危重病急救醫(yī)學(xué)：第13章 控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用

1、第13章 控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用Usage of Deliberate Hypotension During Anesthesia序言 在全麻下手術(shù)期間，在保證重要臟器氧供情況下，采用降壓藥物與技術(shù)等方法，人為地降低病人的血壓，并視具體情況控制降壓的程度和持續(xù)時(shí)間，這一技術(shù)稱為控制性降壓。優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)減少出血改善術(shù)野的環(huán)境減少輸血控制性降壓粘滯度增加組織缺氧內(nèi)環(huán)境紊亂Controlled hypotension第一節(jié) 控制性降壓的理論基礎(chǔ)一、血壓產(chǎn)生機(jī)制心功能后負(fù)荷前負(fù)荷血容量血管張力心肌收縮力二、歷史回顧復(fù)合1962血管擴(kuò)張藥1950神經(jīng)節(jié)阻滯藥1948全脊麻1946放血 平均動(dòng)脈壓（血管內(nèi)

2、徑）48 血液粘度血管長(zhǎng)度三、組織灌注量組織血液灌流量=泊肅葉（Poisevuille）定律第二節(jié) 控制性降壓對(duì)機(jī)體的影響一、腦神經(jīng)系統(tǒng)平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓解剖腦灌注壓腦血管阻力腦血流量 =生理一、腦神經(jīng)系統(tǒng)病生一、腦神經(jīng)系統(tǒng)硝酸甘油、硝普鈉吸入麻醉藥藥理學(xué)一、腦神經(jīng)系統(tǒng)PaCO2CVP藥物PaO2體位通氣激素一、腦神經(jīng)系統(tǒng)降低顱內(nèi)壓方法危重病醫(yī)學(xué)冠脈灌注壓下降反射性心率增快二、循環(huán)系統(tǒng)艾司洛爾吸入麻醉藥硝酸甘油硝普鈉降心率降血壓雙刃劍效果差心肌保護(hù)強(qiáng)效擴(kuò)張冠脈強(qiáng)效冠脈竊血二、循環(huán)系統(tǒng) A大于115mmHg C小于75mmHg B75-115mmHg三、腎功能四、內(nèi)臟循環(huán)胃腸道黏膜pH五、眼視網(wǎng)

3、膜脫落第三節(jié) 控制性降壓的適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證血供豐富器官和組織的手術(shù)：心血管手術(shù)：創(chuàng)面大且出血難以控制的手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)：精細(xì)手術(shù)：防止血壓過(guò)度升高：嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)：急性閉角性青光眼：需限制輸血者：絕對(duì)禁忌證器質(zhì)性疾病血管病變者低血容量或嚴(yán)重貧血全身情況不佳者技術(shù)不熟練者相對(duì)禁忌證70歲以上的老年病人或嬰幼兒慢性缺氧病人缺血性周圍血管病有靜脈炎或血栓史閉角型青光眼：禁用神經(jīng)節(jié)阻滯劑有明顯氧運(yùn)輸障礙的患者第四節(jié) 控制性降壓的并發(fā)癥腦血栓和腦缺氧冠狀動(dòng)脈供血不足,心肌梗死,心力衰竭甚至心跳驟停.腎功能不全，無(wú)尿，少尿血管栓塞降壓后反射性出血，手術(shù)部位出血。持續(xù)性低血壓，休克嗜睡、蘇醒延遲第五節(jié)

4、 常用控制性降壓藥物與方法效 應(yīng)用 法副作用備注硝普鈉擴(kuò)動(dòng)脈心肌無(wú)抑制Kgx0.60.5-8ug/(kg.min)反跳性高血壓氰化物中毒避光硝酸甘油擴(kuò)靜脈擴(kuò)冠脈Kgx0.60.5-8ug/(kg.min)頭痛避光？吸入麻藥擴(kuò)張血管腦保護(hù)1-2MAC降壓不理想？A1阻滯劑烏拉地爾酚妥拉明10-50mg5mg外周、中樞擴(kuò)動(dòng)靜脈艾司洛爾降壓降心率心肌抑制0.3mg/kg/min 持續(xù)低血壓 ？尼卡地平擴(kuò)外周，冠脈和腦血管5-10mg不抑制心肌一、控制性降壓藥物第六章 控制性降壓的監(jiān)測(cè)與管理全麻常規(guī)施行氣管內(nèi)插管全麻，維持足夠的麻醉深度，以消除降壓可引起的應(yīng)激反應(yīng)。熟練處理并發(fā)癥能力靜脈術(shù)中需開(kāi)放兩條

5、靜脈通路，一條供輸血輸液，另一條供使用降壓或升壓藥。一、麻醉要求二、降壓幅度1. 綜合考慮,全面衡量。2. 健康良好的病人MAP=60-70mmHg,高血壓、血管硬化、老年病人血壓=30%-40%原血壓，或SBP比原DBP低0-10mmHg之內(nèi)。3.滿足手術(shù)的前提下，盡可能地維持較高的血壓。4.避免降壓過(guò)速。持續(xù)血壓監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)：呼吸監(jiān)測(cè)：組織氧和監(jiān)測(cè)：尿量、血容量監(jiān)測(cè)：AEP、EEG、pHi三、控制性降壓的監(jiān)測(cè)新進(jìn)展控制性降壓與血液稀釋對(duì)機(jī)體的影響 血液稀釋與控制性低血壓用兩技術(shù)結(jié)合應(yīng)用有取長(zhǎng)補(bǔ)短之好處。 控制性低血壓時(shí)，由于血管擴(kuò)張，血流橫切面增加，血流量不變的情況下，血流速度會(huì)變慢，少數(shù)病人有可能發(fā)生腦微血管栓塞；而血液稀釋改善血液流變學(xué)，使血流粘滯度減小，血流速度增快，微循環(huán)得到改善。 血液稀釋使血漿滲透壓減小，有組織間液增多的傾向；而控制性低血壓可使血管內(nèi)壓降低，起著平衡組織液生成濾過(guò)的作用，克服單純