膀胱腫瘤 (1)課件

1、膀胱腫瘤護(hù)理查房泌尿外科病例介紹姓名：秦學(xué)智性別：男年齡：65婚姻：已婚民族：漢職業(yè)：渤海石油退休職工籍貫：天津文化程度：高中入院時(shí)間：2012-1-2收集資料時(shí)間：2012-1-2病例介紹主訴：間斷無(wú)痛性肉眼血尿3月余既往史：高血壓病史，否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)外傷輸血史，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：生長(zhǎng)于原籍，久居本地，否認(rèn)疫水，傳染病及毒物接觸史，否認(rèn)性病冶游史。 婚育史：適齡結(jié)婚，育有一子家族史：無(wú)家族遺傳病史查體： T36.0 P80次/分 R20次/分 BP130/80mmHg實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查：CTU檢查示膀胱右后壁結(jié)節(jié)，考慮占位性病變，前列腺增生現(xiàn)病史 患者于3月前無(wú)明

2、顯誘因出現(xiàn)間斷肉眼血尿，無(wú)血塊，無(wú)尿頻，尿急，尿痛。于我院門(mén)診查CTU示膀胱右后壁結(jié)節(jié)，考慮占位性病變，前列腺增生，為進(jìn)一步治療，于201212 11：08收入泌尿外科治療?；颊呷肟坪笞襻t(yī)囑給予二級(jí)護(hù)理，普通飲食，測(cè)血壓BID。于201214 9：00在椎管內(nèi)麻醉+閉孔神經(jīng)封閉下行膀胱鏡檢查及膀胱腫物電切術(shù)?；颊哂?1：30返回病房。意識(shí)清楚，遵醫(yī)囑給予持續(xù)膀胱沖洗，沖洗液顏色清亮。于201216 9：00遵醫(yī)囑停止膀胱沖洗。于2012113 9：00遵醫(yī)囑拔除留置尿管?；颊邿o(wú)不適主訴，排尿正常。患者于2012114 10：00出院。概述膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的腫瘤。發(fā)病年齡多在5070歲之

3、間。男性發(fā)病率大于女性，比例約為4：1。病因吸煙也是一種增加膀胱腫瘤發(fā)生率的原因。近年研究顯示，吸煙者尿中致癌物 膀胱腫瘤 質(zhì)色氨酸的代謝增加50%，當(dāng)吸煙停止，色氨酸水平逐漸恢復(fù)正常。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，維生素C可以減少吸煙和不吸煙者色氨酸的活性。病因體內(nèi)色氨酸的代謝異常。色氨酸的異常代謝可產(chǎn)生一些代謝產(chǎn)物，如3-羥-2-氨基苯乙酮，3-羥基-鄰-氨基苯甲酸，能直接影響到細(xì)胞的RNA和DNA的合成。這些代謝產(chǎn)物經(jīng)過(guò)肝臟作用排泄入膀胱，由葡萄糖醛酸甙酶作用后，具有致癌作用。往往這些致癌物質(zhì)在膀胱腫瘤病人的尿液中濃度明顯增加。病因21世紀(jì)初發(fā)現(xiàn)的煙與膀胱腫瘤有明顯關(guān)系，吸煙者比不吸的男人膀胱癌發(fā)病率高4倍

4、；人工甜味品如糖精等有膀胱致癌作用，另外長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥非那西丁亦能增加發(fā)生膀胱腫瘤危險(xiǎn)。膀胱慢性感染與刺激以及藥物環(huán)磷酰胺亦能引起膀胱癌 病理1、組織類(lèi)型95%以上為上皮性腫瘤，其中絕大多數(shù)為移行細(xì)胞乳頭狀癌。2、分化程度按腫瘤細(xì)胞大小、形態(tài)、排列、染色、核改變及分裂相等可分為三級(jí)。3、生長(zhǎng)方式分為原位癌、乳頭狀癌及浸潤(rùn)性癌。病理浸潤(rùn)深度是腫瘤臨床（T）和病理（P分期的依據(jù)），多采用TNM分期標(biāo)準(zhǔn)分為：Tis原位癌；Ta無(wú)浸潤(rùn)的乳頭狀癌；T1浸潤(rùn)粘膜固有層；T2浸潤(rùn)肌層，又分為T(mén)2a浸潤(rùn)淺肌層（肌層內(nèi)1/2），T2b浸潤(rùn)深肌層（肌層外1/2）；T3浸潤(rùn)膀胱周?chē)窘M織；T4浸潤(rùn)前列腺及子宮等鄰

5、近器官。臨床上習(xí)慣將Tis、Ta和T1期腫瘤稱(chēng)為表淺膀胱癌。腫瘤的擴(kuò)散主要向膀胱壁內(nèi)浸潤(rùn)，直至累及膀胱外組織及鄰近器官。淋巴轉(zhuǎn)移是最主要的轉(zhuǎn)移途徑，主要轉(zhuǎn)移到盆腔淋巴結(jié)。 臨床表現(xiàn)排尿困難：可因膀胱內(nèi)血塊阻塞尿道內(nèi)口所致的排尿困難；亦可因膀胱頸附近腫瘤壓迫阻塞尿道內(nèi)口而致排尿困難，引起尿潴留。腎積水：當(dāng)腫瘤引起輸尿管梗阻時(shí)，可引起患側(cè)腎盂擴(kuò)張及積水，腎盂和腎臟可受到繼發(fā)性感染；嚴(yán)重時(shí)，可引起敗血癥和尿毒癥。臨床表現(xiàn)疼痛和包塊：膀胱癌晚期，因侵犯膀胱周?chē)M織，或盆腔淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移時(shí)，后者可有恥骨上、骶尾部、腹股溝、股部、后腰部等區(qū)的疼痛，后者的腹部還可觸及包塊。診斷中老年出現(xiàn)無(wú)痛性肉眼血尿，應(yīng)首

6、先想到泌尿系腫瘤的可能。1、尿檢查：故尿細(xì)胞學(xué)檢查可作為血尿的初步篩選。2、影像學(xué)檢查：經(jīng)腹壁B超簡(jiǎn)便易行。IVU，CT和MRI。3、膀胱鏡檢查4、膀胱雙合診。膀胱鏡檢查治療以手術(shù)治療為主：原則上Ta、T1及局限的T2期腫瘤，可采用保留膀胱的手術(shù)。較大、多發(fā)、反復(fù)發(fā)作及分化不良的T2期腫瘤和T3期腫瘤以及浸潤(rùn)性鱗癌和腺癌，應(yīng)行膀胱全切除術(shù)。表淺腫瘤（Tis、Ta、T1）的治療原位癌（Tis）Ta、T1期腫瘤，以經(jīng)尿道切除（TURB)為主要治療方法。為預(yù)防術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，可采用膀胱內(nèi)藥物灌注治療。常用藥物有絲裂霉素、阿霉素、羥基喜樹(shù)堿及BCG等。浸潤(rùn)腫瘤（T2、T3、T4）的治療T2期分化良好，局

7、限的腫瘤可經(jīng)尿道切除或膀胱部分切除術(shù)。T3期腫瘤如分化良好，單個(gè)局限者也可采用膀胱部分切除術(shù)。切除范圍包括距離腫瘤緣2cm以內(nèi)的全層膀胱壁，如腫瘤累及輸尿管口，切除后需作輸尿管膀胱吻合術(shù)。膀胱全切除術(shù)是膀胱浸潤(rùn)性癌的基本治療方法，切除范圍包括全膀胱、前列腺和精囊（必要時(shí)全尿道），同時(shí)行尿流改道。術(shù)前指導(dǎo)飲食：高蛋白易消化營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，多吃綠色食品。戒煙戒酒用自我鎮(zhèn)靜的方法減輕恐懼心理，如聽(tīng)音樂(lè)，緩慢深呼吸等術(shù)前準(zhǔn)備的目的和意義備皮：清潔皮膚，預(yù)防切口感染。禁飲食6-8小時(shí)，預(yù)防術(shù)后嘔吐或誤吸、窒息。灌腸：排出腸內(nèi)積氣積便預(yù)防術(shù)后腹脹。用藥：安定情緒、誘導(dǎo)麻醉，減少腺體分泌，增強(qiáng)麻醉效果。術(shù)后

8、護(hù)理膀胱沖洗目的是及時(shí)將膀胱內(nèi)血液沖出，防止血凝塊阻塞尿管。無(wú)菌生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗，注意無(wú)菌操作、防止感染。 妥善固定導(dǎo)尿管，勿脫節(jié)、扭曲及過(guò)度牽拉，并保持通暢。密切觀察沖洗液顏色，沖洗速度根據(jù)顏色而定。持續(xù)沖洗1-3天，無(wú)明顯出血后遵囑停止沖洗。沖洗期間做深呼吸及全身放松，定時(shí)擠壓引流管以免堵塞，防止或減少膀胱痙攣的發(fā)生。術(shù)后飲食與活動(dòng)肛門(mén)排氣前禁食水，排氣后方可進(jìn)流質(zhì)、半流質(zhì)，逐漸過(guò)度到普食。排氣后要求多飲水，可以起到內(nèi)沖洗的作用。每?jī)尚r(shí)翻身一次，按時(shí)叩背、咳痰。預(yù)防肺部感染及壓瘡的發(fā)生。鼓勵(lì)早期活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，增進(jìn)食欲。經(jīng)常按摩下肢，防止下肢靜脈血栓的形成。出院康復(fù)指導(dǎo)術(shù)后適當(dāng)鍛煉，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)。保持良好情緒，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。禁止吸煙，對(duì)密切接觸致癌物者加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)，防止復(fù)發(fā)。多飲水，每日2000-3000毫升。多食富含維生素C的食物、水果及飲料，可提高尿液酸性，減少感染機(jī)會(huì)。延緩腫瘤復(fù)發(fā)的方法1.定期復(fù)查B超及膀胱鏡，每3個(gè)月一次，一年以上不復(fù)發(fā)者