屈光手術(shù)選擇-呂紅彬課件

1、屈光手術(shù)選擇呂紅彬傳統(tǒng)屈光手術(shù)一.角膜屈光手術(shù)PRK/LASEK、LASIK（準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)）、RK(放射狀角膜切開術(shù))、ICRS（角膜基質(zhì)環(huán)植入術(shù)）、表層角膜移植術(shù)、角膜內(nèi)鏡片術(shù)等。二.眼內(nèi)屈光手術(shù)屈光性人工晶體放射狀角膜切開術(shù) RK(Radioactive Keratotomy)最先被廣泛應(yīng)用的屈光治療手術(shù)在角膜上做幾個放射狀切口使角膜變平 降低角膜的屈光力由于缺乏精確性和有可能發(fā)展為遠視,現(xiàn)在已經(jīng)被淘汰了不能治療遠視臨床基礎(chǔ)屈光手術(shù)的概述放射狀角膜切開術(shù) RK(Radioactive Keratotomy)PRK機械性去除角膜上皮從角膜前彈力層開始進行激光切削傷口需要3天才能愈

2、合最適合治療近視跟遠視散光相比切削的組織少于50% 角膜的基本形狀沒變化 (上皮)臨床基礎(chǔ)屈光手術(shù)的概述CorneaLASERLASIK切一個角膜瓣翻轉(zhuǎn)角膜瓣在角膜基質(zhì)內(nèi)做切削復(fù)位角膜瓣剩余的角膜基質(zhì)床厚度要在250m以上 (避免角膜擴張)通常限于近視-12D ,遠視+5D治療區(qū) 6mm臨床基礎(chǔ)屈光手術(shù)的概述激光角膜角膜瓣瓣蒂基質(zhì)開瞼器LASIK臨床基礎(chǔ)屈光手術(shù)的概述角膜基質(zhì)環(huán)植入術(shù)角膜內(nèi)環(huán)被植入角膜內(nèi)改變角膜的張力從而治療近視只能治療低度近視臨床基礎(chǔ)屈光手術(shù)的概述屈光性人工晶體可以矯正大量的近視(包括超高度近視)類似白內(nèi)障手術(shù) (有很高的感染可能性)角膜熱成形術(shù)非接觸的遠視治療醫(yī)生讓角膜周邊

3、的膠原皺縮,來增加角膜角膜中央的曲率可以通過激光或熱探針來使周邊角膜膠原皺縮容易回退臨床基礎(chǔ)屈光手術(shù)的概述傳統(tǒng)手術(shù)方式缺陷 1.RK手術(shù) 矯正近視的度數(shù)有限，預(yù)測性并不十分準(zhǔn)確，術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。 2.PRK手術(shù)： 術(shù)后恢復(fù)時間較長、刺激癥狀明顯、部分患者術(shù)后出現(xiàn)角膜上皮下霧濁 （Haze）、高度近視術(shù)后屈光回退明顯以及為減輕Haze和回退需要較長時間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素滴眼液而導(dǎo)致激素性高眼壓等問題，限制了其發(fā)展。 3.LASIK手術(shù)： 基本無疼痛，術(shù)后屈光狀態(tài)穩(wěn)定等優(yōu)勢解決了Haze問題，但是由于制作角膜瓣而引起的一系列并發(fā)癥也逐步呈現(xiàn)在人們的眼前，如：紐扣瓣、碎瓣、瓣游離、瓣

4、褶皺、瓣移位、瓣下上皮植入、DLK、瓣下層感染，特別是瓣與基質(zhì)床不能良好愈合，留下了潛在危險。飛秒激光的應(yīng)用發(fā)展2007年：ICL2008年：VisuMax 飛秒激光 LASIK2009年：飛秒薄瓣 LASIK2010年：飛秒激光FLEx ，pseudo-SMILE，非邊切軟件輔助SMILE2011年：邊切軟件輔助SMILE2012年：2mm小切口SMILE LASEK-Xtra2013年：LASIK-Xtra，SMILE-CCL（二步法）2014年：SMILE-CCL(一步法)飛秒激光大致分類飛秒激光飛秒激光輔助準(zhǔn)分子激光角膜磨鑲術(shù)（FS-LASIK） “半飛”全飛秒激光角膜屈光手術(shù)（Rel

5、Ex） 飛秒激光透鏡取出術(shù) （FLEx）飛秒激光小切口取出術(shù) （SIMLE）“全飛”角膜上皮層角膜前彈力層角膜后彈力層角膜基質(zhì)層角膜內(nèi)皮層角膜上皮層角膜前彈力層角膜后彈力層角膜基質(zhì)層角膜內(nèi)皮層-19-弧形表面接觸角低負(fù)壓，角膜吸引立體顯微鏡雙物鏡，自動切換低脈沖能量個性化的負(fù)壓環(huán)S，M，L稀土光纖傳導(dǎo)技術(shù)稀土光纖傳導(dǎo)技術(shù)手術(shù)床壓力反饋系統(tǒng)VisuMax全飛秒屈光技術(shù)平臺的技術(shù)特點弧形表面接觸鏡低脈沖能量頂級光學(xué)，精確定位，精細(xì)切削VisuMax臨床和技術(shù)特點 低負(fù)壓角膜吸引高負(fù)壓球結(jié)膜吸引 VisuMax臨床和技術(shù)特點 弧形表面接觸鏡 低眼壓-22-高能量低脈沖，產(chǎn)生更大的破壞和更多的氣泡低能

6、量高脈沖，更精確的切削，更少的氣泡 能量：僅170nj 爆破點精細(xì)，空腔形成更小切削平滑更平滑 組織損傷程度小恢復(fù)時間短VisuMax臨床和技術(shù)特點 低脈沖能量 更平滑 光學(xué)更好Smile小切口透鏡取出示意圖341255123ABDC A、B:俯視圖 C、D:角膜切面圖 1：透鏡前表面 2：微透鏡后表面 3：側(cè)切口 4：角膜緣 5：取出透鏡SMILE 優(yōu)勢1.制作的透鏡厚薄均勻,邊緣整齊、預(yù)測性和精確度好。2.對周圍組織損傷微小。飛秒是在近紅外光譜段，幾乎不被生物組織吸收，在焦點區(qū)域外不產(chǎn)生附加損害。SMILE書中完整、精確的組織透鏡只從小切口處分離取出，避免了對角膜上皮的損傷。3.根據(jù)不同患

7、者的情況個性化設(shè)定帽的深度，比如可以制作更薄的角膜帽，保留更厚的基質(zhì)床。對于角膜厚度偏薄者有益。4.可降低屈光回退的風(fēng)險。5.通常不需要調(diào)整列線圖，制作透鏡效果較少受手術(shù)室環(huán)境、患者角膜條件、醫(yī)師操作習(xí)慣等影響。6.透鏡切除與取出引起的組織損傷更小，術(shù)后角膜炎癥反應(yīng)更輕，角膜知覺與神經(jīng)修復(fù)更快，干眼發(fā)生會更少。手術(shù)基本流程 一、透鏡中心定位及吸引錐鏡負(fù)壓固定眼球二、飛秒激光掃描，按設(shè)計形狀在前中基質(zhì)內(nèi)掃描出一個透鏡，制作長度約為2-4mm的帽邊緣小切口。 三、通過小切口分離基質(zhì)透鏡的前后表面 四、取出基質(zhì)透鏡，適當(dāng)層間沖洗。SMILE手術(shù)適應(yīng)癥符合常規(guī)準(zhǔn)分子激光手術(shù)適應(yīng)證的患者，原則上也適合S

8、MILE手術(shù)。 一、SMILE最佳適應(yīng)證目前是近視和近視散光，遠視尚未正式開展。 二、有潛在的瓣風(fēng)險因素的患者原則上首選SMILE。SMILE相對禁忌證一、患者對手術(shù)認(rèn)識欠缺或期望過高，但經(jīng)醫(yī)患交流可達成共識者；抑郁癥等精神心理異常經(jīng)治療后痊愈者。二、超過-10D的近視或者超過-6D散光三、角膜水平徑W-W距過?。?1.5mm或12.5mm）四、角膜K值低于39.7D或者高于51.9D五、光學(xué)區(qū)外存在影響飛秒激光穿透掃描的角膜混濁。六、獨眼七、病毒性角膜炎（2年內(nèi)未復(fù)發(fā)）八、晶狀體密度值輕度升高，但觀察期間穩(wěn)定九、視網(wǎng)膜脫離手術(shù)史、黃斑出血史。十、輕中度干眼十一、輕度瞼裂閉合不全十二、藥物可控

9、的高眼壓和青光眼十二、女性經(jīng)期SMILE絕對禁忌證一、精神心理異常者。對飛秒手術(shù)有不切實際的期待的患者。二、眼和眼的附屬器活動性炎癥、腫瘤。三、圓錐角膜。四、全身患有膠原性疾病或自身免疫系統(tǒng)疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，多發(fā)性硬化等五、中重度瞼裂閉合不全。六、慢性淚囊炎。七、嚴(yán)重眼表疾病包括干眼癥、角膜內(nèi)皮變性等。八、女性孕期和哺乳期。術(shù)前檢查一、常規(guī)全面眼科檢查：裸眼遠近視力、最佳矯正視力、眼壓（NCT或Goldmann眼壓計）、外眼檢查、眼球運動、眼位、淚膜破裂時間（BUT）、角膜熒光染色、眼軸（IOL-Master）、裂隙燈眼前節(jié)檢查。散瞳三面鏡后極及周邊部眼底檢查。二、屈光檢查：自然瞳客觀電腦驗光、主覺綜合驗光，睫狀肌麻痹后主、客觀復(fù)驗光。三、角膜地形圖檢查：Pentacam系統(tǒng)檢查角膜前、后表面形態(tài)四、眼前節(jié)生物測量：角膜厚度、前房深度、晶體密度。五、角膜水平徑W-W距測定。六、暗瞳直徑測量。七、對比敏感度及眩光檢查。八、波前像差檢查。九、老視檢查（40歲以上者）十、主視眼測定十一。高度近視可增加OCT等項目十二