臨床醫(yī)學(xué)概論：支氣管哮喘

1、支氣管哮喘定 義是由多種細(xì)胞（如嗜酸性細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。 哮喘的本質(zhì)-此“炎”非彼“炎”Inflammation非特異性變應(yīng)性炎癥嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療Infection特異性炎癥：紅，腫，痛，熱中性粒細(xì)胞浸潤為主抗生素為主的抗感染治療特 征廣泛、多變的可逆性氣流受限。反復(fù)發(fā)作性（喘息 氣急 胸悶 咳嗽）癥狀常夜間或清晨發(fā)作可自行緩解 或 經(jīng)治療后緩解 氣道高反應(yīng)相關(guān)流行病學(xué)全球約有1.6億患者各國患病率1%13我國患病率14兒童發(fā)病率高于成人成人男女患病率大致相同由于哮喘和束手無策的醫(yī)生而死于

2、維也納貝多芬1770-1827鄧麗君19531995因哮喘急性發(fā)作病逝泰國美國田徑全能喬伊娜美國女影星沙朗司通病 因多基因遺傳有關(guān)受環(huán)境因素和遺傳因素的雙重影響環(huán)境因素包括吸入物食物氣候妊娠感染藥物運動癥 狀發(fā)作性伴有彌漫性哮鳴音的呼氣性呼吸困難咳嗽變異性哮喘運動性哮喘治療后或自行緩解體 檢胸部呈過度通氣狀態(tài)廣泛哮鳴音寂靜胸（silent chest）嚴(yán)重哮喘： 心率增快、奇脈、胸腹反常運動，發(fā)紺實驗室檢查血嗜酸性細(xì)胞增高痰涂片見較多嗜酸性細(xì)胞發(fā)作期FEV1、FEV1/FVC、MMER、PEF均減少 支氣管擴(kuò)張劑可好轉(zhuǎn)，緩解期可逐漸恢復(fù)嚴(yán)重發(fā)作PaO2降低，PaCO2正?；蚪档?，呼堿、呼酸或合

3、并代酸X線：發(fā)作期過度通氣過敏原檢查，IgE支氣管激發(fā)試驗 支氣管舒張試驗陽性PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動率20肺功能檢查診 斷1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運動等有關(guān)2.可聞哮鳴音3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解4.癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項中的一項陽性（1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率205.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽 符合14條或4、5條者，可診斷哮喘的分期急性發(fā)作期非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期）哮喘臨床控制無（或2次/周）日

4、間癥狀無日?；顒雍瓦\動受限無夜間癥狀或因哮喘夜間憋醒無需（或2次/周）接受緩解藥物治療肺功能正?；蚪咏o哮喘急性加重Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006控制水平的分級鑒別診斷左心衰竭引起的 喘息樣呼吸困難：基礎(chǔ)病；粉紅色泡沫樣痰；左心擴(kuò)大、心率增快、奔馬率；肺淤血COPD:先咳后喘上氣道阻塞：喘鳴、吸氣性呼吸困難，進(jìn)行性加重；變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤：變應(yīng)原接觸史；常有發(fā)熱；多發(fā)性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影并發(fā)癥氣胸、縱隔氣腫肺不張慢支、肺氣腫支氣管擴(kuò)張間質(zhì)性

5、肺炎、肺纖維化肺心病治 療脫離變應(yīng)原藥物治療急性發(fā)作期的治療非急性發(fā)作期的治療哮喘的管理和教育50-70年代對哮喘的認(rèn)識-氣道平滑肌痙攣平滑肌收縮治療策略支氣管擴(kuò)張劑解痙為主目前認(rèn)為哮喘的本質(zhì)-氣道炎癥+平滑肌痙攣平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出哮喘病人的氣道平滑肌收縮治療策略：抗炎+解痙聯(lián)合治療吸入藥物治療哮喘哮喘治療的藥物支氣管舒張藥2腎上腺受體激動劑：速效藥物是緩解哮喘急性發(fā)作的首選藥物茶堿類抗膽堿藥抗炎藥糖皮質(zhì)激素：治療哮喘的首選藥物色苷酸鈉其它藥物酮替酚、阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定白三烯拮抗劑：扎魯司特、孟魯司特急性發(fā)作期的治療（目的）盡快緩解氣道

6、阻塞糾正低氧血癥恢復(fù)肺功能預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作防止并發(fā)癥哮喘急性發(fā)作治療評估病情的嚴(yán)重程度治療：反復(fù)吸入2受體激動劑作為第一線基礎(chǔ)治療，中度以上發(fā)作聯(lián)合應(yīng)用其他支氣管擴(kuò)張劑和及時足量使用全身性激素和有效氧療。表3 哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級 臨床特點輕度中度重度危重氣短體位講話方式精神狀態(tài)出汗呼吸頻率輔助呼吸肌活動及三凹征哮鳴音脈率奇脈使用2激動劑后PEF預(yù)計值PaO2（吸空氣）PaCO2SaO2（吸空氣）PH步行、上樓時可平臥連續(xù)成句可有焦慮尚安靜常無輕度增加常無散在，呼吸末期100次min無，80正常95 稍事活動喜坐位單詞時有焦慮或煩燥有增加可有響亮、彌漫100120次可有60

7、8060mmHg45mmHg91一95 休息時端坐呼吸單字常有焦慮、煩躁大汗淋漓常30次min常有響亮、彌漫120次min常有，60或10045mmHg90 不能講話嗜睡或意識模糊胸腹矛盾運動減弱、乃到無脈率變慢不規(guī)則無，提示呼吸肌疲勞降低 急性發(fā)作治療輕度和部分中度急性發(fā)作的患者： 重復(fù)吸入速效2受體激動劑，在第l小時每20 min吸入24噴。尤其是在控制性治療的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性發(fā)作，應(yīng)口服激素(潑尼松龍o51 mkg或等效劑量的其他激素).中重度哮喘急性發(fā)作應(yīng)盡早使用全身激素，推薦用法：潑尼松龍每日3050 mg或等效的其他激素。嚴(yán)重的急性發(fā)作患者或口服激素不能耐受時，可采用靜脈注射或滴注

8、，如甲潑尼龍80160 mg，或氫化可的松4001000 mg分次給藥。地塞米松因半衰期較長，對腎上腺皮質(zhì)功能抑制作用較強(qiáng)，一般不推薦使用。重度和危重哮喘急性發(fā)作患者經(jīng)過上述藥物治療，臨床癥狀和肺功能無改善甚至繼續(xù)惡化，應(yīng)及時給予機(jī)械通氣治療，其指征主要包括：意識改變、呼吸肌疲勞、PaC0245 mm Hg(1 mm Hg=0133kPa)等?？上炔捎媒?jīng)鼻(面)罩無創(chuàng)機(jī)械通氣，若無效應(yīng)及早行氣管插管機(jī)械通氣。 非急性發(fā)作期的治療吸入糖皮質(zhì)激素是治療的基礎(chǔ)長期控制治療方案哮喘長期管理的循環(huán)模式圖 監(jiān)測并維持哮喘控制評估哮喘控制治療并達(dá)到哮喘控制思考題名詞解釋：1、咯血2、三凹征3、上腔靜脈阻塞綜合征問答題1、呼吸困難的病因?qū)W分類并各舉1例。2、如何預(yù)防慢性阻塞性肺疾?。–OPD）？3、哮喘的臨床特征有哪些？關(guān)鍵點1、氣短或呼吸困難 是的標(biāo)志性癥狀 2、慢性支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：咳、痰、或伴喘息每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)兩年或以上，并排除其他心肺疾病。3、肺功能檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)4、吸煙是COPD的主要病因5、速效2腎上腺受體激動劑是緩解哮喘急性發(fā)作的首選藥物