醫(yī)院食管癌診療規(guī)范（2019年版）

1、食管癌診療規(guī)范（2019年版）一、概述我國食管癌發(fā)病雖有明顯的地區(qū)差異，但食管癌的病死率均較高。據(jù)報道，預計2012年全世界食管癌新發(fā)患者數(shù)455 800例，死亡人數(shù)達400 200例。在中國，近年來食管癌的發(fā)病率有所下降，但死亡率一直位居第四位。2017年陳萬青等報道，2013年我國食管癌新發(fā)病例27.7萬，死亡人數(shù)為20.6萬，我國食管癌粗發(fā)病率為20.35/10萬，城市粗發(fā)病率為15.03/10萬，農村為30.73/10萬；我國食管癌粗死亡率為15.17/10萬，城市粗發(fā)病率為14.41/10萬，農村為21.05/10萬；發(fā)病率及死亡率分別列全部惡性腫瘤的第六和第四位。因此，食管癌一直是

2、威脅我國居民健康的主要惡性腫瘤。我國食管癌高發(fā)地區(qū)XXXX縣、XXXX縣和XXXX的食管癌粗發(fā)病率高達109.5/10萬、109.3/10萬和103.5/10萬（2003年），我國食管癌流行的特點是發(fā)病率男性高于女性，農村高于城市，高發(fā)區(qū)主要集中在太行山脈附近區(qū)域（XX、XX、XX、XXXX、XXXX、XXXX、XX、XX蘇北區(qū)域）。其他高發(fā)區(qū)域與中原移民有關，包括XXXX、XXXX、XXXX、XXXX等地區(qū)。因此，對高危人群和高發(fā)地區(qū)人群的篩查，早期發(fā)現(xiàn)和早期治療阻斷早期食管癌發(fā)展成為中晚期食管癌是提高食管癌生存效果和保證患者生活質量的根本出路。也是減輕我國政府和民眾醫(yī)療負擔的長期有效措施。

3、另外，對于中晚期食管癌的規(guī)范診斷和治療也是改善中晚期食管癌效果的有效措施，可使眾多的食管癌患者受益，因此，食管癌篩查、早診早治和規(guī)范化診治是全國各級各類具備基本資質醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的重要任務。組織學類型上，我國食管癌以鱗狀細胞癌為主，占90%以上，而美國和歐洲以腺癌為主，占70%左右。吸煙和重度飲酒是引起食管鱗癌的重要因素。流行病學研究顯示：吸煙和重度飲酒是引起食管癌的重要因素。國外研究顯示：對于食管鱗癌，吸煙者的發(fā)生率增加38倍，而飲酒者增加750倍。在我國食管癌高發(fā)區(qū)，主要致癌危險因素是致癌性亞硝胺及其前體物和某些真菌及其毒素。而對于食管腺癌，主要的危險因素包括胃食管反流和巴雷特食管（

4、Barrett esophagus）。食管癌的高危人群指居住生活在食管癌高發(fā)區(qū)，年齡在45歲以上，有直系家屬食管癌或消化道惡性腫瘤病史或其他惡性腫瘤病史，有食管癌的癌前疾病或癌前病變者是食管癌的高危人群。對高危人群的篩查是防治食管癌的重點。食管癌的預防措施主要包括避免一些高危因素如吸煙和重度飲酒，防霉，去除亞硝胺，改變不良飲食生活習慣和改善營養(yǎng)衛(wèi)生。另外，對高發(fā)區(qū)高危人群進行食管癌篩查可以早期發(fā)現(xiàn)食管癌或癌前病變，起到早診早治和預防的作用，改善食管癌患者的生存質量和提高治療效果。對于食管癌的治療主要依據(jù)食管癌的分期早晚給予不同的治療方法，早期位于黏膜層內的腫瘤主要應用腔鏡下黏膜切除或黏膜剝離術

5、治療，而對于超出黏膜層侵及黏膜下層的早中期食管癌主要選擇外科手術治療為主。術后必要時給予輔助化療或放療，對于中晚期食管癌主要以手術為主的綜合治療為主。切除有困難或有2個以上腫大轉移淋巴結者通常給予術前放化療或放療或化療，然后給予手術治療，術后必要時再給予化療或放療。二、食管癌診療流程食管癌診斷與治療的一般流程見圖1。食管癌規(guī)范化診療流程三、食管癌診斷規(guī)范（一）臨床診斷1.食管癌高危因素和高危人群高危因素：年齡40歲以上，長期飲酒吸煙、直系家屬有食管癌或惡性腫瘤病史、具有上述癌前疾病或癌前病變者。高危人群：具有上述高危因素的人群，尤其是生活在食管癌高發(fā)區(qū)，年齡在40歲以上，有腫瘤家族史或者有食管

6、癌的癌前疾病或癌前病變者、長期飲酒和吸煙者。2.食管癌的臨床表現(xiàn)（1）癥狀：吞咽食物時有哽咽感、異物感、胸骨后疼痛，或明顯的吞咽困難等，考慮有食管癌的可能，應進一步檢查。早期食管癌的癥狀一般不明顯，常表現(xiàn)為反復出現(xiàn)的吞咽食物時有異物感或哽咽感，或胸骨后疼痛。一旦上述癥狀持續(xù)出現(xiàn)或吞咽食物有明顯的吞咽哽咽感或困難時提示食管癌已為中晚期。當患者患者出現(xiàn)胸痛、咳嗽、發(fā)熱等，應考慮有食管穿孔的可能。當患者出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽梗阻、明顯消瘦、鎖骨上淋巴結腫大或呼吸困難時常提示為食管癌晚期。（2）體征：查體時大多數(shù)食管癌患者無明顯相關陽性體征。當患者出現(xiàn)有頭痛、惡心或其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，骨痛、肝大、胸腹

7、腔積液、體重明顯下降、皮下結節(jié)，頸部淋巴結腫大等提示有遠處轉移的可能，需要進一步檢查確診。有上述癥狀和體征者需進一步進行以下檢查進行確診和鑒別診斷。（二）輔助檢查1.血液生化檢查食管癌患者實驗室常規(guī)檢查的目的是為了評估患者的一般狀況以及是否適于采取相應的治療措施，包括血常規(guī)、肝腎功能、肝炎、梅毒、艾滋病等抗原抗體檢查、凝血功能等其他必要的實驗室檢查。食管癌患者血液堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉移的可能；血液谷氨酰轉肽酶、堿性磷酸酶、谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高考慮肝轉移的可能。進食不適感，特別是晚期吞咽困難的食管癌患者，可用前白蛋白和白蛋XX平評估患者營養(yǎng)狀況。2.腫瘤標志物檢查目前常用于

8、食管癌輔助診斷、預后判斷、放療敏感度預測和療效監(jiān)測的腫瘤標志物有細胞角蛋白片段19（cytokeratin-19-fragment， CYFRA21-1）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、鱗狀上皮細胞癌抗原（squarmous cell carcinoma antigen，SCC）和組織多肽特異性抗原（tissue polypeptide specific antigen，TPS）等。上述標志物聯(lián)合應用可提高中晚期食管癌診斷和預后判斷及隨訪觀察的準確度。目前應用于食管癌早期診斷的腫瘤標志物尚不成熟。3.影像學檢查（1）氣鋇雙重對比造影：它是目前診斷食管癌最

9、直接、最簡便、最經(jīng)濟而且較為可靠的影像學方法，食管氣鋇雙重對比造影可發(fā)現(xiàn)早期黏膜表淺病變，對中晚期食管癌診斷價值更大，對于食管癌的位置和長度判斷較直觀。但對食管外侵診斷正確率較低，對縱隔淋巴結轉移不能診斷。（2）電子計算機斷層成像（CT）：作為一種非創(chuàng)傷性檢查手段，CT被認為是對食管癌分期及預后判斷較好的方法之一，在了解食管癌外侵程度，是否有縱隔淋巴結轉移及判斷腫瘤可切除性等方面具有重要意義，CT的分辨率高，特別是多排螺旋CT，掃描速度極快，數(shù)秒內即可完成全食管掃描，避免了呼吸及心跳等運動偽影；進行多期動態(tài)增強掃描，最小掃描層厚為0.5mm，用于判斷食管癌位置、腫瘤浸潤深度、腫瘤與周圍結構及器

10、官的相對關系、區(qū)域淋巴結轉移以及周圍血管腫瘤侵犯，為臨床上準確分期提供可靠的依據(jù)。推薦檢查胸部+上腹部增強CT掃描，如果病變位于頸部或胸段食管癌距環(huán)咽肌5cm，建議行頸部+胸部+上腹部CT掃描，如果患者有CT靜脈造影的禁忌證，可以考慮（頸部）胸部上腹腔平掃CT、頸部及腹部超聲。CT檢查特點，可以在術前明確病變范圍、淋巴結有無轉移、遠處有無轉移等情況，也可用于術后（放化療后）療效評價，不足之處有組織分辨率不高，無法準確評估腫瘤外侵情況及小淋巴結轉移情況。關于臨床分期，CT判斷T分級的準確度58%左右，判斷淋巴結轉移的準確度54%左右，判斷遠隔部位如肝、肺等處轉移的準確度37%66%。（3）磁共振

11、成像：無放射性輻射，組織分辨率高，可以多方位、多序列成像，對食管癌病灶局部組織結構顯示優(yōu)于CT。特別是高場強磁共振設備的不斷普及和發(fā)展，使磁共振掃描速度大大加快，可以和CT一樣完成薄層、多期相動態(tài)增強掃描，對病變侵犯范圍、與周圍器官的關系及淋巴結的檢出率均有提高。另外，功能成像技術（如彌散加權成像、灌注加權成像和波譜分析）均可為病變的檢出和定性提供有價值的補充信息。磁共振檢查組織分辨率高，多平面、多參數(shù)掃描，可以比CT更有效評估腫瘤分期；不足之處在于掃描時間較長，受呼吸及心跳偽影干擾較多，一般不用于療效評價。（4）超聲檢查：超聲通常并不能顯示食管病灶，食管癌患者的超聲檢查主要應用于頸部淋巴結、

12、肝臟、腎臟等部位及臟器轉移瘤的觀察，為腫瘤分期提供信息。超聲還可用于胸腔、心包腔積液的檢查及抽液體前的定位。超聲引導下穿刺可對頸部淋巴結、實質臟器的轉移瘤進行穿刺活檢獲得標本進行組織學檢查。（5）正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET-CT）檢查：正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET-CT）可確定食管癌原發(fā)灶的范圍，了解周圍淋巴結有否轉移及轉移的范圍，準確判斷腫瘤分期。與胃鏡及螺旋CT相比，18F-FDG PET-CT 在食管癌病灶檢測方面有更高的敏感度及特異度，因而能更精確地進行TNM分期。PET檢查較胸部CT能發(fā)現(xiàn)更多的遠處轉移。在常規(guī)檢查陰性的患者中，PET可以發(fā)現(xiàn)15%20%的患者存在遠處轉移。

13、另外PET-CT還可用于食管癌的療效評價，術前放療及化療均推薦應用PET-CT檢查，目前認為PET-CT是用于評估治療效果和預后指標前景發(fā)展很好的檢查工具。建議局部進展期食管癌在手術前、術前治療時、根治性放化療時，應用PET-CT或PET提高分期檢查的準確度，和作為術前治療、根治性放化療后常規(guī)評價療效手段的補充。但SUV的臨界值和治療后行PET-CT的時間尚沒有統(tǒng)一標準化，治療后行PET-CT的時間可能會影響PET-CT判斷的準確度。因為在某些情況下如放射性食管炎和與活檢相關的炎癥發(fā)生時實施PET-CT可能影響對于病灶的判讀。因此，建議在治療后2周，且無任何活檢檢查的情況下進行PET-CT檢查

14、。對于無遠處轉移的患者來說，PET-CT評估范圍為顱底至大腿根部。對于懷疑遠處轉移者應考慮全身檢查。上述幾種重要的影像學檢查技術，各有特點，優(yōu)勢互補，應該強調綜合檢查運用，全面評估。4.內鏡檢查（1）普通白光纖維胃鏡：在普通胃鏡觀察下，早期食管癌可以表現(xiàn)為食管黏膜病灶，有以下幾種狀態(tài)：紅區(qū)，即邊界清楚的紅色灶區(qū)，底部平坦；糜爛灶，多為邊界清楚、稍凹陷的紅色糜爛狀病灶；斑塊，多為類白色、邊界清楚、稍隆起的斑塊狀病灶；結節(jié)，直徑在1cm以內，隆起的表面黏膜粗糙或糜爛狀的結節(jié)病灶；黏膜粗糙，指局部黏膜粗糙不規(guī)則、無明確邊界的狀態(tài)；局部黏膜上皮增厚的病灶，常遮蓋其下的血管紋理，顯示黏膜血管網(wǎng)紊亂、缺失

15、或截斷等特點。內鏡醫(yī)師應提高對上述形態(tài)特征的認識，在檢查時注意觀察黏膜的細微變化，對可疑病灶多點活檢是提高早癌檢出率的關鍵。然而，多數(shù)早期食管癌在普通內鏡下表現(xiàn)不典型，可能會被漏診，病灶范圍亦不清晰，因而檢查中結合色素或電子染色的方法進行觀察有助于提高病變檢出率。中晚期食管癌的內鏡下所見比較明確且容易辨認，主要表現(xiàn)為結節(jié)狀或菜花樣腫物，食管黏膜充血水腫、糜爛或蒼白發(fā)僵，觸之易出血，還可見潰瘍，部分有不同程度的管腔狹窄。如CT顯示食管病變位于胸中上段或頸段，與氣管膜部或左主支氣管關系密切，應同時作纖維支氣管鏡檢查，以觀察氣管、支氣管是否受侵。（2）色素內鏡：將各種染料散布或噴灑在食管黏膜表面后，

16、使病灶與正常黏膜在顏色上形成鮮明對比，更清晰地顯示病灶范圍，并指導指示性活檢，以提高早期食管癌診出率。色素內鏡常用染料有碘液、甲苯胺藍等，可單一染色，也可聯(lián)合使用。（3）超聲內鏡（Endoscopic ultrasound，EUS）：EUS下早期食管癌的典型表現(xiàn)為局限于黏膜層且不超過黏膜下層的低回聲病灶。EUS可清楚顯示食管壁層次結構的改變、食管癌的浸潤深度及病變與鄰近臟器的關系，T分期的準確度可達7486%，但EUS對病變浸潤深度診斷的準確度易受病變大小及部位的影響。EUS診斷局部淋巴結轉移的敏感度為80%，明顯高于CT（50%）及PET（57%），但特異度（70%）略低于后二者（83和85

17、）。EUS對食管癌腹腔淋巴結轉移的診斷敏感度和特異度分別為85%和96%，均高于CT（42%和93%）。 EUS聯(lián)合FNA可進一步提高對可疑淋巴結轉移的診斷效能。由于超聲波穿透力有限，EUS難以用于遠處轉移的評估，應結合CT、MRI或PET-CT等影像學檢查。5.其他檢查（1）心電圖：術前篩查患者是否有心律失常及心肌梗死史。（2）肺功能：術前篩查患者肺容量和肺通氣功能及彌散功能。（3）運動心肺功能：當上述檢查不能判斷患者的心肺功能是否可以耐受手術時，推薦做運動心肺功能檢查進一步判斷。（4）超聲心動圖：對既往有心臟病史的患者推薦超聲心動圖檢查，明確患者的心臟結構改變和功能狀況。 （5）心臟冠脈造

18、影：對高齡和有冠心病史者推薦行心臟冠脈造影檢查以明確患者的心臟供血狀況和評估手術風險。（二）診斷1. 臨床診斷根據(jù)上述臨床癥狀、體征及影像學和內鏡檢查，符合下列之一者可作為臨床診斷依據(jù)。（1）吞咽食物時有哽咽感、異物感、胸骨后疼痛或出現(xiàn)明顯的吞咽困難，食管造影發(fā)現(xiàn)食管黏膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺損或龕影等表現(xiàn)。（2）吞咽食物時有哽咽感、異物感、胸骨后疼痛或出現(xiàn)明顯的吞咽困難，胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)食管管壁的環(huán)形增厚或不規(guī)則增厚。臨床診斷食管癌病例需經(jīng)病理學檢查確診。不宜依據(jù)臨床診斷做放化療，也不提倡進行試驗性放化療。2. 病理診斷根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學和內鏡檢查，經(jīng)細胞學或組織病理學檢查

19、，符合下列之一者可確診為食管癌。（1）纖維食管鏡檢查刷片細胞學或活檢為癌。（2）臨床診斷為食管癌，食管外轉移病變（鎖骨上淋巴結、皮膚結節(jié)等）經(jīng)活檢或細胞學檢查明確診斷為食管癌轉移病灶。（三）鑒別診斷食管癌的診斷的主要手段為食管鏡+組織學活檢/細胞學，食管鏡檢查加活檢病理檢查為食管癌診斷的“金標準”。其他手段均為輔助手段，主要為了解部位、大小、期別和制訂手術方式提供必要的信息。食管癌的鑒別診斷主要需與食管其他良惡性疾病和食管周圍疾病對食管的壓迫和侵犯所致的一些改變進行鑒別。1.食管其他惡性腫瘤 食管其他惡性腫瘤很少見，包括癌肉瘤、平滑肌肉瘤、纖維肉瘤、惡性黑色素瘤、肺癌或其他惡性腫瘤縱隔淋巴結轉

20、移對食管的侵犯等。 （1）食管癌肉瘤（esophageal sarcoma）: 影像表現(xiàn)與腔內型食管癌十分相似，多為帶蒂的腫物突入食管腔內形成較粗大的食管腔內不規(guī)則的充盈缺損，病變段食管腔明顯變寬。 （2）食管平滑肌肉瘤（esophageal leiomyosarcoma）: 可以表現(xiàn)為息肉型或浸潤型2種類型。息肉型多為較大的軟組織腫物，向食管腔內突出，表面被覆食管黏膜，常有蒂與食管壁相連。浸潤型同時向腔內、外生長，食管壁增厚、表面常伴有中央潰瘍。X線胸片可見縱隔走行部位腫物影。食管造影見食管腔內巨大腫塊，管腔狹窄偏位，也可呈局限性擴張，其內有大小不等的息肉樣充盈缺損，黏膜平坦或破壞，中央可有

21、龕影。 （3）食管惡性黑素色瘤（esophageal melanoma）: 原發(fā)食管惡性黑色素瘤很少見，腫瘤表現(xiàn)為食管腔內的結節(jié)狀或分葉狀腫物，表面呈棕黑色或棕黃色，呈息肉狀突入腔內，可有有蒂與食管壁相連。影像表現(xiàn)類似腔內型食管癌。 （4）食管轉移瘤: 原發(fā)腫瘤常為氣管腫瘤、甲狀腺癌、肺癌、腎癌、乳腺癌等。這些癌通過直接侵犯或淋巴結轉移而累及食管。食管鏡檢查常為外壓性改變。由血行播散至食管壁的轉移瘤罕見。其食管造影所見也與腔內型食管癌相似。 2.食管良性腫瘤和瘤樣病變 食管良性腫瘤有平滑肌瘤、腺瘤、脂肪瘤、乳頭狀瘤、血管瘤等。瘤樣病變包括息肉、囊腫、彌漫性平滑肌瘤病和異位癥等。其中大部分為平滑

22、肌瘤（5070）。 （1）食管平滑肌瘤（esophageal leiomyoma）: 食管鏡下表現(xiàn)為食管壁在性結節(jié)狀腫物，表面被覆有正常黏膜。觸之似可在黏膜下滑動?？梢詥伟l(fā)或多發(fā)。常為單發(fā)腫物，呈圓型、卵圓型、啞鈴型或不規(guī)則的生姜狀。鏡下由交錯的平滑肌和纖維組織所構成，有完整的包膜。食管鋇餐造影呈圓型或卵圓型的壁在性腫物，大小不一，邊緣光滑銳利，正面觀腫瘤局部食管增寬，表面黏膜皺襞消失，但其對側黏膜正常。腫瘤表面黏膜常無鋇劑覆蓋，表現(xiàn)為均勻的充盈缺損，稱之為涂抹征或瀑布征。切線位腫物與食管之交界呈鈍角。腫物表面黏膜被展平或呈分叉狀，鄰近黏膜被推移。懷疑平滑肌瘤時不能活檢，以免產(chǎn)生炎癥粘連而導致

23、手術切除時黏膜破損。（2）其他壁在性良性腫物：如血管瘤、脂肪瘤、息肉等的食管造影所見與平滑肌瘤相仿。纖維血管性息肉好發(fā)于頸段食管且有蒂，有時可見其在食管腔內上下移動甚至返至口腔內。脂肪瘤質地較軟，有一定的活動度，CT或MRI檢查可見低密度或脂肪信號。3.食管良性病變（1）食管良性狹窄（bnign esophageal stricture）: 患者有明確的誤服強酸或強堿的病史。病變部位多在食管生理狹窄區(qū)的近端，以食管下段最多見，食管管腔長段狹窄，邊緣光整或呈鋸齒狀，管壁僵硬略可收縮，移行帶不明顯。 （2）賁門失弛癥（achalasia of cardia）：患者多在年輕時起病，有長期反復進食下咽

24、困難和需用水沖食物幫助吞咽的病史。食管造影顯示賁門區(qū)上方食管呈對稱性狹窄，狹窄段食管壁光滑呈漏斗狀或鳥嘴狀，其上方近端食管擴張明顯。鏡下可見有食物潴留、食管黏膜無破壞，鏡子?？赏ㄟ^狹窄進入胃腔。但應與少數(shù)食管下段的狹窄型食管癌而導致的癌浸潤性狹窄鑒別。 （3）消化性食管炎（peptic esophagitis）: 患者有長期吞咽疼痛、反酸、胃灼熱等癥狀，然后由于炎癥反復，局部發(fā)生瘢痕狹窄而出現(xiàn)吞咽困難。食管鋇餐造影示食管下段痙攣性收縮，黏膜增粗或模糊，有糜爛或小潰瘍時可有小的存鋇區(qū)或龕影。長期炎癥病變可導致纖維化而出現(xiàn)管腔狹窄，但狹窄較對稱。食管仍有一定的舒張度，鏡下可見病變段食管黏膜糜爛和小

25、潰瘍形成，官腔輕度狹窄，與正常食管黏膜間的移行帶不明顯，常伴有食管裂孔疝和胃食管反流現(xiàn)象。病變黏膜的改變在服用抑制酸分泌藥物如洛賽克等治療一段時間后有明顯改觀，癥狀也會有明顯改善。 （4）食管靜脈曲張（esophageal varices）: 患者常有肝硬化病史，無明顯吞咽困難癥狀。造影表現(xiàn)為息肉樣充盈缺損，重度病變黏膜增粗呈蚯蚓狀或串珠狀，但食管壁柔軟，有一定的收縮或擴張功能，無梗阻的現(xiàn)象。鏡下可見食管下段黏膜下增粗迂曲的靜脈，觸之較軟。切忌活檢，以免導致大出血。（5）外壓性狹窄: 食管周圍良性腫瘤直接壓迫或惡性腫瘤導致頸部和縱隔淋巴結腫大、大血管病變或變異及其他縱隔內病變如結合性淋巴結結侵

26、犯食管壁均可造成食管受壓而導致狹窄，鏡下一般為外壓性改變，局部黏膜光整無破壞。其邊緣較清晰，但若惡性腫大淋巴結或結核性淋巴結侵及食管壁直至黏膜，可以導致局部黏膜破壞和潰瘍形成。通過活檢可以明確診斷。（6）食管結核（esophageal tuberculosis）：食管結核比較少見，臨床表現(xiàn)患者多有進食發(fā)噎史，發(fā)病時年齡一般較年輕。食管結核感染途徑可有：由喉或咽部結核向下蔓延；結核菌通過肺結核的痰液下咽時直接侵入食管黏膜；脊柱結核侵及食管；血行感染播散道食管壁內；食管旁縱隔淋巴結核干酪性變侵蝕食管壁（臨床最為常見）。食管造影所見病變部位稍窄發(fā)僵，常有較大潰瘍形成，周圍的充盈缺損及黏膜破壞等不如食

27、管癌時明顯。鏡下可見較大而深的潰瘍，沒有食管癌時明顯的黏膜糜爛和狹窄及多個結節(jié)樣改變。通過活檢可以進行鑒別診斷。（四）食管癌的病理分類和分期1.食管癌的分段（1）頸段食管：上自下咽，下達胸廓入口即胸骨上切跡水平。周圍毗鄰氣管、頸血管鞘和脊椎。內鏡下測量距上切牙1520cm。（2）胸上段食管：上起胸廓入口，下至奇靜脈弓下緣（即肺門水平之上）。其前面被氣管、主動脈弓的3個分支及頭臂靜脈包圍，后面毗鄰脊椎。內鏡下測量距上切牙2025cm。（3）胸中段食管：上起奇靜脈弓下緣，下至下肺靜脈下緣（即肺門水平之間）。其前方夾在兩肺門之間，左側與胸降主動脈為鄰，后方毗鄰脊椎，右側游離直接與胸膜相貼。內鏡下測量

28、距上切牙2530cm。（4）胸下段食管：上起自下肺靜脈下緣，下至食管胃結合部（即肺門水平之下）。內鏡下測量距上切牙3040cm。2.食管癌的大體分型（附錄A）（1）早期食管癌：包括隱伏型、糜爛型、斑塊型和乳頭型。（2）中晚期食管癌：包括髓質型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型和腔內型（附錄B）。3.食管癌的病理分類及分型（1）病理術語和定義食管癌（esophageal carcinoma）：來源于食管黏膜上皮細胞的惡性腫瘤，主要有鱗狀細胞癌和腺癌兩種組織學類型。橫跨食管胃交界部的鱗狀細胞癌仍認為是食管癌。上皮內瘤變/異型增生（intraepithelial neoplasia/dysplasia）：食管

29、癌的癌前病變，包括鱗狀細胞癌的癌前病變和腺癌的癌前病變，即鱗狀上皮和腺上皮的上皮內瘤變/異型增生。上皮內瘤變和異型增生兩個名詞可通用。鱗狀上皮的上皮內瘤變/異型增生，是指以食管黏膜鱗狀上皮內不同層次的異型鱗狀細胞為特征的癌前病變，根據(jù)病變累及層次，分為低級別上皮內瘤變/異型增生（局限于鱗狀上皮下1/2），高級別上皮內瘤變/異型增生（累及食管鱗狀上皮超過下1/2）。腺上皮的上皮內瘤變/異型增生，是指以食管腺上皮不同程度的細胞異型性和結構異常為特征的癌前病變，主要見于巴雷特食管，根據(jù)細胞異型性和結構異常的程度，分為低級別上皮內瘤變/異型增生和高級別上皮內瘤變/異型增生，分級標準同早期食管癌（ear

30、ly esophageal carcinoma）：局限于黏膜層的食管浸潤性癌，無論有無區(qū)域淋巴結轉移。表淺食管癌（superficial esophageal carcinoma）：局限于黏膜層或黏膜下層的食管浸潤性癌，無論有無區(qū)域淋巴結轉移。進展期食管癌（advanced esophageal carcinoma）：浸潤肌層或更深層次的食管浸潤性癌。食管胃交界部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction）：食管胃交界部腺癌是橫跨食管胃交界部的腺癌。解剖學上食管胃交界部是指管狀食管變?yōu)槟覡钗傅牟课?，即食管末端和胃的起始，相當于腹膜反折水?/p>

31、或希氏角或食管括約肌下緣，與組織學上的鱗柱交界不一定一致。胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）及反流性食管炎（reflux esophagitis）：胃食管反流病是指胃和（或）十二指腸內容物反流入食管，引起不適癥狀和（或）并發(fā)癥的一種疾病。特征性的癥狀為胃灼熱和反流。反流性食管炎是胃食管反流病的主要病理學表現(xiàn)之一，表現(xiàn)為食管黏膜的炎癥、糜爛、潰瘍形成，晚期甚至可出現(xiàn)纖維組織增生、食管狹窄等改變。巴雷特食管（Barrett esophagus）：食管遠端黏膜的鱗狀上皮被化生的柱狀上皮替代即為巴雷特食管?；膯螌又鶢钌掀た蔀槲感蜕掀ひ部蔀榘橛斜?/p>

32、狀細胞的腸型上皮，伴有腸上皮化生者進展為腺癌的風險明顯提高。按照中華醫(yī)學會消化病分會巴雷特食管診治共識建議，消化病理學組達成共識，即以食管遠端存在柱狀上皮化生作為巴雷特食管的定義和診斷標準，診斷報告必須詳細注明柱狀上皮化生組織學類型和是否存在腸上皮化生及上皮內瘤變/異型增生。（2）病理診斷分類、分級和分期組織學分型（附錄B）：推薦使用2010版消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類。組織學分級：鱗狀細胞癌和腺癌依據(jù)分化程度分為高分化、中分化和低分化。食管癌分期（附錄C）：推薦使用美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）TNM分期（第8版）。（3）新輔助治療后根治術標本的病理學評估（附錄D）新輔助治療后病理學改變的基本特征包

33、括：腫瘤細胞退變、消減，大片壞死；纖維組織增生、間質炎癥細胞浸潤、鈣鹽沉積等。鱗狀細胞癌新輔助治療后可能出現(xiàn)僅有角化物而無癌細胞殘存，腺癌新輔助治療后可能出現(xiàn)大的黏液湖而無癌細胞殘存，均不能將其認為是腫瘤殘存。食管癌的療效分級系統(tǒng)宜采用CAP（College of American Pathologists）/NCCN（The National Comprehensive Cancer Network）指南的標準。4.標本類型及固定規(guī)范（1）標本類型常見標本類型包括：內鏡活檢標本、內鏡下黏膜切除術/內鏡下黏膜下剝離術標本（EMR/ESD）和根治切除術標本。（2）標本固定應及時、充分固定，采用1

34、0%中性緩沖福爾馬林固定液，應立即固定（手術切除標本也盡可能半小時內），固定液應超過標本體積的10倍以上，固定時間672小時。內鏡活檢標本：標本離體后，應由內鏡醫(yī)師或助手用小撥針將活檢鉗上的組織立即取下，并應在手指上用小撥針將其展平，取小塊濾紙，將展平的黏膜平貼在濾紙上，立即放入固定液中固定。內鏡下黏膜切除術（EMR）/內鏡下黏膜下剝離術（ESD）標本：應由內鏡醫(yī)師展平標本，黏膜面向上，使用不生銹的細鋼針固定于軟木板（或泡沫板）上，避免過度牽拉導致標本變形，亦不應使標本皺褶，標記口側及肛側方向，立即完全浸入固定液中。根治切除術標本：沿腫瘤對側打開食管壁。黏膜面向上，使用大頭針固定于軟木板（或泡

35、沫板）上，板上應墊紗布，釘好后黏膜面向下，盡快（離體30分鐘內）完全浸入固定液中。5.取材及大體描述規(guī)范（1）查對取材時，應核對基本信息，如姓名、送檢科室、床位號、住院號、標本類型等。（2）活檢標本大體檢查及記錄：描述送檢組織的大小及數(shù)目。取材：送檢黏膜全部取材，應將黏膜包于濾紙中以免丟失，取材時應滴加伊紅，利于包埋和切片時技術員辨認。大小相差懸殊的要分開放入不同脫水盒，防止小塊活檢組織漏切或過切。包埋時需注意一定要將展平的黏膜立埋（即黏膜垂直于包埋盒底面包埋）。一個蠟塊中組織片數(shù)不宜超過3片、平行方向立埋（由于食管癌前病變及早期癌多較平坦，而對食管癌前病變程度及早期癌的判斷要看異型細胞累及鱗

36、狀上皮層次的比例、是否有黏膜固有層浸潤，對組織層次清晰度要求較高。只有做好上述展平和立埋這兩步驟，才能保證切片上活檢組織的層次分明，這對食管早期癌及癌前病變的準確診斷至關重要）。蠟塊邊緣不含組織的白邊盡量用小刀去除，建議每張玻片含68個連續(xù)組織片，便于連續(xù)觀察。（3）內鏡下黏膜切除術（EMR）/內鏡下黏膜下剝離術（ESD）標本 大體檢查及記錄：測量并記錄標本大?。ㄗ畲髲阶钚胶穸龋彻芪附唤绮繕吮疽謩e測量食管和胃的長度和寬度。記錄黏膜表面的顏色，是否有肉眼可見的明顯病變，病變的輪廓是否規(guī)則，有無明顯隆起或凹陷，有無糜爛或潰瘍等，記錄病變的大?。ㄗ畲髲阶钚胶穸龋⒋篌w分型（附錄A）以及病變

37、距各切緣的距離（至少記錄病變與黏膜側切緣最近距離）。多塊切除的標本宜由手術醫(yī)師根據(jù)內鏡下病變的輪廓/碘不染色輪廓（食管鱗狀上皮病變）在標本固定前進行重建。復雜標本建議臨床病理溝通或由手術醫(yī)師提供標本延展及重建的示意圖。取材：內鏡下黏膜切除術（EMR）/內鏡下黏膜下剝離術（ESD）標本應全部取材。宜涂碘（從固定液中取出并至少沖水半小時以上再做碘染色）識別病變（碘不染色區(qū)）和最近側切緣。垂直于最近側切緣取材。黏膜側切緣與基底切緣可用墨汁或碳素墨水標記（有條件的可于口側和肛側涂不同顏色以便于辨別），以便在鏡下觀察時能夠對切緣做出定位，并評價腫瘤切緣情況。食管胃交界部標本宜沿口側-肛側的方向取材，以更

38、好的顯示腫瘤與食管胃交界的關系。每間隔23mm平行切開，全部取材。如果標本太大，可以進行改刀，將1條分為多條，分別標記a、b等。按同一方向立埋（包埋第一塊和最后一塊的刀切面，如果第一塊和最后一塊鏡下有病變，再翻轉180包埋，以確保最終切片觀察黏膜四周切緣情況），并記錄組織塊對應的包埋順序/部位。記錄組織塊對應的部位（建議附照片或示意圖并做好標記）。建議將多塊切除的標本分別編號和取材，不需考慮側切緣的情況，其他同單塊切除標本。（4）根治切除術標本規(guī)范大體檢查及記錄：取材時記錄切除食管長度，可見或未見食管胃交界部，如果有則記錄胃的長度。腫瘤部位（結合手術及內鏡檢查）：頸段食管、胸上段食管、胸中段食

39、管、胸下段食管、食管胃交界部。記錄腫瘤距口側切緣和肛側切緣及環(huán)周切緣的距離。腫瘤大體分型（包括外觀描寫）（附錄A）、大小、切面顏色、質地；浸潤深度；累及/未累及食管胃交界部（腫瘤與食管胃交界部的關系：腫瘤完全位于食管，未累及食管胃交界部；腫瘤中心位于遠端食管，累及食管胃交界部；腫瘤中心位于食管胃交界部；腫瘤中心位于近端胃，累及食管胃交界部）。累及食管胃交界部者，記錄腫瘤中心距食管胃交界部的距離（單位：cm）（用于Siewert分型）。食管癌建議報告與食管胃交界部的關系；食管胃交界部腺癌建議報告Siewert分型（附錄E）。取材：必要時涂碘（從固定液中取出并至少沖水半小時以上再做碘染色）識別病變

40、（碘不染色區(qū)）。食管取材可自腫瘤中心從口側切緣至肛側切緣取一條組織分塊包埋（包括腫瘤、腫瘤旁黏膜及兩端切緣），并記錄組織塊對應的方位（宜附照片或示意圖并做好標記）。推薦縱向取兩端切緣與腫瘤的關系，對腫瘤距兩端切緣較遠者，也可橫向取兩端切緣。單獨送檢的閉合器切緣應剔除閉合器后全部取材觀察。對腫瘤侵犯最深處及可疑環(huán)周切緣受累處應重點取材。推薦使用墨汁或碳素墨水標記環(huán)周切緣。對早期食管癌或新輔助治療后病變不明顯的根治術標本，建議將可疑病變區(qū)和瘤床全部取材。對周圍黏膜糜爛、粗糙或碘不染色等改變的區(qū)域或周圍食管/胃壁內結節(jié)及食管胃交界部組織應分別取材。送檢的分組淋巴結應全部包埋取材。若附縱隔胸膜、肺和膈

41、肌等其他鄰近器官應觀察取材。推薦取材組織大小不大于2.0cm1.5cm0.3cm。標準的二野或三野清掃且未經(jīng)新輔助治療的根治術標本應檢出12枚以上淋巴結。6.病理報告內容及規(guī)范食管癌的病理報告應包括與患者治療和預后相關的所有內容，如標本類型、腫瘤部位、大體分型、大小及數(shù)目、組織學類型、亞型及分級、浸潤深度、脈管和神經(jīng)侵犯、壁內轉移、周圍黏膜情況、淋巴結情況、環(huán)周及兩端切緣情況等。推薦報告最后注明pTNM分期。（1）大體描寫：包括標本類型、腫瘤部位、大體分型、大小（腫瘤大小應量出三維的尺寸）及數(shù)目。（2）主體腫瘤：組織學類型、亞型及分級（見附錄B）、浸潤深度（包括黏膜固有層、黏膜肌層、黏膜下層、

42、淺肌層、深肌層、纖維膜及周圍組織或器官）。對于黏膜下層浸潤癌，如為內鏡下切除標本，應測量黏膜下層浸潤深度，建議區(qū)分SM1（黏膜下層侵犯深度200m）；如為外科根治術標本，建議區(qū)分SM1（黏膜下層上1/3）、SM2（黏膜下層中1/3）和SM3（黏膜下層下1/3），切緣（內鏡下切除標本包括側切緣和基底切緣，根治切除標本包括口側、肛側切緣及環(huán)周切緣）（切緣的情況要說明，包括：浸潤癌或上皮內瘤變/異型增生或巴雷特食管或巴雷特食管伴上皮內瘤變/異型增生，建議注明距切緣的距離，根治切除標本建議采用0、00.1cm及0.1cm注明距環(huán)周切緣的距離），淋巴管/血管浸潤（尤其是對于內鏡下切除標本，如果懷疑有淋巴

43、管/血管浸潤，建議做免疫組化CD31、D2-40確定是否有淋巴管/血管浸潤，EVG染色判斷有無靜脈侵犯），神經(jīng)侵犯，壁內轉移。（3）癌旁：上皮內瘤變/異型增生及程度、巴雷特食管，有無食管炎、胃炎及類型。（4）淋巴結轉移情況：轉移淋巴結數(shù)/淋巴結總數(shù)。宜報告轉移癌侵及淋巴結被膜外的數(shù)目。（5）治療反應（新輔助治療的病例）。（6）應報告合并的其他病變。（7）食管胃交界腺癌應做HER2免疫組化檢測及錯配修復蛋白（MLH1、PMS2、MSH2、MSH6）免疫組化檢測和（或）MSI檢測。 （8）備注報告內容包括重要的相關病史（如相關腫瘤史和新輔助治療史）。（9）pTNM分期（附錄C）。四、食管癌的治療規(guī)

44、范（一）治療原則臨床上建議采取個體化綜合治療的原則，即根據(jù)患者的機體狀況，腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，有計劃地、合理地應用現(xiàn)有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤和提高治愈率，改善患者的生活質量。對擬行放療、化療的患者，應做KPS或ECOG評分（附錄H）。（二）手術治療外科手術治療是食管癌的主要根治性手段之一，在早期階段外科手術治療可以達到根治的目的，在中晚期階段，通過以手術為主的綜合治療可以使其中一部分患者達到根治，其他患者生命得以XX。目前我國手術入路存在左胸和右胸2種入路，在2000年以前我國食管癌外科治療的主要入路以左胸入路為主，由于左胸主動脈弓遮擋和弓上三角狹小導

45、致上縱隔淋巴結清掃不完全，因此，食管癌左胸入路治療后下頸和上縱隔淋巴結復發(fā)率高達30%40%，嚴重影響長期生存。導致我國以左胸入路外科治療食管癌術后5年生存率近30年來一直徘徊在30%40%。隨著近年我國食管癌規(guī)范化巡講的開展和食管癌胸腹腔鏡微創(chuàng)手術的推廣應用，右胸入路逐漸增多，但我國北方地區(qū)仍有較多醫(yī)院繼續(xù)開展左胸入路治療食管癌。目前左右胸比例約各占50%。右胸入路由于沒有主動脈弓的遮擋，有利于胸部淋巴結的完全清掃，腹部游離胃時為平躺體位，因此，也有利于腹部淋巴結的清掃。目前我國小部分醫(yī)院已常規(guī)開展頸胸腹三野淋巴結清掃。大部分醫(yī)院頸部淋巴結清掃為選擇性。相比較左胸入路，經(jīng)右胸入路行完全胸腹二

46、野或頸胸腹三野淋巴結清掃能降低術后頸部和胸部淋巴結轉移復發(fā)率，可提高5年生存率約10%，使術后總體5年生存率提高至50%左右。以手術為主的綜合治療主要為術前新輔助和術后輔助治療，術前新輔助主要為化療、放療及放化療，依據(jù)文獻報道，術前放化療優(yōu)于術前化療或放療，因此，對于術前手術切除有困難或有2個以上淋巴結轉移胸段食管癌患者（T3T4aN02M0），目前我國大部分醫(yī)院采用術前放化療，小部分醫(yī)院采用化療或放療為主。術前新輔助治療后如果有降期，通常在68周后給予手術治療。不降期者給予繼續(xù)放化療或手術治療。術后輔助治療主要為化療或放療，或放療+化療。主要對未能完全手術切除的患者或有高危因素的食管癌患者，

47、包括姑息切除，淋巴結陽性，有脈管瘤栓，低分化等患者，術后可適當給予術后化療/放療。1.手術治療原則（1）完善術前所有相關檢查，并做好術前患者狀況和病變期別評估（cTNM）。術前必須完成胃鏡，腔內超聲（推薦），病理或細胞學檢查，頸、胸、腹部高清加強薄層CT，頸部超聲，上消化道造影，肺功能，心電圖，PET-CT（選擇性），營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)狀況評估（推薦），血常規(guī)，尿常規(guī)，肝腎功能全項，肝炎、梅毒及艾滋病抗原抗體，出凝血功能等，以便于制訂全面、合理和個體化的治療方案。術前要依據(jù)高清薄層加強頸胸腹部CT或PET-CT和EUS評估T和N分期，結合腦MRI/CT及全身骨核素掃描或PET-CT評估M分期。

48、（2）術前風險評估心血管功能評估：心功能級，日常活動無異常的患者，可耐受食管癌手術，否則需進一步檢查及治療。患者若有心肌梗死、腦梗死病史，一般在治療后36個月手術比較安全，抗凝藥如阿司匹林和波立維等應至少在術前一周停服。術前發(fā)現(xiàn)心胸比0.55，左室射血分數(shù)60%、FEV11.2L、FEV1%40%、DLco40%），可耐受食管癌手術，但中度異常者，術后較難承受肺部并發(fā)癥的發(fā)生。必要時可行運動心肺功能檢查或爬樓試驗做進一步檢測，食管癌開胸手術一般要求前者VO2max15ml/（kgmin），后者要求患者連續(xù)爬樓3層以上。肝腎功能評估：肝功能評估參照Child-Pugh分級評分表，積分56分，手術

49、風險??；89分，手術風險中等；10分時，手術風險大。腎功能評估主要參考術前尿常規(guī)、血尿素氮、血肌酐水平，輕度腎功能受損者可耐受食管手術，中重度受損者建議?？漆t(yī)師會診。食管癌手術一般對肝腎功能無直接損傷，但是圍手術期用藥、失血、低血壓可影響肝腎臟器，當此類因素存在時應注意術后監(jiān)測。營養(yǎng)狀況評估：中晚期食管癌患者常合并吞咽困難，部分患者有營養(yǎng)不良、消瘦、脫水表現(xiàn)，術前應注意患者的近期體重變化及白蛋XX平，體重下降5kg常提示預后不良；白蛋白30g/L，提示術后吻合口瘺風險增加。若無需緊急手術，則應通過靜脈高營養(yǎng)和鼻飼胃腸營養(yǎng)改善患者營養(yǎng)狀況后再行手術治療。以減少術后相關并發(fā)癥。（3）由胸外科外科醫(yī)

50、師決定手術切除的可能性和制訂及實施手術方案：根據(jù)患者的病情、合并癥、腫瘤的部位和期別以及術者的技術能力決定手術入路選擇和手術方式。盡量做到腫瘤和區(qū)域淋巴結的完全性切除。（4）手術入路選擇左胸入路：依據(jù)文獻報道，對于胸中下段食管癌，右胸入路淋巴結清掃和預后要好于左胸入路。因此推薦選擇右胸入路行食管癌的根治性手術治療，即右胸-上腹二切口食管癌根治術（IVOR-LEWIS術式）。但國內文獻報道回顧性分析結果顯示，上縱隔無淋巴結轉移的患者無論經(jīng)左胸入路或右胸入路，術后生存及復發(fā)無顯著性差異，因此，上縱隔無淋巴結轉移的早中期胸中下段食管癌目前仍可以選擇左胸一切口或兩切口入路，即左胸一切口食管癌根治術（S

51、weet術式）。右胸入路：對于伴有上縱隔淋巴結轉移的胸段食管癌患者，應選擇右胸入路兩切口或三切口手術。行完全胸腹二野淋巴結清掃或頸胸腹三野淋巴結清掃，即左頸-右胸-上腹正中三切口食管癌根治術（McKeown術式）。經(jīng)膈肌裂孔入路：經(jīng)頸部及膈肌裂孔食管切除術（transhiatal esophagectomy，THE）主要適用于食管腫瘤無明顯外侵和縱隔無明顯轉移腫大淋巴結的偏早期患者。尤其是高齡或心肺功能不全等不適宜開胸手術的患者。既往應用術式為食管拔脫術，該手術雖創(chuàng)傷小，心肺功能損失少，有利于術后恢復，但胸腔內操作無法在直視下進行，有氣管損傷、后縱隔出血等風險；且該徑路不能清掃胸腔內淋巴結，目

52、前在國內已不作為食管癌根治的基本術式，隨著胸腹腔鏡食管癌根治術的開展，目前已有少數(shù)醫(yī)師嘗試應用胸、腹腔鏡輔助行不開胸的食管癌根治術，基本代替了既往的食管拔脫術，并可以清掃縱隔淋巴結，但手術過程復雜，初期費時費力，但患者術后恢復快。其適應證目前為高齡或心肺功能不全等不適宜開胸手術的早期食管癌患者，但仍需進一步探索和拓展。（5）手術方式選擇：常規(guī)開胸或胸腹腔鏡輔助食管癌切除加淋巴結清掃是目前常規(guī)的手術方法。隨著胸腹腔鏡手術的逐漸流行，胸腹腔鏡手術與常規(guī)開胸手術相比可以減少手術并發(fā)癥，尤其是呼吸道并發(fā)癥?；仡櫺匝芯匡@示預后略好于經(jīng)右胸開放性食管癌根治術，因此，對于適合胸腔鏡手術切除患者（T13N01

53、M0），目前，推薦經(jīng)右胸胸腹腔鏡食管癌根治術。對于經(jīng)放化療降期的患者，優(yōu)先推薦經(jīng)右胸胸腹腔鏡食管癌根治術，以減少術后心肺相關并發(fā)癥。但不同級別醫(yī)院應根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療設備條件和技術能力及醫(yī)師的經(jīng)驗選擇合適手術方式。（6）淋巴結清掃參考ISDE、JSED食管癌淋巴結的分組和命名法，新的食管區(qū)域淋巴結分組及命名見圖2。頸部淋巴結：左側頸部喉返神經(jīng)旁，右側頸部喉返神經(jīng)旁，左側頸深下組，右側頸深下組，左側鎖骨上，右側鎖骨上。胸部淋巴結：根據(jù)2017年中國抗癌協(xié)會食管癌專業(yè)委員會制定的食管癌胸部淋巴結分組中國標準如下。C201組：右側喉返神經(jīng)旁淋巴結（右側迷走神經(jīng)折返起始部至右側鎖骨下動脈末端之間右側喉返神經(jīng)

54、周圍淋巴結及脂肪組織）。C202組：左側喉返神經(jīng)旁淋巴結（氣管上 左側緣，主動脈弓上緣的左側喉返神經(jīng)周圍淋巴結及脂肪組織）。C203組：胸上段食管旁淋巴結（從肺尖至奇靜脈弓下緣之間氣管前后淋巴結）。C204組：氣管旁淋巴結（右側迷走神經(jīng)旁至食管旁，氣管右側面淋巴結）。C205組：隆突下淋巴結（位于氣管與左、右主氣管分叉下的淋巴結）。C206組：胸中段食管旁淋巴結（氣管分叉至下肺靜脈下緣間食管周圍淋巴結）。C207組：胸下段食管旁淋巴結（下肺靜脈下緣至食管胃結合部間食管旁淋巴結）。C208組：下肺韌帶淋巴結（緊貼右下肺靜脈下緣，下肺韌帶內的淋巴結）。C209組：膈肌旁淋巴結（右側心膈角淋巴結）。

55、圖2 食管癌胸部淋巴結分組中國標準示意圖注：“C”表示中國標準，“”表示胸部淋巴結；C201組：右側喉返神經(jīng)旁淋巴結；C202組：左側喉返神經(jīng)旁淋巴結；C203 組：胸上段食管旁淋巴結；C204組：氣管旁淋巴結；C205組：隆突下淋巴結；C206組：胸中段食管旁淋巴結；C207組：胸下段食管旁淋巴結；C208組：下肺韌帶淋巴結；C209組：膈肌旁淋巴結腹部淋巴結：賁門旁，胃左動脈旁及胃小彎旁，腹腔動脈干旁，脾動脈干旁，肝總動脈干旁。依據(jù)文獻報道，頸胸腹三野淋巴結清掃預后要好于二野淋巴結清掃，但三野清掃后術式并發(fā)癥增加，尤其是喉返神經(jīng)麻痹和吻合口瘺及吸入性肺炎等，因此，食管癌完全性切除手術應常規(guī)

56、進行完全胸腹二野淋巴結清掃，并標明淋巴結清掃位置并送送病理學檢查，為達到根治和進行準確的分期，推薦胸腹二野最少清掃15個淋巴結以上。胸、腹二野淋巴結清掃區(qū)域應包括以下食管淋巴結引流區(qū)，胸部：雙側喉返神經(jīng)旁（雙側氣管食管溝），胸上段食管旁，胸中段食管旁，胸下段食管旁，隆凸下及左主支氣管旁；下肺韌帶，膈肌裂孔旁。腹部：賁門旁，胃小彎旁，胃左動脈旁，腹腔動脈干旁，肝總動脈旁及脾動脈干旁。為避免增加術后并發(fā)癥和延緩患者康復，目前頸部淋巴結清掃推薦為選擇性，胸中下段食管癌患者應依據(jù)術前頸部CT和超聲等檢查結果或術中雙側喉返神經(jīng)旁淋巴結冰凍檢查結果決定是否需要行頸部淋巴結清掃。若術前懷疑有頸部淋巴結轉移或

57、術中冰凍陽性推薦行頸部淋巴結清掃。上段食管癌推薦行頸部淋巴結清掃。頸部淋巴結清掃包括頸內側的左右下頸內側喉返神經(jīng)旁和頸深淋巴結及左右頸外側鎖骨上淋巴結。具體清掃范圍見圖3。圖3 不同術式淋巴結清掃范圍（7）替代器官：胃是最常替代食管的器官，通常制作成管狀胃來替代食管和重建消化道。其次可依據(jù)患者情況以選擇結腸和空腸。（8）替代器官途徑：通常選擇食管床，也可選擇胸骨后或皮下隧道。為術后放療提供空間。文獻報道食管癌手術數(shù)量（volume）是影響食管癌術后的并發(fā)癥和病死率的重要因素，推薦接受胸外科專科醫(yī)師培訓和在大的食管癌診治中心培訓的醫(yī)師進行食管癌切除手術。2.手術適應證（1）UICC/AJCC分期

58、（第8版）中的T1aN0M0期主要治療以內鏡下黏膜切除和黏膜剝離術為主，詳見早期食管癌治療。T1b3N01M0期患者適合首選手術治療。T34aN12M0期別患者可選擇先行術前輔助放化療或化療或放療，術前輔助治療結束后再評估是否可以手術治療。任何T4b或N3或M1期患者一般推薦行根治性放化療而非手術治療（圖4）。（2）食管癌放療后復發(fā)，無遠處轉移，術前評估可切除，一般情況能耐受手術者。3.手術禁忌證一般狀況和營養(yǎng)狀況很差，呈惡液質樣；病變嚴重外侵（T4b），UICC/AJCC分期（第8版）中T4b病變，侵犯心臟、大血管、氣管和鄰近器官如肝、胰腺、脾等；多野和多個淋巴結轉移（N3），全身其他器官轉

59、移（M1）；心肺肝腦腎重要臟器有嚴重功能不全者，如合并低肺功能，心力衰竭、半年以內的心肌梗死、嚴重肝硬化、嚴重腎功能不全等。4.圍手術期的藥物管理需行手術治療的患者，若合并下列情況之一: 6個月內體重丟失10%15%，或BMI18.5kg/m2，或PG-SGA達到C級，或無肝功能不全患者的血清白蛋白30g/L，營養(yǎng)治療可以改善患者的臨床結局（降低感染率，縮短住院時間）。這些患者應在術前給予營養(yǎng)治療1014天，即使手術因此而推遲也是值得的。該條意見中營養(yǎng)治療系指腸內營養(yǎng)。5.手術治療后隨訪對于術后食管癌患者，第12年內推薦每3個月隨訪1次，第35年每6個月隨訪1次，此后每年隨訪1次；隨訪內容包括

60、病史詢問和體檢，根據(jù)臨床情況決定行血常規(guī)、血液生化（肝腎功能、蛋白、腫瘤標志物等）、內鏡和上消化道造影及CT等影像學檢查。如懷疑有復發(fā)轉移依據(jù)病情推薦行PET-CT、MRI及骨掃描等檢查，并及時轉放療及化療。（三）放射治療放射治療是食管癌綜合治療的重要組成部分。我國70%的食管癌患者就診時已屬中晚期，失去根治性手術切除的機會；而我國食管癌病理95%以上均為鱗狀細胞癌，對放射線相對敏感。此時，就需要術前放療聯(lián)合手術或根治性放化療的綜合治療模式來改善患者生存?？墒中g食管癌，經(jīng)術前放療后，5年生存率可由33%提高至47%。不可手術食管癌，也在應用先進的調強放療技術和同步放化療后，5年生存率從單純放療