重癥肌無力診斷和治療的新進(jìn)展(43)課件1

1、重癥肌無力診斷和治療的新進(jìn)展(43)課件1重癥肌無力診斷和治療的新進(jìn)展(43)課件1定 義 重點(diǎn)累及神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜上乙酰膽堿受體（AchR），主要由AchR的抗體介導(dǎo)的細(xì)胞免疫依賴性，補(bǔ)體參與的自身免疫性疾病。定 義歷史：1672-英國(guó)牛津生理學(xué)家Thomas Willis描述第一例MG的表現(xiàn)。1877-倫敦Sameul Wilks報(bào)道了第一例肌無力危象。上世紀(jì)初認(rèn)識(shí)臨床表現(xiàn)上世紀(jì)30年代定位于突觸前膜上世紀(jì)60年代認(rèn)為與自身免疫有關(guān)上世紀(jì)70年代初將-銀環(huán)蛇毒素用于本病的研究，才發(fā)現(xiàn)病變部位。歷史：證明與免疫障礙有關(guān)的條件1、常合并其它自身免疫性疾病，如甲亢、SLE、干燥綜合征、肌炎

2、等。2、血中可測(cè)到多種自身抗體，如AchRab、ANA、抗心肌抗體和抗突觸前膜抗體等。3、有T細(xì)胞和NK細(xì)胞表型的變化。證明與免疫障礙有關(guān)的條件1、常合并其它自身免疫性疾病，如甲證明與免疫障礙有關(guān)的條件4、胸腺增生或腫瘤。5、胸腺中上皮樣細(xì)胞表面有AchR樣抗原決定族的表達(dá)。6、MG的病變部位不僅僅是在神經(jīng)肌肉接頭處。證明與免疫障礙有關(guān)的條件4、胸腺增生或腫瘤。乙酰膽堿受體的結(jié)構(gòu)乙酰膽堿受體的結(jié)構(gòu)實(shí)驗(yàn)根據(jù)：1、MG病人的CSF中AchRab（） IgG增高2、MG病人有EEG異常3、有細(xì)胞免疫和免疫調(diào)節(jié)的異常（見作者1999文章）4、伴有心臟損害（見作者1999文章）實(shí)驗(yàn)根據(jù)：1、MG病人的C

3、SF中AchRab（） 臨床根據(jù)：1、MG病人發(fā)現(xiàn)有錐體束征2、MG病人發(fā)現(xiàn)有心肌和肝臟病變心力衰竭和心肌損害3、有植物神經(jīng)受累血管舒縮功能障礙、瞳孔擴(kuò)大，對(duì)光反射減弱或消失臨床根據(jù)：1、MG病人發(fā)現(xiàn)有錐體束征重癥肌無力診斷和治療的新進(jìn)展(43)課件1重癥肌無力診斷和治療的新進(jìn)展(43)課件1重癥肌無力診斷和治療的新進(jìn)展(43)課件1重癥肌無力診斷和治療的新進(jìn)展(43)課件1重癥肌無力診斷和治療的新進(jìn)展(43)課件1重癥肌無力診斷和治療的新進(jìn)展(43)課件1臨床根據(jù)4、有聽覺傳導(dǎo)障礙耳鳴和聽力障礙5、末梢神經(jīng)損害6、智能減退統(tǒng)稱為骨骼肌以外的損害（文章發(fā)表在04年中華內(nèi)科雜志）臨床根據(jù)4、有聽

4、覺傳導(dǎo)障礙耳鳴和聽力障礙鑒 別 診 斷眼部解剖與疾病鑒別1、眼瞼下垂 神經(jīng)性 按神經(jīng)支配分布 如動(dòng)眼神經(jīng)、面肌痙攣 肌肉性 眼肌型肌營(yíng)養(yǎng)不良 神經(jīng)-肌肉接頭鑒 別 診 斷眼部解剖與疾病鑒別重癥肌無力診斷和治療的新進(jìn)展(43)課件1重癥肌無力診斷和治療的新進(jìn)展(43)課件1重癥肌無力診斷和治療的新進(jìn)展(43)課件1鑒 別 診 斷2、復(fù)視 神經(jīng)性動(dòng)眼、滑車、外展 神經(jīng)-肌肉接頭眼外肌的疲勞性、癥狀的波動(dòng)性鑒 別 診 斷2、復(fù)視鑒 別 診 斷吞咽困難的鑒別1、球麻痹（真性、假性）2、肌張力異常（帕金森、小腦病變）3、疲勞性鑒 別 診 斷吞咽困難的鑒別鑒 別 診 斷呼吸困難的鑒別1、神經(jīng)性 周圍性 G

5、BS 中樞性 腦病 脊髓病2、神經(jīng)肌肉接頭處 肌無力危象 膽堿能危象：N樣呼吸去極化中樞抑制；M樣心跳驟停，血壓下降 反抝性危象鑒 別 診 斷呼吸困難的鑒別鑒 別 診 斷四肢肌無力鑒別1、神經(jīng)性 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元腦、脊髓 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元GBS2、肌肉性：多發(fā)性肌炎、周圍性麻痹鑒 別 診 斷四肢肌無力鑒別鑒 別 診 斷3、神經(jīng)-肌肉接頭 （1）重癥肌無力 （2）Lambert-Eaton（和氨基糖甙類藥） （Ach合成、釋放減少） （3）有機(jī)磷中毒：Ach酶抑制劑 （4）肉毒桿菌中毒、高血鎂阻礙鈣離子進(jìn)入神經(jīng)末梢，突觸前膜病變，囊泡不能釋放。 （5）美洲箭毒素與AchR結(jié)合鑒 別 診 斷3、神經(jīng)-肌肉

6、接頭六、診斷的步驟與常見錯(cuò)誤1、疲勞實(shí)驗(yàn) 注意鑒別無力和痙攣2、新斯的明實(shí)驗(yàn) 觀察時(shí)間應(yīng)在20-60分鐘3、單纖維肌電圖 ：顫抖（Jitter）增寬或阻滯 阻滯數(shù)目在MG肌肉中增加。 普通EMG重復(fù)電刺激出現(xiàn)衰減反應(yīng)。 應(yīng)在停用AchE I 24h后檢查六、診斷的步驟與常見錯(cuò)誤1、疲勞實(shí)驗(yàn) 注意鑒別無力和痙攣七、胸 腺 問 題70的MG胸腺增生，小兒、女性多10的MG胸腺瘤，中年后起病的男性多，應(yīng)進(jìn)行胸腺的CT或MRI檢查七、胸 腺 問 題70的MG胸腺增生，小兒、女性多七、胸 腺 問 題1、應(yīng)該首選胸腺切除的理由A、胸腺內(nèi)有肌樣細(xì)胞可啟動(dòng)自身免疫B、胸腺內(nèi)有AchR致敏的T細(xì)胞C、胸腺內(nèi)有分

7、泌AchR抗體的B細(xì)胞D、大量的病例證實(shí)愈早切除的愈早根治2、手術(shù)的改進(jìn)3、手術(shù)后病程與治療七、胸 腺 問 題1、應(yīng)該首選胸腺切除的理由八、藥 物 治 療 A、激素（1）激素的應(yīng)用：沖擊療法、大劑量療法、小劑量療法（2）激素的一過性加重：從用藥117天開始，持續(xù)120天。 機(jī)制： 1、從EMG發(fā)現(xiàn)N-M-J急性抑制； 2、促發(fā)膽堿能危象； 3、使AchR-ab增高八、藥 物 治 療 A、激素八、藥 物 治 療（3）激素的應(yīng)用技巧： 1、重癥用小劑量法 2、輕癥用大劑量法 3、有呼吸機(jī)才能沖擊（4）激素的應(yīng)用誤區(qū)： 1、激素恐懼談虎色變。 2、激素的濫用劑量、方法、用量、應(yīng)用對(duì)象的錯(cuò)誤。（5）應(yīng)

8、十分熟悉激素的各種副作用的處理。八、藥 物 治 療（3）激素的應(yīng)用技巧：八、藥 物 治 療B、膽堿酯酶抑制劑 1、改善癥狀的最有效方法 2、單獨(dú)長(zhǎng)期應(yīng)用易致受體的萎縮 3、手術(shù)后超敏狀態(tài)，宜減量應(yīng)用。 4、療效獨(dú)到的“干涸療法”。C、中藥治療D、難治型MG的綜合治療法正在探索之中八、藥 物 治 療B、膽堿酯酶抑制劑治療與移植思維英國(guó)科學(xué)家貝弗里奇說：移植思維是科學(xué)發(fā)展的一種重要方法。大多數(shù)的發(fā)現(xiàn)都可以應(yīng)用于所在領(lǐng)域以外的領(lǐng)域，而應(yīng)用于新領(lǐng)域時(shí)，往往有促進(jìn)進(jìn)一步的發(fā)現(xiàn)。重大的科學(xué)成果有時(shí)來自移植。治療與移植思維英國(guó)科學(xué)家貝弗里奇說：移植思維是科學(xué)發(fā)展的一種治療與移植思維血漿置換療法-移植于腎功能

9、衰竭的治療危象患者有呼吸困難方法：將患者的動(dòng)脈血抽出2000-4000毫升，經(jīng)過過濾，回輸時(shí)間約5-8小時(shí)后，癥狀明顯改善副作用：心力衰竭、心律失常 低血壓休克治療與移植思維血漿置換療法-移植于腎功能衰竭的治療治療與移植思維移植方法大劑量免疫球蛋白沖擊療法對(duì)象：所有重癥肌無力患者方法：400毫克/公斤時(shí)間：5天療效：癥狀在一周后明顯改善治療與移植思維移植方法大劑量免疫球蛋白沖擊療法治療與移植思維移植方法免疫抑制劑治療對(duì)象：難治性重癥肌無力患者方法：成人每周400毫克，總量4-6克療效治療與移植思維移植方法免疫抑制劑治療科學(xué)創(chuàng)新與發(fā)散思維發(fā)散思維，又稱為擴(kuò)散思維，是指從不同思維視角、不同思路去想

10、象，用各種各樣的方法解決問題的思維方式。其要求是：首先確定一個(gè)問題，在一定時(shí)間內(nèi)，以該問題為中心，向四面八方做輻射狀的積極思考，不拘一格的探索各種各樣的答案科學(xué)創(chuàng)新與發(fā)散思維發(fā)散思維，又稱為擴(kuò)散思維，是指從不同思維視研究目的 尋找出一條效果好，時(shí)間短，費(fèi)用不高，方法簡(jiǎn)單，易于推廣的綜合療法，達(dá)到縮短病程提高治愈率的目的。研究目的 尋找出一條效果好，時(shí)間短，費(fèi)用不高，方法病人情況 1991年1月至2003年10月在我院確 診的病人共1172例，可隨訪。1991年1月-99年1月收治病人189例， 手術(shù)92例； 99年1月之后,收治病人983例, 手術(shù)284例。病人情況 1991年1月至2003年

11、10月在我院確 術(shù)后危象和其他類型的難治型MG處理成功率的提高，使手術(shù)人數(shù)，增加了3倍，死亡率從3.7%降到0。 結(jié)果 術(shù)后危象和其他類型的難治型MG處理成功率的提高，使手術(shù)收治MG病人（1172例）及行胸腺切除術(shù)（376例）一覽表分型男 女1991.11999.11999.22003.10手術(shù)收治手術(shù)收治3924904478190797A378516303784B5710832815799300003+A+B+489 68392189284983死亡1700收治MG病人（1172例）及行胸腺切除術(shù)（376例）一覽表分結(jié)論該方案的實(shí)施使術(shù)后危象的處理有了新的突破，近五年（自1999年1月）來，

12、開展手術(shù)284例，是前8年手術(shù)總數(shù)的3倍。并且無1例死亡。結(jié)論該方案的實(shí)施使術(shù)后危象的處理有了新的突破，近五年（自1我科1974-1990年救治重癥肌無力危象26例37次，15例26次好轉(zhuǎn)，11例死亡。（應(yīng)用免疫球蛋白） 1991.1-1999年收治189例MG病人中6例死于自發(fā)性危象，1例死于術(shù)后危象。（應(yīng)用血漿置換療法） 1999年-2003年10月收治危象122例165次，全部成功無一例死亡。（綜合療法）結(jié)論（治療的三次飛躍）我科1974-1990年救治重癥肌無力危象26例37次，1好思維使你成為優(yōu)秀的醫(yī)生眾所周知，神經(jīng)系統(tǒng)疾病在人體諸多系統(tǒng)疾病中是最為復(fù)雜而繁多的，其診斷過程要定位置，又要定性質(zhì)。其治療即簡(jiǎn)又難，用藥技巧多，使不少人望而生畏，這也正是神經(jīng)病學(xué)的魅力所在。怎樣將神經(jīng)病學(xué)知識(shí)與復(fù)雜的臨床相結(jié)合，科學(xué)的思維方法是聯(lián)系知識(shí)總體的紐帶和橋梁，只有