急性心衰的治療-幻燈課件

1、急性心衰的治療杭州市第一人民醫(yī)院李佩璋急性心力衰竭的定義急性心力衰竭是由于各種致病因素引起心臟急性病變，使心肌收縮和（或）舒張功能迅速發(fā)生障礙，心輸出量顯著、急驟減少，導致組織灌注不足和急性淤血的一組臨床綜合征。嚴重時可發(fā)生暈厥或心源性休克。急性心力衰竭可分急性左心衰竭和急性右心衰竭，臨床上以急性左心衰竭較常見。急性心力衰竭的常見病因急性廣泛性心肌梗塞急性心肌嚴重損傷急性瓣膜返流急性心臟排血或充盈受阻 高血壓危象等急性右心衰竭可由急性右室心肌梗塞、大塊肺栓塞及乏氏竇瘤破裂所致。急性心力衰竭的常見誘因感染心律失常水電解質紊亂 鈉鹽攝入過多、輸液過多過速等。體力過勞、精神壓力過重、情緒激動等。心臟

2、負荷加重 如妊娠、分娩等。治療不當 如洋地黃過量或中毒、心律平等抗心律失常藥物用量不當?shù)取?急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)癥狀 呼吸困難 咳嗽 其他 患者常極度煩躁不安、大汗淋漓、皮膚濕冷、面色灰白、口唇及肢端紫紺，部分病人可出現(xiàn)休克甚至昏厥。急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)體征 強迫坐位呼吸。聽診時兩肺滿布濕羅音和哮鳴音。心臟聽診有舒張期奔馬律。實驗室檢查 X線胸片顯示上肺靜脈充盈、肺門血管模糊不清、肺紋理增粗和肺小葉間隔增厚，左心室可增大。急性心包積液時呈燒瓶狀心。急性右心衰竭的臨床表現(xiàn)癥狀 當大塊或多發(fā)性肺栓塞時，病人常突然感呼吸困難、胸悶、心悸和窒息感，可有劇烈咳嗽或咳暗紅色或鮮血痰?？捎兄卸劝l(fā)熱、胸痛

3、。嚴重時，患者煩躁、焦慮、出冷汗、惡心、嘔吐、昏厥、血壓急劇下降甚至休克，大小便失禁，乏氏竇瘤破裂時，病人可突覺心悸、胸痛或胸部不適、氣喘、咳嗽，并覺左胸出現(xiàn)震顫。急性心力衰竭的診斷臨床表現(xiàn)：初步診斷ECG：補充性，非特異CXR：心影大，C/T大，肺淤血ECHO：左室大，收縮運動弱，LVEF低(40%)神經(jīng)內分泌因子、細胞因子 利鈉肽(NP)ANP BNP CNP急性心力衰竭鑒別診斷 肺內含 PCWP 胸部叩診 能否平臥 CXR BNP急性心源 水 鈍 否 肺水腫 400ng/L性肺水腫 18mmHg 哮喘 氣 （ ） 過清音 否 肺氣腫 （8mmHg）非心源 水 （） 鈍 可 肺水腫 100

4、ng/L性肺水腫 （8mmHg）高水平BNP預示嚴重心血管事件包括死亡發(fā)生急性左心衰、肺水腫的急救治療治療目標糾正缺O(jiān)2 維持BP和組織灌注降低PCWP減輕肺水腫 增加SV 改善動脈供血治療原則擴血管、利尿、強心、抗神經(jīng)內分泌藥物機制適應癥劑量備注變力性血管擴張劑（多巴酚丁胺、米力農）變力性，變時性，體循環(huán)血管擴張劑，肺循環(huán)血管擴張劑對上述治療反應不良的急性心力衰竭，腎功能惡化多巴酚丁胺靜脈應用：2-20ug/min/kg，米力農靜脈應用：0.125-0.75ug/min/kg（可以10分鐘給予靜脈負荷量50ug/kg，但不是必須的）；根據(jù)腎功能調節(jié)劑量心輸出量顯著降低的患者短期應用；可能增加

5、心律失常和死亡風險；米力農比受體興奮劑半衰期長變力性血管收縮劑（多巴胺、去甲腎上腺素）變力性，變時性，血管收縮劑低血壓休克（在心腎綜合征中使用低劑量的多巴胺）多巴胺靜脈應用：1-50ug/min/kg，去甲腎上腺素：靜脈應用：0.01-0.4ug/min/kg用于低血壓的危重患者；避免用于高體循環(huán)阻力的單純心力衰竭，但是繼發(fā)于全身炎癥反應激活或循環(huán)衰竭的急性失代償性心力衰竭體循環(huán)阻力通常是低的連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過CV-VHDF適應癥頑固性心力衰竭、急性肺水腫（利尿劑無效）合并急性腎功能不全少尿200ml/12h無尿500umol/LBuN30mmol/L內科治療無效高鉀血癥（K6.5m

6、mol/L）通過血液透析：彌散方式清除血液中小分子溶質： BuN、Cr、鉀等通過血液濾過：以對流、部分吸附清除方式，清除血液中、大分子溶質、迅速糾正體內過多水分，控制肺水腫新的利尿劑 rh-BNP BNP 后負荷 利尿 醛固酮 PCWP 利鈉 前負荷 呼吸困難 內皮素BNP 作 用 機 制利鈉、利尿、擴張血管拮抗交感神經(jīng)、抗利鈉激素和RAAS等神經(jīng)內分泌因素的過度激活延緩心臟重塑維護心功能rh-BNP臨床應用和地位療效和用途用于AHF/DCHF的搶救治療用于圍術期心功能不全的治療治療效果優(yōu)于硝酸甘油安全性良好存在的問題在給社區(qū)CHF患者長期應用中，生存率沒有提高急性心力衰竭的治療其他輔助治療高

7、血壓性心臟病引起的肺水腫，靜脈滴注硝普鈉，可迅速有效地減輕心臟前后負荷，降低血壓。從1520g/分鐘開始，每5分鐘增加510g/分鐘，直至癥狀緩解或收縮壓低于100mmHg時，然后用有效劑量維持至病情穩(wěn)定，停藥時應逐步減量，突然停藥可引發(fā)反跳。有大塊肺梗塞 鎮(zhèn)痛、溶栓或抗凝治療。乏氏竇瘤破裂者，需立即送醫(yī)院外科手術治療。急性心源性肺水腫非侵入性呼吸機治 療呼吸機治療急性心源性肺水腫（ACPE）強心、利尿、擴血管非侵入性呼吸機治療鼻面罩雙相氣道正壓通氣(BiPAP)治療治療后可改善的指標 PO2、PCO2、SaO2、HR、尿量、呼吸頻率呼吸機治療BiPAP機治療的優(yōu)點氣道壓力和胸內壓的增加，使靜

8、脈回流適當減少，左心充盈得到調整，左室前負荷減低，心功能曲線向有利于心臟做功的方向偏移。胸腔內負壓降低可使心臟后負荷減低，冠狀動脈灌注增加，提高了心肌氧供，使心肌收縮力增強。呼吸機治療BiPAP機治療的優(yōu)點正壓通氣可增加肺泡內壓以防止肺泡萎陷，并通過減少肺水腫時的液體外滲，使肺泡內滲出液減少；有利于肺泡內氧穿過肺泡隔進入毛細管血流，改善通氣/血流比值，減少肺泡動脈血氧分壓差，使血中氧分壓提高。呼吸機治療BiPAP機治療的優(yōu)點由于部分肺泡“再通氣”，肺的順應性增加，其克服彈性阻力所需作的功減少。肺容量的增加亦使肺阻力降低，呼吸時消耗的能量減少，亦可降低機體耗氧量，從而使心肌供氧量進一步增加，最終使心功能得到改善，肺水腫減輕。呼吸機治療BiPAP機治療時應注意患者必須神志清醒、自主呼吸穩(wěn)定、有咳痰能力且痰量不能太多（面罩時吸痰或咳痰均會受到一定限制）。有心源性休克、血壓過低或有嚴重的不穩(wěn)定心律失常者亦不適用5。當患者情緒過于緊張時，可適當用一些鎮(zhèn)靜劑。