心血管疾病的溶栓、抗栓治療-教學(xué)課件

1、湖南師大附屬湘東醫(yī)院內(nèi)科學(xué) 第7版心血管疾病的溶栓、抗栓治療心內(nèi)科 李建文XiangDongHospital動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展過程正常脂質(zhì)條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/裂隙和血栓形成心肌梗死 缺血性中風(fēng) 嚴(yán)重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長(zhǎng)穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛ACS*ACS - 急性冠脈綜合征缺血性腎病缺血性腸病血液凝固機(jī)制纖溶過程 激活物（溶栓劑） 纖溶酶原 纖溶酶 抑制劑 纖維蛋白（纖維蛋白原）降解產(chǎn)物 抗凝系統(tǒng)與纖維溶系統(tǒng) 除凝血系統(tǒng)外，人體還存在完善的抗凝及纖 溶系統(tǒng)。體內(nèi)凝血與抗凝、纖維蛋白形成與 纖溶維持著動(dòng)態(tài)平衡，以保持血流的通暢。（一）抗凝系統(tǒng)的組成 1抗凝血酶

2、（AT） 2蛋白C系統(tǒng) 3組織因子途徑抑制物（TFPI） 4肝素 作用與AT密切相關(guān)（二）纖溶系統(tǒng)的組成 纖溶系統(tǒng)主要由纖溶酶原及其激活劑、纖溶 酶激活劑抑制物等組成。心血管疾病的溶栓、抗栓治療溶栓和防止血栓形成已成為心血管疾病治療中非常重要的組成部分凝血酶和血小板的作用是血栓形成中相互促進(jìn)的兩個(gè)主要環(huán)節(jié)。因此，抗栓治療主要針對(duì)兩個(gè)環(huán)節(jié)，分別稱為抗凝治療和抗血小板治療。 動(dòng)脈管腔小，壓力高，血液流速快，剪切應(yīng)力高，血小板易于聚集，容易形成血小板血栓。 動(dòng)脈血栓的防治應(yīng)以抗血小板為主靜脈管腔大，壓力低，血液流速慢，剪切應(yīng)力小，血小板不易聚集；但易于觸發(fā)，激活，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，形成纖維蛋白血栓

3、。 靜脈血栓的防治主要針對(duì)凝血酶心血管疾病的溶栓、抗栓治療溶栓藥物（纖溶藥物） 激活纖溶酶原形成纖溶酶，使纖維蛋白降解。不能溶解血小板血栓，甚至還激活血小板。第一代 尿激酶 鏈激酶 不具有纖維蛋白選擇性第二代 組織型纖溶酶原激活劑（tPA） 具有纖維蛋白選擇特性第三代 r-PA、TNK-tPA 特點(diǎn)是半衰期延長(zhǎng)，血漿清除減慢第二節(jié) 常見心血管疾病的抗栓及溶栓治療【急性ST段拾高的心肌梗死】ST段抬高的心肌梗死是在斑塊破裂的基礎(chǔ)上形成完全閉塞性血栓，血栓的主要成分是以纖維蛋白作為網(wǎng)架結(jié)構(gòu)的“紅色血栓”，是纖溶藥物作用的底物。治療首要目標(biāo)是盡快給予再灌注治療，包括溶栓治療（thrombolytic

4、 therapy）、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）等，再灌注治療的效益已被充分肯定。（一）溶栓治療12小時(shí)內(nèi)若無禁忌證均可考慮溶栓治療。大于12小時(shí)但仍有進(jìn)行性胸痛和心電圖ST段抬高者，也可溶栓。如果發(fā)病時(shí)間3小時(shí)，溶栓和直接PCI效果無顯著差別；癥狀發(fā)作超過3小時(shí)，直接PCI優(yōu)于溶栓治療。溶栓治療后，再梗死的患者應(yīng)該選擇PCI。如無條件，再次溶栓仍能開通冠狀動(dòng)脈。溶栓療法梗死相關(guān)血管的再通率偏低。非ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征 多數(shù)未使冠狀動(dòng)脈完全閉塞，血栓成分主要是以血小板為主的“白色血栓”。治療的主要措施是積極抗栓、抗缺血治療，并進(jìn)行早期介入治療。溶栓治療無益，甚至有害。 （一）急性期

5、抗栓治療 阿司匹林聯(lián)合普通肝素或低分子肝素 加用氯吡格雷可進(jìn)一步減少心血管事件 （二）二級(jí)預(yù)防 阿司匹林 對(duì)于已行PCI的患者宜加用氯吡格雷 PCI的抗栓治療 PCI術(shù)中適當(dāng)使用抗血小板藥物，如阿司匹林、氯吡格雷和血小板膜糖蛋白b/a受體拮抗劑及抗凝劑，如普通肝素、低分子肝素，能改善患者的早期臨床預(yù)后和預(yù)防介入治療部位的并發(fā)癥。而長(zhǎng)期抗血小板治療，可以改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。PCI術(shù)后，在阿司匹林的基礎(chǔ)上，聯(lián)合氯吡格雷療程：裸金屬支架，75mg/d，至少1個(gè)月；藥物涂層支架至少服用612個(gè)月動(dòng)脈血栓形成的一級(jí)預(yù)防 正常健康成人無需預(yù)防。如果存在動(dòng)脈粥樣血栓形成的危險(xiǎn)因素，如患糖尿病，或已經(jīng)存在心、

6、腦或者外周血管疾病，則應(yīng)考慮口服阿司匹林預(yù)防。對(duì)于高血壓患者，如果年齡大于50歲或存在高脂血癥、糖尿病等，應(yīng)口服阿司匹林預(yù)防。阿司匹林一級(jí)預(yù)防的劑量每日75100mg 。主要副作用是胃腸道反應(yīng)和出血，尤其是消化道出血。心源性腦栓塞的預(yù)防心源性腦栓塞血栓栓子主要來自左心房，最常見的原因是風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變及非瓣膜病伴心房顫動(dòng)、人工瓣膜置換術(shù)后、二尖瓣脫垂、卵圓孔未閉等。瓣膜病機(jī)械瓣置換的病人應(yīng)終身華法林抗凝，未換瓣者持續(xù)房顫血栓栓塞的高危病人也應(yīng)該抗凝，維持INR在2.03.0之間。非瓣膜性房顫 華法林可以明顯降低該類患者腦卒中的發(fā)生率，維持INR2.03.0。房顫電復(fù)律 術(shù)前口服華法林3周

7、，術(shù)后4周華法林的監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR INR （受試者PT/正常血漿 PT）ISI log INRISI（log 受試者 PT比值） PT（凝血酶原時(shí)間 ）華法林的用藥、監(jiān)測(cè)和劑量調(diào)整初始劑量3mg/d；大于75歲和出血危險(xiǎn)者，應(yīng)從2mg開始，目標(biāo)維持INR2.03.0。應(yīng)盡量避免與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用。INR達(dá)到目標(biāo)值并穩(wěn)定后（連續(xù)兩次在治療的目標(biāo)范圍），每4周查1次INR。如遇INR過高或過低，應(yīng)尋找原因，調(diào)整劑量，一般每次增減0.51mg/d。許多因素可能影響華法林療效，使INR波動(dòng)。應(yīng)增加INR監(jiān)測(cè)頻率以便調(diào)整劑量，維持INR在治療的目標(biāo)范圍以內(nèi)。靜脈血栓栓塞絕大多數(shù)肺栓塞的栓子來源于深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），一般將深靜脈血栓形成和肺栓塞合稱為靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）。溶栓治療 適用于大面積PTE病例