪M為分節(jié)段單股負鏈RNA。依據(jù)其外膜血凝素（H）和神經氨酸酶（N）蛋白抗原性的不同，目

3、前可分為16個H亞型（H1-H16）和9個N亞型（N1-N9）。 禽甲型流感病毒除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物。到目前為止，已證實感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等，其中感染H5N1的患者病情重，病死率高。 禽流感病毒對乙醚、氯仿、丙酮等有機溶劑均敏感。常用消毒劑容易將其滅活，如氧化劑、稀酸、鹵素化合物（漂白粉和碘劑）等都能迅速破壞其活性。 禽流感病毒對熱比較敏感，但對低溫抵抗力較強，65加熱30分鐘或煮沸(100) 2分鐘以上可滅活。 病毒在較低溫度糞便中可存活1周，在4水中可存活1個月，對酸性環(huán)境有一定抵抗力，在pH4.0的條件下

4、也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。 裸露的病毒在直射陽光下40-48小時即可滅活，如果用紫外線直接照射，可迅速破壞其活性。 主要為患禽流感或攜帶禽流感病毒的雞、鴨、鵝等禽類。野禽在禽流感的自然傳播中扮演了重要角色。傳染源經呼吸道傳播也可通過密切接觸感染的家禽分泌物和排泄物受病毒污染的物品和水等被感染直接接觸病毒毒株也可被感染。目前尚無人與人之間傳播的確切證據(jù)。傳播途徑禽流感的擴散主要是通過糞便中大量的病毒粒子污染空氣而傳播。野鳥特別是遷徒的水鳥，在傳播上有重要意義。人員和車輛往來是傳播的重要因素。帶毒的種蛋可垂直傳播。 傳播途徑一般認為，人類對禽流感病毒并不易感。盡

5、管任何年齡均可被感染，但在已發(fā)現(xiàn)的H5N1感染病例中，13歲以下兒童所占比例較高，病情較重。易感人群高危人群從事家禽養(yǎng)殖業(yè)者及其同地居住的家屬在發(fā)病前1周內到過家禽飼養(yǎng)、銷售及宰殺等場所者接觸禽流感病毒感染材料的實驗室工作人員與禽流感患者有密切接觸的人員為高危人群。 臨床表現(xiàn)潛伏期根據(jù)對H5N1亞型感染病例的調查結果，潛伏期一般為1-7天，通常為2-4天。 感染H5N1亞型患者癥狀較重。呈急性起病，早期表現(xiàn)類似普通型流感。發(fā)熱，體溫大多持續(xù)在39以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、肌肉酸痛和全身不適。部分患者可有惡心、腹痛、腹瀉、稀水樣便等消化道癥狀。臨床癥狀重癥患者可出現(xiàn)高熱不退，病情

6、發(fā)展迅速，幾乎所有患者都有明顯的肺炎，咳嗽、呼吸困難可出現(xiàn)急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺出血、胸腔積液、全血細胞減少、多臟器功能衰竭、休克及瑞氏（Reye）綜合征等多種并發(fā)癥?？衫^發(fā)細菌感染，發(fā)生敗血癥。臨床癥狀肺炎者雙肺有濕羅音，重癥患者可有肺部實變體征等。體征H5N1亞型病毒感染者可出現(xiàn)肺部浸潤。胸部影像學檢查可表現(xiàn)為肺內片狀影。重癥患者肺內病變進展迅速，呈大片狀毛玻璃樣影及肺實變影像，病變后期為雙肺彌漫性實變影，可合并胸腔積液。 胸部影像學檢查人禽流感肺炎X線表現(xiàn)病變形態(tài)：肺內斑片狀滲出性病變，一般不按肺葉或肺段形態(tài)分布，病變有融合趨勢。2003年12月2004年1月越南

7、10例禽流感患者的其中3例常合并ARDS 在病變最為嚴重的時期如果出現(xiàn)兩肺廣泛實變影像 （白肺），表明合并ARDS。H5N1甲型禽流感患者圖b為圖a 5天后胸片，顯示病變進展較快，雙肺全部受累，為ARDS。實驗室檢查常規(guī)檢驗項目外周血象:白細胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細胞總數(shù)及淋巴細胞減少，并有血小板降低。肝腎功能、心肌酶、血氣分析病毒抗原及基因檢測 取患者呼吸道標本采用免疫熒光法（或酶聯(lián)免疫法）檢測甲型流感病毒核蛋白抗原（NP）或基質蛋白（M1）、禽流感病毒H亞型抗原。還可用RT-PCR法檢測禽流感病毒亞型特異性H抗原基因。實驗室檢查病毒分離 從患者呼吸道標本中（如鼻咽分泌物、口腔

8、含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細胞）分離禽流感病毒。血清學檢查 發(fā)病初期和恢復期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度4倍或以上升高，有助于回顧性診斷。實驗室檢查人禽流感的預后與感染的病毒亞型有關。感染H9N2、H7N7、H7N2、H7N3者大多預后良好感染H5N1者預后較差，據(jù)目前醫(yī)學資料報告，病死率超過50%。影響預后的因素還與患者年齡、是否有基礎性疾病、是否并發(fā)合并癥以及就醫(yī)、救治的及時性等有關。 預 后流行病學接觸史臨床表現(xiàn)實驗室檢查結果人禽流感的診斷依據(jù)發(fā)病前1周內曾到過疫點。有病死禽接觸史。與被感染的禽或其分泌物、排泄物等有密切接觸。與禽流感患者有密切接觸。實驗室從事有關禽流感病毒研究

9、。流行病學接觸史有流行病學接觸史1周內出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)者處置對于被診斷為醫(yī)學觀察病例者，醫(yī)療機構應當及時報告當?shù)丶膊☆A防控制機構，并對其進行7天醫(yī)學觀察。診斷標準（醫(yī)學觀察病例 ）診斷標準（疑似病例 ）有流行病學接觸史和臨床表現(xiàn)呼吸道分泌物或相關組織標本甲型流感病毒M1或NP抗原檢測陽性或編碼它們的核酸檢測陽性者。診斷標準（臨床診斷病例）被診斷為疑似病例但無法進一步取得臨床檢驗標本或實驗室檢查證據(jù)，而與其有共同接觸史的人被診斷為確診病例并能夠排除其它診斷者。診斷標準（確診病例）有流行病學接觸史和臨床表現(xiàn)從患者呼吸道分泌物標本或相關組織標本中分離出特定病毒或采用其它方法，禽流感病毒亞型特異抗原

10、或核酸檢查陽性或發(fā)病初期和恢復期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度4倍或以上升高者。禽流感的鑒別診斷 流感普通感冒傳染性非典型性肺炎（SARS）傳染性單核細胞增多癥巨細胞病毒(CMV)感染肺炎型流行性出血熱衣原體肺炎支原體肺炎軍團菌肺炎細菌性肺炎鑒別診斷主要依靠病原學可參考的證據(jù) 細菌性肺炎細菌性肺炎的一般影像表現(xiàn) (1) 陰影按肺小葉、肺段或肺葉分布。 (2) 經抗菌素治療2周左右明顯吸收。 (3) 病變變化相對較慢。治療原則隔離治療對癥治療抗病毒治療中醫(yī)治療對疑似病例、臨床診斷病例和確診病例應進行隔離治療。隔離治療對癥治療應盡早休息和住院治療,多飲水,高熱時給予解熱鎮(zhèn)痛藥物、緩解鼻粘膜充血

11、藥、止咳祛痰藥等。兒童忌含阿司匹林以及其它水楊酸制劑的藥物，避免引起瑞氏綜合征。密切觀察病情,及時發(fā)現(xiàn)和處理各種并發(fā)征。神經氨酸酶抑制劑 奧司他韋（達菲 Oseltamivir ，）為新型抗流感病毒藥物，實驗室研究表明對禽流感病毒H5N1 和H9N2有抑制作用離子通道M2阻滯劑金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）可抑制禽流感病毒株的復制，早期應用可能有助于阻止病情發(fā)展，減輕病情，改善預后，但某些毒株可能對金剛烷胺和金剛乙胺有耐藥性，應用中應根據(jù)具體情況選擇抗病毒治療（應在發(fā)病48小時內試用抗流感病毒藥物）1、辨證治療毒邪犯肺 治法：清熱解毒，宣肺透邪。毒犯肺胃治

12、法：清熱解毒，祛濕和胃。毒邪壅肺 治法：清熱瀉肺，解毒化瘀。內閉外脫 治法：扶正固脫。 中醫(yī)治療注意休息、多飲水、增加營養(yǎng)，給易于消化的飲食。密切觀察，監(jiān)測并預防并發(fā)癥?？咕幬飸诿鞔_繼發(fā)細菌感染時或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細菌感染時使用。加強支持治療和預防并發(fā)癥重癥患者應當送入ICU病房進行救治。如經常規(guī)氧療患者低氧血癥不能糾正，應及時進行機械通氣治療，保證氧氣供給和機械通氣的支持治療是基本措施。出現(xiàn)多臟器功能衰竭時，應當采取相應的治療措施。重癥患者的治療病例報告、會診與排查病例的發(fā)現(xiàn)與報告 醫(yī)療機構的醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)符合不明原因肺炎定義的病例或聚集性不明原因肺炎后，應立即報告醫(yī)療機構相關部門，由醫(yī)

13、療機構在12小時內組織本單位專家組進行會診和排查，仍不能明確診斷的，應立即填寫傳染病報告卡，注明“不明原因肺炎”并進行網絡直報。 相關檢查體檢、血常規(guī)、胸部X光檢查詢問病史（包括流行病學史）請示上級醫(yī)生建議留觀，采取規(guī)范抗感染治療3-5天（結合來本院前的治療情況綜合考慮）。好轉無好轉或加重醫(yī)院管理部門院內專家組會診縣區(qū)級專家組會診市、省級專家組逐級會診，省級確診SARS或人禽流感疑似、臨床診斷、實驗室確診病例 網絡直報或其他方式報告 若排除，1月內訂正報告發(fā)燒38、感冒等癥狀、接觸史屬“肺炎”國家級專家組會診，確診各省首例/散發(fā)/感染來源不明SARS病例、年度首例人禽流感病例圖1 醫(yī)院內診斷與

14、報告流程示意圖病例隔離救治院內感染控制醫(yī)護人員防護采樣送檢院內診斷與報告流程病例的會診與排查 縣級衛(wèi)生行政部門接到不明原因肺炎病例報告后，應于24小時內組織縣級專家組進行會診。對明確診斷為其他疾病或明確排除SARS和人禽流感的病例，應訂正為已明確診斷疾病或“其他不明原因疾病”，并報市（地）級衛(wèi)生行政部門備案，市（地）級衛(wèi)生行政部門根據(jù)需要組織市（地）級專家組進行審核?？h級專家組會診后仍不能明確排除SARS或人禽流感的病例，縣級衛(wèi)生行政部門應立即報告市（地）級衛(wèi)生行政部門，市（地）級衛(wèi)生行政部門接到報告后，應于24小時內組織專家組進行會診 各級專家組要嚴格按照衛(wèi)生部制定的人禽流感和SARS診斷標

15、準進行診斷，在會診結束后應提出書面會診意見如診斷為其它疾病或“其他不明原因疾病”，衛(wèi)生行政部門應立即將專家組會診意見逐級通知到原報告單位，由原報告單位訂正報告。不明原因肺炎病例診斷、報告、處理流程 立即進行流調隔離治療立即采樣送檢密切接觸者追蹤、登記和醫(yī)學觀察縣級專家組會診24小時內完成初步流調院內專家組會診（單個：12小時；聚集性：立即）原報告單位網上訂正為診斷疾病或“其他不明原因疾病”（病例發(fā)病1個月以內需訂正）。將其調查資料報同級衛(wèi)生行政部門。根據(jù)需要，由上級專家組進行審核，最終審核權限在省級專家組。各級各類醫(yī)療機構不明原因肺炎病例會診后不能排除SARS、人禽流感采樣送檢會診后不能排除S

16、ARS、人禽流感省級專家組會診SARS或人禽流感疑似/臨床診斷/實驗室確診病例（各省首例、散發(fā)、感染來源不明SARS、年度首例人禽流感由衛(wèi)生部診斷）排除SARS和人禽流感地市級專家組會診按衛(wèi)生部有關方案開展工作聚集性不明原因肺炎病例各級疾控機構日常疫情監(jiān)測網絡直報或以其他方式報告各類醫(yī)療機構要加強對發(fā)熱、咳嗽等流感樣病例和不明原因肺炎病例進行預檢和篩查，實行首診負責制，對有可疑接觸史病例，轉發(fā)熱門診診治。各級疾控機構在日常疫情監(jiān)測中，要每日主動監(jiān)視和分析網上報告的不明原因肺炎病例的數(shù)據(jù)，分析是否有同一時間、空間或特定職業(yè)的聚集性不明原因肺炎病例發(fā)生。人禽流感標本采集標本采集對象臨床診斷或懷疑的

17、病人（醫(yī)院、疾控采樣）病人的密切接觸者（疾控采樣）與病因相關的環(huán)境樣本（疾控采樣）標本采集要求合理及時 盡早,藥物使用前，發(fā)病時間，標本種類信息完整 編號、姓名、性別、年齡、發(fā)病時間、采樣時間、檢驗項目、檢材種類、保存條件、臨床診斷、相關免疫狀況、聯(lián)系人避免污染減少細菌污染，避免接觸含菌較高的部位避免環(huán)境檢材與病人檢材交叉污染標本種類發(fā)病早期 上呼吸道標本為主鼻/咽拭子咽漱液 痰液 鼻咽吸取物 下呼吸道標本更好 最好在3天內，7天內也可考慮 發(fā)病后期 下呼吸道標本呼吸道吸取物 呼吸道灌洗液 肺組織活檢標本 標本種類死亡后 肺、氣管組織為主，脾臟、淋巴結次之，其余組織根據(jù)需要 血清標本-雙相 7

18、天內；2周（3周）后其它標本 視癥狀而定：腹瀉、腦炎、腎炎環(huán)境標本采集方法咽拭子和鼻拭子 最好發(fā)病72小時內，晨起后。 方法 咽拭子: 用沾生理鹽水的棉簽適度用力擦拭咽側壁(扁桃體)及咽后壁部位，將拭子放入含采樣液的采樣管，將尾部棄去，擰緊蓋子。咽拭子采集舉例鼻咽拭子：插入干的拭子到鼻孔 伸入鼻咽部，停留片 刻，緩慢旋轉退出， 另一個鼻孔使用另一 個棉簽，將尾部棄去， 擰緊蓋子。拭子類型：聚丙烯纖維頭的塑料拭子、棉簽拭子 3ml采樣液 4-5ml采樣液咽嗽液 最好發(fā)病3天內，晨起后。 方法 讓患者先咳嗽數(shù)聲，然后用10ml不含抗菌素的采樣液漱口，漱口時讓患者頭部后仰，發(fā)出“噢、噢、噢”聲，讓采

19、樣液在咽喉部轉動35秒， 緩緩吐回有旋轉蓋的無菌塑料離心管中。 注意避免污染環(huán)境 痰液 發(fā)病3天內，晨起后 方法 病人將痰液咳入無菌平皿中，然后用棉簽刮取痰液放入含3ml采樣液的螺口塑料管中。抽取物鼻咽抽取物-發(fā)病早期 氣管抽取物-發(fā)病各期 采樣方法 將收集器頭部插入鼻腔或氣管，用與負壓泵相連的收集器從鼻咽部抽取粘液或從氣管抽取呼吸道分泌物。旋轉收集器頭部并緩慢退出，收集抽取的粘液，并用3ml采樣液沖洗收集器1次（亦可用小孩導尿管接在50ml注射器上來替代收集器）。灌洗液呼吸道灌洗液 肺部炎癥時方法 將收集器頭部從鼻孔或氣管插口處插入氣管（約30cm深處），注入5ml生理鹽水，接通負壓，旋轉收

20、集器頭部并緩慢退出。收集抽取的粘液，并用采樣液涮洗收集器1次（亦可用小孩導尿管接在50ml注射器上來替代收集）。血清標本采集方法-血清 第一次于發(fā)病后7天內 第二次于發(fā)病14天（21天）后 方法 用真空負壓采血管采集血液標本5ml，室溫靜置30分鐘，15002000rpm離心10分鐘，收集血清于2ml無菌螺口塑料管中，注意及時分離血清并分裝。 空腹采血 尸檢組織 死亡后迅速采取 方法 每一采集部位分別使用不同消毒器械，以防交叉污染；每種組織應多部位取材，主要為肺、脾、淋巴結，各組織應取2050g，淋巴結取2-3個。 采集時注意無菌操作環(huán)境標本 用2根塑料纖維頭的拭子沾取采樣液，用力擦拭環(huán)境物體

21、表面，然后放入含3ml采樣液的螺旋口塑料管中。在可疑的地方應多部位采樣。 防護措施做好個人防護 普通環(huán)境采樣穿戴防護服、醫(yī)學防護口罩、乳膠手套、帽子，病人采樣加上隔離衣或圍裙、防護鞋套、眼罩、N95級或 N/P/R-100防護面罩，穿上防護用品后應注意檢查呼吸道防護的嚴密性脫掉防護用品時應先將污染最嚴重的部分脫掉，最后摘口罩， 廢棄物的處理 所有感染性材料均應在生物安全實驗室的生物安全柜（級）中操作 其廢棄物應置于牢固塑料高壓袋中密封，高壓121，30分鐘或焚燒。人禽流感院內感染控制技術 病人隔離原則對人禽流感醫(yī)學觀察病例、疑似病例、臨床診斷和確診病例應盡早采取住院隔離，確診病例可置同一房間，

22、其余的應置單間隔離。限制病人只在病室內活動，原則上禁止探視、不設陪護，與病人相關的診療活動盡量在病區(qū)內進行。 醫(yī)院的隔離 呼吸道感染疾病門診 (1)獨立設區(qū)，遠離其他門診、急診，出入口與普通門急診分開，標識明顯。(2)分別設立醫(yī)務人員和病人專用通道。(3)分清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)，分區(qū)明確無交叉，有明顯標識。清潔區(qū)包括醫(yī)務人員的值班室、更衣室、浴室、庫房等，半污染區(qū)包括消毒室和防護用品更換室等，污染區(qū)包括病人可能進入的各類診療室、污物暫存處。在清潔區(qū)和半污染區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)之間分別設立緩沖區(qū)，并設隔離屏障。 4)診室和留觀室通風良好。(5)留觀病人一人一間，房間內設衛(wèi)生間。(6)病人病情

23、允許時應戴口罩，不能離開留觀室，嚴禁病人間相互接觸。 人禽流感醫(yī)學觀察病例、疑似病例和臨床診斷病例病區(qū) 病區(qū)內產生的廢棄物，均按感染性廢物放入雙層黃色垃圾袋中，損傷性廢物放入利器盒，其它醫(yī)用物品必須經過消毒后才能移出病區(qū)。 原則上不設陪護，不得探視，若必須探視時，探視者必須嚴格按照規(guī)定做好個人防護。人禽流感確診病人病區(qū) 未設負壓病房的醫(yī)院應做到以下隔離措施： 病區(qū)分別設立醫(yī)務人員和病人專用通道。病區(qū)通風良好，保證空氣流向從潔凈區(qū)半污染區(qū)污染區(qū) 重型病人應當收治在重癥監(jiān)護病房或者具備監(jiān)護和搶救條件的病室，該病室禁止收治其他病人 醫(yī)護人員分級防護原則單個不明原因肺炎病例 基本個人防護措施（如穿工作

24、服、工作褲、工作鞋，佩戴工作帽、醫(yī)用手套和醫(yī)用防護口罩等）聚集性不明原因肺炎病例 加強防護；必要時使用防護鏡或面罩、鞋套；進行有創(chuàng)操作或尸體解剖的人員，在加強防護的基礎上增加使用正壓面罩或全面型呼吸防護器人禽流感病例預防禽流感的呼吸道傳播、消化道傳播和接觸傳播根據(jù)暴露的危害程度分別采取基本防護、加強防護和嚴密防護預防人禽流感由病人傳給醫(yī)務人員，又防止由醫(yī)務人員傳給病人 防護用品穿脫原則根據(jù)防護用品的具體情況確定防護用品更換順序更換防護用品的順序以方便更換防護用品為原則先脫污染較重和體積較大的物品后脫呼吸道、眼部等最關鍵防護部位的防護用品穿戴防護用品 一戴帽子 二戴口罩 三穿防護服 四戴防護眼鏡

25、 五穿鞋套或膠鞋 六戴手套，將手套 套在防護服袖口外面脫掉防護用品 一摘下防護鏡 二解防護服 三摘掉手套 四脫掉防護服 放入消毒液中 五脫鞋套或膠鞋 六摘口罩 七摘帽子 八洗手、消毒 謝謝大家dWv4Nm*EdWv4Nm*EdWv4Nn(FeXw5On(FeXw5On(FeXw5On(FeXw5On(FeXw5On)GfYx6Po)GfYx6Po)GfYx6Po)GfYx6Po)GfYx6Po)GgZy7Qp-HgZy7Qp-HgZy7Qp-HgZy7Qp-HgZy7Qp-Hg#z8Rq+Ih#z8Rq+Ih#z8Rq+Ih#z8Rq+Ih#z8Rq+Ih#z9Sr0Ji!A9Sr0Ji!A9

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