醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則

1、11南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部 歐陽愛軍醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用根本原那么2342012年美國科學(xué)雜志曾提到，中國年產(chǎn)抗生素達(dá)21萬噸，其中有近一半用于了牲畜的養(yǎng)殖 5衛(wèi)生部臨床抗菌藥物使用相關(guān)法律法規(guī)5?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?-2004.10?處方管理方法 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于?抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通 知?-衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)202138號 2021年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案 2021年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案 ?抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方法?中華人民共和國衛(wèi)生部令 第84號-2021-8-1 2021年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案 2021年全國抗菌藥物臨床

2、應(yīng)用管理工作通知 2021年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作通知?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?-2021.086主 要 內(nèi) 容抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用根本原那么 712與3 非手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用 侵入性診療操作患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用根本原那么 81手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用2侵入性診療操作患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用3非手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用 9預(yù)防用藥的目的特定病原菌所致的感染特定人群可能發(fā)生的感染非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用10預(yù)防用藥根本原那么用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致菌感染的高危人群預(yù)防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)應(yīng)針對一種或

3、二種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染應(yīng)限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時間可能發(fā)生的感染應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況。可以治愈或糾正者，預(yù)防用藥價值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥11病毒性感染 普通感冒 流感 水痘 麻疹 其它 應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素 昏迷 休克 中毒 心力衰竭 腫瘤留置管 留置導(dǎo)尿管 留置深靜脈導(dǎo)管 建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）原那么上不應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況1112綜合病癥或易發(fā)感染預(yù)防用藥指征1.體溫382.周圍血象 WBC121

4、09/L N80%昏迷3.呼吸道分泌物明顯增多（喉頭痰鳴）4.有多器官功能衰竭5.糖尿病酮癥酸中毒6.心肺復(fù)蘇后1.肝性腦病重癥肝炎2.重度腹水3.長時間使用激素1213嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏（ANC0.1109/L）持續(xù)時間超過7天的高?；颊邔?shí)體器官移植造血干細(xì)胞移植對某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥指征與方案1314抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中應(yīng)用預(yù)防感染種類預(yù)防用藥對象抗菌藥物選擇風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)風(fēng)濕性心臟病兒童患者經(jīng)常發(fā)生鏈球菌咽峽炎或風(fēng)濕熱的兒童及成人芐星青霉素青霉素V感染性心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎高危患者2，在接受牙科或口腔操作前阿莫西林或氨芐西林； 青霉素過敏者用克林霉素流行性腦脊髓膜炎(流腦)

5、流腦流行時托兒所、部隊(duì)、學(xué)校中的密切接觸者，患者家庭中的兒童利福平(孕婦不用)環(huán)丙沙星（限成人）頭孢曲松流感嗜血桿菌腦膜炎 患者家庭中未經(jīng)免疫接種的4歲兒童 有發(fā)病者的幼托機(jī)構(gòu)中2歲未經(jīng)免疫的兒童 幼托機(jī)構(gòu)在60天內(nèi)發(fā)生2例以上患者，且入托對象未接種疫苗時，應(yīng)對入托對象和全部工作人員預(yù)防用藥利福平(孕婦不用)15脾切除后菌血癥 脾切除后兒童 患鐮狀細(xì)胞貧血和地中海貧血的無脾兒童定期接種肺炎鏈球菌、B型流感嗜血桿菌疫苗和四價腦膜炎奈瑟菌疫苗5歲以下兒童：每日阿莫西林或青霉素V口服，直到滿5歲5歲以上兒童：每日青霉素口服，至少1年根據(jù)年齡定期接種上述疫苗5歲以下兒童：每日青霉素V口服，直到滿 5歲

6、5歲以上兒童：每日青霉素口服，有人建議至少用藥至18歲出現(xiàn)發(fā)熱時可予阿莫西林/克拉維酸或頭孢呋辛青霉素過敏者可予TMP/SMZ或克拉霉素結(jié)核病 新發(fā)現(xiàn)排菌患者密切接觸的兒童 結(jié)核菌素試驗(yàn)新近轉(zhuǎn)陽的年輕人 糖尿病、矽肺患者中結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性者異煙肼新生兒淋病奈瑟菌或衣原體眼炎每例新生兒四環(huán)素或紅霉素眼藥水滴眼肺孢子菌病 艾滋病患者CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)200/mm3者 造血干細(xì)胞移植及實(shí)體器官移植受者 TMP/SMZ百日咳主要為與百日咳患者密切接觸的幼兒和年老體弱者紅霉素161手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用2侵入性診療操作患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用3非手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用17預(yù)防用藥的目的-手術(shù)部位感染淺

7、表切口感染深部切口感染手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用特定病原菌所致的感染手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染18預(yù)防用藥根本原那么手術(shù)切口類別 手術(shù)創(chuàng)傷程度手術(shù)部位細(xì)菌污染機(jī)會和程度 可能的污染細(xì)菌種類手術(shù)持續(xù)時間 感染發(fā)生機(jī)會抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 后果嚴(yán)重程度 細(xì)菌耐藥性的影響 經(jīng)濟(jì)學(xué)評估19預(yù)防感染重要措施嚴(yán)格消毒無菌操作術(shù)中保溫血糖控制滅菌技術(shù)切口類別定義類切口（清潔手術(shù)） 手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官類切口（清潔污染手術(shù)）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以

8、及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等類切口（污染手術(shù)）造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)，包括：手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時擴(kuò)創(chuàng)；無菌技術(shù)有明顯缺陷如開胸心臟按壓者類切口（污穢感染手術(shù)）有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)21污染機(jī)會增加： 手術(shù)范圍大 出血1500手術(shù)時間長手術(shù)涉及重要臟器：有異物植入： 高齡（年齡70）感染高危因素： 糖尿病 惡性腫瘤 免疫缺陷者 營養(yǎng)不良者I類切口清潔手術(shù)：需要預(yù)防使用抗菌藥物的條件2122不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì) 清潔切口-1% 清潔-污染切口-7% 污染切口-20% 嚴(yán)重污染-

9、感染切口-40%切口分類是決定是否需要進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要依據(jù)23全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINESIGNScottish Intercollegiate Guideline Network24全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINESIGNScottish Intercollegiate Guideline Network25手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物選擇原那么 切口類別手術(shù)種類的常見病菌病人有無易感因素廣譜、有效的殺菌劑而非抑菌劑能覆蓋SSI大多數(shù)病原菌的抗菌藥物安全價格適中2526一手術(shù)預(yù)防用藥-藥物選擇 1.青霉素類過敏反應(yīng)多且嚴(yán)重，不主張預(yù)防用藥2.頭孢類抗菌藥物為首選，頭孢二代（頭孢呋辛-

10、平衡型）對G+球菌和G-桿菌都具有強(qiáng)效殺菌活性，適用清潔-污染手術(shù)的預(yù)防但不推薦3、4代頭胞用于預(yù)防用藥理由 : 對葡萄球菌不及1代頭胞缺乏選擇型抗菌譜（不主要針對外科感染細(xì)菌） 廣泛使用產(chǎn)生耐藥性價格昂貴3.氨基糖苷類有耳腎毒性不主張預(yù)防用藥4.一般不用喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術(shù)5.大環(huán)內(nèi)酯類屬抑菌劑，一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥6.糖肽類一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥，MRSA發(fā)生率高的醫(yī)院進(jìn) 行人工材料植入手術(shù)，可選用萬古霉素或去甲萬古霉素7.碳青烯類不適用于手術(shù)預(yù)防用藥262728不要無視性價比-一代頭孢菌素 藥物 價格(元) 備注頭孢唑啉 1-7/0.5g 代表品種五水頭孢唑啉 33/0.5

11、g 60/1g 無語頭孢噻吩 48/0.5g 腎毒性大,棄用多年又復(fù)用頭孢硫咪 43.9/0.5g 價格貴頭孢替唑 31.2/0.5g 價格貴2829不要無視藥物副作用-二代頭孢菌素 藥物 價格(元) 日費(fèi)用(元) 半衰期 凝血功能障礙頭孢呋辛 國產(chǎn) 3/0.75g 12 1.3h 無 進(jìn)口 32.5/0.75g 130 1.3h 無頭孢孟多 119/0.5g 476 0.7-1h 有 76/0.5g 608 0.7-1h 有頭孢替安 30.2/0.5g 241.6 0.7-1.1h 有2930常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇腦外科手術(shù)（清潔，無植入

12、物）金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ MRSA）感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎萌f古霉素腦外科手術(shù)（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)）、金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素3單用或加甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素腦脊液分流術(shù)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3 ，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高危患者可用萬古霉素脊髓手術(shù)I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇頭頸部手術(shù)（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部黏膜）金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一代頭孢菌素 第二代

13、頭孢菌素4頭頸部手術(shù)(經(jīng)口咽部黏膜）、金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一代頭孢菌素 第二代頭孢菌素4單用或加甲硝唑或克林霉素+慶大霉素頜面外科（下頜骨折切開復(fù)位或內(nèi)固定，面部整形術(shù)有移植物手術(shù)，正頜手術(shù)）I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一代頭孢菌素 第二代頭孢菌素3手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇眼科手術(shù)（如白內(nèi)障、青光眼或角膜移植、淚囊手術(shù)、眼穿通傷）、金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌 局部應(yīng)用：妥布霉素 左氧氟沙星等耳鼻喉科（復(fù)雜性鼻中隔鼻成形術(shù)，包括移植）金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一代頭孢菌素 第二代頭孢菌素3乳腺手術(shù)（乳腺癌、乳房成形術(shù)

14、，有植入物如乳房重建術(shù)）金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一代頭孢菌素 第二代頭孢菌素333手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇胸外科手術(shù)(食管、肺)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌第一代頭孢菌素 第二代頭孢菌素3心血管手術(shù)(腹主動脈重建、下肢手術(shù)切口涉及腹股溝、任何血管手術(shù)植入人工假體或異物，因缺血行下肢截肢術(shù)，心臟手術(shù)、安裝永久性心臟起搏器)I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第二代頭孢菌素3 萬古霉素（MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫└巍⒛懴到y(tǒng)及胰腺手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌) 第一代頭孢菌素 第二代頭孢菌素3頭霉素類34手

15、術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇胃、十二指腸、小腸手術(shù)、革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素3；頭霉素類結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)、革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素3+甲硝唑經(jīng)直腸前列腺活檢革蘭陰性桿菌氟喹諾酮類435手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇泌尿外科手術(shù)(5)：進(jìn)入泌尿道或經(jīng)陰道的手術(shù)（經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列腺切除術(shù)、異體植入及取出，切開造口、支架的植入及取出）及經(jīng)皮腎鏡手術(shù)革蘭陰性桿菌第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素3，氟喹諾酮類4泌尿外科手術(shù)：涉及腸道的手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素

16、3，或氨基糖苷類+甲硝唑有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術(shù)葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素3+氨基糖苷類或萬古霉素36手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素（經(jīng)陰道加用甲硝唑）3，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產(chǎn)術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素3 加用甲硝唑人工流產(chǎn)-刮宮術(shù)引產(chǎn)術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素3加用甲硝唑會陰撕裂修補(bǔ)術(shù)、革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌屬，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一代頭孢菌素第二代頭孢

17、菌素3加用甲硝唑37手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（游離或帶蒂）或植皮術(shù)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素3關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨、骨內(nèi)固定術(shù)、腔隙植骨術(shù)、脊柱術(shù)（應(yīng)用或不用植入物、內(nèi)固定物）金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素3 萬古霉素（MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高危患者可用）外固定架植入術(shù)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素3截肢術(shù)、金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素3或加用甲硝唑開放骨折內(nèi)固

18、定術(shù)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素3或加用甲硝唑38手術(shù)預(yù)防用藥-給藥時機(jī) 38SSI發(fā)生過程：細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除定植：細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖（不易清除） G-菌菌毛 G+菌胞壁上的磷壁酸細(xì)菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物組織細(xì)胞表面的多糖絲狀體感染：細(xì)菌大量繁殖引起炎癥預(yù)防用藥時機(jī)極為關(guān)鍵：應(yīng)趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”過早給藥無益，屬無的放矢應(yīng)在手術(shù)開始前0.51開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織 中藥物已達(dá)到有效濃度應(yīng)在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥39手術(shù)預(yù)防用藥-給藥時機(jī) 39剖宮產(chǎn)術(shù)，鉗夾臍帶

19、后給藥結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天給，不宜連用3天失血量大于1500ml，術(shù)中給予第二劑手術(shù)時間超過3小時或大于2個半衰期，術(shù)中可給予第二劑（頭孢曲松、急診手術(shù)除外）術(shù)前0.5-1小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥（手術(shù)術(shù)前未用術(shù)后用不如不用）萬古霉素或氟喹諾酮類由于需輸注較長時間，應(yīng)在手術(shù)前2小時開始給藥40Scher 觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)假設(shè)手術(shù)時間長于3hr，追加1個劑量或用半衰期較長的抗生素可以明顯降低感染發(fā)生率Am Surg,1997,63:59手術(shù)時間長短與用藥對SSI的影響手術(shù)持續(xù)時間頭孢唑啉頭孢唑啉頭孢替坦1g iv, 單次1g iv, 2次1g iv,

20、 單次3hr6.1%*1.3%1.3%Am Surg,1997,63:594142應(yīng)參照原藥品說明書(根據(jù)藥物PK/PD特征)預(yù)防手術(shù)部位感染:一般治療量即可手術(shù)預(yù)防用藥-給藥劑量 4243應(yīng)參照原藥品說明書(根據(jù)藥物PK/PD特征)時間依賴型 頭孢類 青霉素類濃度依賴型 氨基糖苷類 喹諾酮類四手術(shù)預(yù)防用藥-給藥頻次 4344五手術(shù)預(yù)防用藥-給藥途徑 以靜脈給藥為主眼科除外肌注、口服給藥個體吸收差異性影響藥物吸收的因素多順產(chǎn)口服抗菌藥物不合理4445六手術(shù)預(yù)防用藥-溶媒選擇 45溶媒選擇0.9%氯化鈉注射液葡萄糖注射液葡萄糖氯化鈉注射液溶媒劑量溶媒劑量100ml 溶媒劑量=100ml溶媒劑量=

21、500ml46七手術(shù)預(yù)防用藥-術(shù)前術(shù)后一致 46急診手術(shù)缺藥換藥依據(jù)47八手術(shù)預(yù)防用藥-聯(lián)合用藥 頭孢菌素+甲硝唑克林霉素+氨曲南（慶大霉素）4748八手術(shù)預(yù)防用藥-預(yù)防用藥時間 類切口一般不用藥，少數(shù)可用藥至24h內(nèi)停藥。心臟手術(shù)可延長至48小時類切口需要用藥，但24h內(nèi)停藥，少數(shù)可用藥至48h內(nèi)類切口需要用藥， 但24h48h內(nèi)停藥，少數(shù)可用藥37天參照?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?制訂 4849248例開放性骨折隨機(jī)雙盲研究Dellinger. Arch Surg,1988,123:339說明，用藥5天并不比單次用藥好抗生素用藥期限感染發(fā)生率頭孢尼西單次14%頭孢尼西5天14%頭孢孟多5

22、天11%50備注所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時使用。胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、 闌尾手術(shù)、或類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對 -內(nèi)酰胺類抗生素過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉， 第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。在國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用 需嚴(yán)加限制。原有菌尿癥者需先按細(xì)菌藥敏予抗菌治療5112侵入性診療操作患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用3非手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用52預(yù)防用藥的目的放射介入內(nèi)鏡治療侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用特定病原菌所致的感

23、染53特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物血管（包括冠狀動脈）造影術(shù)、成形術(shù)、支架植入術(shù)及導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)不推薦常規(guī)預(yù)防用藥。對于7天內(nèi)再次行血管介入手術(shù)者、需要留置導(dǎo)管或?qū)Ч芮食^24小時者，則應(yīng)預(yù)防用藥第一代頭孢菌素主動脈內(nèi)支架植入術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素下腔靜脈濾器植入術(shù)不推薦預(yù)防用藥先天性心臟病封堵術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素心臟射頻消融術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素血管畸形、動脈瘤、血管栓塞術(shù)通常不推薦，除非存在皮膚壞死第一代頭孢菌素脾動脈、腎動脈栓塞術(shù)建議使用，用藥時間不超過24小時第一代頭孢菌素肝動脈化療栓塞（TACE）建議使用，用藥時間不超過24小

24、時第一、二代頭孢菌素+甲硝唑； 腎、肺或其他（除肝外）腫瘤化療栓塞不推薦預(yù)防用藥54診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物子宮肌瘤-子宮動脈栓塞術(shù)不推薦預(yù)防用藥食管靜脈曲張硬化治療建議使用，用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素過敏患者可考慮氟喹諾酮類經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)(TIPS)建議使用，用藥時間不超過24小時氨芐西林/舒巴坦腫瘤的物理消融術(shù)（包括射頻、微波和冷凍等）不推薦預(yù)防用藥經(jīng)皮椎間盤摘除術(shù)及臭氧、激光消融術(shù)建議使用第一、二代頭孢菌素55診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）建議使用1次第二代頭孢菌素或頭孢曲松經(jīng)皮肝穿刺膽道引流或支架植入術(shù)建議使用第一、二

25、代頭孢菌素，或頭霉素類內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）一般不推薦預(yù)防用藥;如為高危切除(大面積切除,術(shù)中穿孔等)可以使用，時間？（請?jiān)儐栂嚓P(guān)消化學(xué)會專家）第一、二代頭孢菌素經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺置管建議使用，用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素56診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物輸尿管鏡和膀胱鏡檢查，尿動力學(xué)檢查；震波碎石術(shù)術(shù)前尿液檢查無菌者，通常不需預(yù)防用藥。但對于高齡、免疫缺陷狀態(tài)、存在解剖異常等高危因素者，可予預(yù)防用藥氟喹諾酮類；TMP/SMX；第一、二代頭孢菌素；氨基糖苷類腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)如使用舉宮器建議使用第二代頭孢菌素+甲硝唑；頭霉素腹膜透析管植入術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素隧道式血管導(dǎo)

26、管或藥盒置入術(shù)不推薦預(yù)防用藥 淋巴管造影術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素57抗菌藥物核心條款41551抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施?！尽?藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。2召開抗菌藥物管理小組會議4 次/年。3有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測與評價制度。4對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)。【】符合“，并1有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測與評價分析報告。2參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。3醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)?！尽糠稀?，并1根據(jù)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測

27、的結(jié)果，抗菌藥物使用強(qiáng)度和抗菌藥物使用率 不超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)平均值。1門診患者抗菌藥物使用率20%2住院患者抗菌藥物使用率60%2有干預(yù)前后分析報告，表達(dá)改進(jìn)效果。5841552根據(jù)?指導(dǎo)原那么?結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)那么和“抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實(shí)情況?！尽?有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)那么，“抗菌藥物分級管理制 度，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序， 實(shí)行責(zé)任制管理。2感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥 物臨床應(yīng)用技術(shù)支持。3有本院檢驗(yàn)、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成的細(xì)菌耐藥情況分析與對策報

28、告，至少每 6 個月一次。【】符合“，并1有“特殊管理的抗菌藥物臨床應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施監(jiān)控和干預(yù)， 臨床應(yīng)用根本合理。2抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率30%。3藥學(xué)部會同醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門對抗菌藥物的使用情 況進(jìn)行監(jiān)管。每月至少抽查門急診處方 100 張、住院病歷 30 份，發(fā)現(xiàn) 問題，及時整改。【】符合“，并且抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院、科兩級綜合目 標(biāo)考核的重要指標(biāo)。5941553落實(shí)各類手術(shù)特別是類清潔切口預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。1手術(shù)室管理標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真落實(shí)?外科手術(shù)部位感染預(yù)防和 控制技術(shù)指南試行?，做好感染預(yù)防控制工作。2有圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)

29、規(guī)定，對各類手 術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)管理。3對外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控和有效 管理，并有月報告制度?！尽糠稀?，并類切口手術(shù)時間2 小時手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用 率30%。【】符合“，并“圍術(shù)期預(yù)防感染標(biāo)準(zhǔn)，符合指導(dǎo)原那么等要求。6041554加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。【】1醫(yī)院抗菌藥物采購目錄包括采購抗菌藥物的品種、劑 型和規(guī)格向核發(fā)其?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?的衛(wèi)生行 政部門備案。2有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物 ，可以啟動臨時采購程序的制度與程序?！尽糠稀?，并 對抗菌藥物購用有專項(xiàng)監(jiān)督。【】符合“，并 根據(jù)監(jiān)督結(jié)果，分析、改進(jìn)工作，無違規(guī)購用。醫(yī)

30、院評審與持續(xù)改進(jìn)南昌大學(xué)一附院藥學(xué)部 歐陽愛軍2021年10月21日First Affiliated Hospital of Nanchang University評審不僅是評優(yōu)，而是常態(tài)質(zhì)量保障以 評 促 建以 評 促 改評 建 并 舉重 在 內(nèi) 涵本周期醫(yī)院評審的區(qū)別以往評審本次評審規(guī)模注重不注重技術(shù)注重特殊技術(shù)重點(diǎn)疾病，重點(diǎn)手術(shù)服務(wù)管理文件患者感受的服務(wù)、流程安全關(guān)注病歷關(guān)注患者質(zhì)量病歷質(zhì)量診療質(zhì)量管理文件、資料全員全程持續(xù)改進(jìn)滿意度院方評價第三方評價評價方法現(xiàn)場評價現(xiàn)場評價、日常評價、第三方評價、數(shù)據(jù)評價 強(qiáng)調(diào)評審是一個動態(tài)與循證的過程，以患者為中心，在標(biāo)準(zhǔn)和評審結(jié)果表達(dá)設(shè)計(jì)上，引入P

31、DCA方案-實(shí)施-檢查-處理管理理論，關(guān)注醫(yī)院管理的系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)，考核醫(yī)院的整體效勞能力與水平 評審理念的創(chuàng)新轉(zhuǎn)變常態(tài)化理念 轉(zhuǎn)變忙一陣子 對付一下想法 樹立常態(tài)化理念 不用在做假上下工夫 不用在找人上下工夫 不用在接待上下工夫 評審員個人裁量權(quán)很小 力求客觀公正建立新常態(tài)化理念1.1 醫(yī)院評審組框架評審團(tuán)隊(duì)衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管處聯(lián)絡(luò)員2人分工有重點(diǎn)評審有交叉能把握好現(xiàn)場不影響臨床特點(diǎn)2.2 選擇性抽取歸檔病歷評審前一年 重點(diǎn)疾病 出院2-31天內(nèi)再住院病歷 重點(diǎn)手術(shù) 出院2-31天內(nèi)再住院病歷 重點(diǎn)手術(shù) 重返手術(shù)室非方案再手術(shù)病歷2.2 選擇性抽取歸檔病歷評審前一年臨床路徑病種 多學(xué)科協(xié)作病歷

32、急診/腫瘤/疑難30天住院病歷30-50份病歷內(nèi)科病歷重點(diǎn)學(xué)科/非重點(diǎn)學(xué)科外科病歷重點(diǎn)學(xué)科/非重點(diǎn)學(xué)科在架病歷評審當(dāng)時20-30份主要檢查：合理用藥，溝通告知，效勞及時性隨機(jī)抽取處方100份3.1 現(xiàn)場檢查步驟覆蓋90%醫(yī)院各行政職能部門、臨床學(xué)科病房標(biāo)準(zhǔn)條款具體檢查核對現(xiàn)場追蹤、檢查評審（所占時間）199020003.1.1 現(xiàn)場追蹤問題對象：人、機(jī)、料、法、環(huán)、測人機(jī)料法環(huán)測操作者效勞者病人陪人家屬設(shè)施設(shè)備消防耗材藥品血液制品制度、常規(guī)、指南環(huán)境監(jiān)控方式3.1.1 現(xiàn)場追蹤問題對象：人、機(jī)、料、法、環(huán)、測追蹤切入點(diǎn)人訪談患者/陪人家屬醫(yī)療方案理解/告知健康教育/飲食/活動診療風(fēng)險/本卷須知

33、出院后再就醫(yī)/預(yù)約診療訪談員工資質(zhì)與工作一致性心肺復(fù)蘇技能等考核患者平安目標(biāo)知曉科室授權(quán)管理再授權(quán)資源或人員調(diào)配應(yīng)急內(nèi)容的角色同工同酬信息技術(shù)和管理追蹤要點(diǎn)機(jī)擺放定位計(jì)量校準(zhǔn)維護(hù)/保養(yǎng)或使用記錄/巡查信息管理應(yīng)急需要消防設(shè)施回收儀器設(shè)備3.1.1 現(xiàn)場追蹤問題對象：人、機(jī)、料、法、環(huán)、測追蹤要點(diǎn)料查看器械/耗材標(biāo)識管理符合要求出現(xiàn)問題可有追溯應(yīng)急需要儲藏管理/信息化管理合理使用與監(jiān)管藥品/血液制品/危險品標(biāo)識和有效期貯存與備用問題追溯藥品召回應(yīng)急需要搶救車、護(hù)理車、清潔車病區(qū)藥柜、外用藥、庫房合理使用與監(jiān)控麻醉/手術(shù)室準(zhǔn)備間/庫房3.1.1 現(xiàn)場追蹤問題對象：人、機(jī)、料、法、環(huán)、測追蹤要點(diǎn)法、環(huán)、測測量工作記錄PDCA工具應(yīng)用案例監(jiān)測指標(biāo)院感數(shù)據(jù)應(yīng)用成效數(shù)據(jù)文字資料法制度操作標(biāo)準(zhǔn)指南授權(quán)準(zhǔn)入環(huán)境標(biāo)識隱私保護(hù)問題/危險防護(hù)醫(yī)療廢棄物通道清潔/無煙信息顯示3.1.1 現(xiàn)場追蹤問題對象：人、機(jī)