護(hù)理程序培訓(xùn)課件

1、護(hù) 理 程 序/10/101護(hù)理程序第1頁(yè)學(xué) 習(xí) 目 標(biāo)掌握護(hù)理程序概念、步驟和特征掌握護(hù)理評(píng)定資料分類、護(hù)理評(píng)定方法及步驟掌握護(hù)理診療概念、分類、組成、護(hù)理診療與醫(yī)療診療區(qū)分以及書(shū)寫(xiě)護(hù)理診療注意事項(xiàng) /10/102護(hù)理程序第2頁(yè)學(xué) 習(xí) 目 標(biāo)掌握制訂護(hù)理計(jì)劃過(guò)程掌握護(hù)理實(shí)施過(guò)程熟悉護(hù)理評(píng)價(jià)過(guò)程/10/103護(hù)理程序第3頁(yè)第一節(jié) 概 述一、護(hù)理程序概念及發(fā)展史（一）概念是一個(gè)有計(jì)劃、系統(tǒng)而科學(xué)護(hù)理工作方法,目標(biāo)是確認(rèn)和處理服務(wù)對(duì)象對(duì)現(xiàn)存或潛在健康問(wèn)題反應(yīng)。/10/104護(hù)理程序第4頁(yè)（二）護(hù)理程序發(fā)展歷史赫爾首先提出了護(hù)理程序一詞。約翰遜、奧蘭多等提出護(hù)理程序三步驟模式。尤拉和沃爾什提出護(hù)理程

2、序?yàn)樗牟襟E，即評(píng)定、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)。蓋比和拉文在護(hù)理程序中加入了護(hù)理診療。美國(guó)護(hù)士會(huì)將護(hù)理程序發(fā)展為評(píng)定、診療、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)。1955年之后1967年之后1973年/10/105護(hù)理程序第5頁(yè)（三）護(hù)理程序步驟評(píng)定診療計(jì)劃實(shí)施 評(píng)價(jià)搜集資料整理分析 資料統(tǒng)計(jì)資料確定護(hù)理診療排列診療次序確定目標(biāo)制訂辦法組成計(jì)劃實(shí)施準(zhǔn)備執(zhí)行計(jì)劃書(shū)寫(xiě)統(tǒng)計(jì)建立標(biāo)準(zhǔn)搜集資料評(píng)價(jià)效果修訂計(jì)劃/10/106護(hù)理程序第6頁(yè)（四）護(hù)理程序特征護(hù)理程序特征目標(biāo)性個(gè)體性科學(xué)性系統(tǒng)性動(dòng)態(tài)性互動(dòng)性普遍性/10/107護(hù)理程序第7頁(yè)二、護(hù)理程序理論基礎(chǔ)系統(tǒng)論控制論評(píng)判性思維壓力與適應(yīng)理論信息論需要層次論/10/108護(hù)理程序第8頁(yè)

3、(一) 系統(tǒng)論 概念: 系統(tǒng)是由若干要素按一定結(jié)構(gòu)方式相互聯(lián)絡(luò)成含有特定結(jié)構(gòu)及功效統(tǒng)一體。/10/109護(hù)理程序第9頁(yè)特 征:集合性:由兩個(gè)或兩個(gè)以上要素組成相關(guān)性:系統(tǒng)與要素之間相互影響目標(biāo)性:整體性:系統(tǒng)整體功效大于各要素功效之和層次性:動(dòng)態(tài)性：/10/1010護(hù)理程序第10頁(yè)系統(tǒng)分類:開(kāi)放系統(tǒng)和閉合系統(tǒng)輸 入 系統(tǒng) 轉(zhuǎn)換過(guò)程 輸 出（物質(zhì)、能量、信息）（物質(zhì)、能量、 信息）反饋/10/1011護(hù)理程序第11頁(yè)護(hù)理程序開(kāi)放系統(tǒng)示意圖 護(hù)理程序是個(gè)開(kāi)放系統(tǒng) 護(hù)理程序系統(tǒng)運(yùn)行以下列圖： 輸入 評(píng)定、診療、計(jì)劃、實(shí)施 輸出 反饋 評(píng)價(jià) 未到達(dá)預(yù)定目標(biāo)到達(dá)預(yù)定目標(biāo)/10/1012護(hù)理程序第12頁(yè)（

4、二）控制論 主要概念-黑箱： 將“黑箱”方法引入到護(hù)理程序中，服務(wù)對(duì)象相當(dāng)于不打開(kāi)“黑箱”系統(tǒng)，經(jīng)過(guò)觀察其外部功效、行為是否到達(dá)預(yù)期目標(biāo)，進(jìn)行信息反饋，控制調(diào)整系統(tǒng)再輸入，直到系統(tǒng)輸出功效及行為到達(dá)預(yù)期目標(biāo)。/10/1013護(hù)理程序第13頁(yè)（三）其它1. 需要理論2. 壓力與適應(yīng)理論3. 成長(zhǎng)與發(fā)展理論4. 信息論5. 處理問(wèn)題論/10/1014護(hù)理程序第14頁(yè)第二節(jié) 護(hù)理評(píng)定一、概念 有組織地、系統(tǒng)地搜集資料，并對(duì)資料進(jìn)行分析及判斷過(guò)程。 評(píng)定是一個(gè)動(dòng)態(tài)、循環(huán)過(guò)程，貫通于護(hù)理程序各個(gè)步驟，既是確立護(hù)理診療和實(shí)施有效護(hù)理辦法基礎(chǔ)，也是評(píng)價(jià)護(hù)理效果參考。/10/1015護(hù)理程序第15頁(yè)二、護(hù)理評(píng)

5、定步驟和內(nèi)容(一) 搜集資料 1、資料內(nèi)容 普通資料 生活情況及自理程度 健康檢驗(yàn) 心理社會(huì)方面資料/10/1016護(hù)理程序第16頁(yè)2、搜集資料方法 交談：主訴、既往史、心理狀態(tài)、情緒 觀察：癥狀、體征、面色、精神狀態(tài)、 心理反應(yīng)等 健康評(píng)定：客觀資料 查閱：病例、護(hù)理統(tǒng)計(jì)、文件等/10/1017護(hù)理程序第17頁(yè)3、資料分類(1) 依據(jù)資料起源劃分主觀資料:病人對(duì)自己健康問(wèn)題體驗(yàn)和認(rèn)識(shí) 客觀資料:護(hù)理人員經(jīng)過(guò)觀察、會(huì)談、體檢、試驗(yàn)等方法取得資料 /10/1018護(hù)理程序第18頁(yè)我今天感到煩悶我不想吃東西我覺(jué)服藥后疼痛好多了病人皮膚溫暖干燥，體溫38C病人主訴3天未大便，手指肛查可觸及糞便硬塊血

6、壓下降、水腫、心臟雜音 /10/1019護(hù)理程序第19頁(yè)胸悶心率110次/分，每分鐘早搏8次神志不清，呼吸急促，呼出氣有爛蘋(píng)果味解稀便每日2次，伴下腹脹痛睡不好覺(jué)，頭昏/10/1020護(hù)理程序第20頁(yè)(2) 依據(jù)資料時(shí)間劃分既往資料:與服務(wù)對(duì)象過(guò)去健康情況相關(guān)資料現(xiàn)時(shí)資料:與服務(wù)對(duì)象現(xiàn)在發(fā)生疾病相關(guān)資料/10/1021護(hù)理程序第21頁(yè)4、資料起源 服務(wù)對(duì)象（第一資料起源） 家眷及主要影響人 其它醫(yī)務(wù)人員 服務(wù)對(duì)象病歷和統(tǒng)計(jì) 醫(yī)療護(hù)理文件/10/1022護(hù)理程序第22頁(yè)（二）核實(shí)資料1. 核實(shí)主觀資料 利用客觀方法深入驗(yàn)證主觀資料。2. 澄清含糊資料 對(duì)內(nèi)容不夠完整或不夠確切資料，深入進(jìn)行取證和

7、補(bǔ)充，以確保資料完整性及準(zhǔn)確性。/10/1023護(hù)理程序第23頁(yè)1、按馬斯洛需要層次整理分類 生理需要 安全需要 愛(ài)及歸屬需要 尊重與被尊重需要 自我實(shí)現(xiàn)需要（三）整理資料/10/1024護(hù)理程序第24頁(yè)請(qǐng)判斷以下資料屬于哪一層次需要? 住院期間喜歡家人探望;呼吸困難;對(duì)環(huán)境陌生;化療引發(fā)脫發(fā)，害怕見(jiàn)人;擔(dān)心住院會(huì)影響工作、學(xué)習(xí);便秘;思念家人/10/1025護(hù)理程序第25頁(yè)2、按戈登功效性健康型態(tài)分類健康感知-健康管理型態(tài)、營(yíng)養(yǎng)-代謝型態(tài)、排泄型態(tài)、活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)型態(tài)、認(rèn)知-感知型態(tài)、休息-睡眠型態(tài)、自我認(rèn)識(shí)-自我概念型態(tài)、角色-關(guān)系型態(tài)、性-生殖型態(tài)、應(yīng)對(duì)-應(yīng)激耐受型態(tài)、價(jià)值-信念型態(tài)/10/

8、1026護(hù)理程序第26頁(yè)3、按NANDA人類反應(yīng)型態(tài)分類/10/1027護(hù)理程序第27頁(yè)（四）分析資料檢驗(yàn)有沒(méi)有遺漏找出異常找出相關(guān)原因和評(píng)定危險(xiǎn)原因/10/1028護(hù)理程序第28頁(yè)（五）統(tǒng)計(jì)資料所統(tǒng)計(jì)資料要反應(yīng)事實(shí)，防止自己主觀判斷和結(jié)論統(tǒng)計(jì)時(shí)防止使用含糊不清、無(wú)法衡量詞語(yǔ)資料統(tǒng)計(jì)應(yīng)清楚、簡(jiǎn)練，正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，防止錯(cuò)別字/10/1029護(hù)理程序第29頁(yè)病人疼痛嚴(yán)重病人訴“我從沒(méi)有象現(xiàn)在這么疼過(guò)”大便正常大便每日一次，黃軟便，無(wú)需緩瀉劑食量中等每日主食6兩，早、中、晚各2兩/10/1030護(hù)理程序第30頁(yè)第三節(jié) 護(hù)理診療一、護(hù)理診療概念及命名意義 護(hù)理診療是關(guān)于個(gè)人、家庭、小區(qū)對(duì)現(xiàn)存或潛在健

9、康問(wèn)題或生命過(guò)程反應(yīng)一個(gè)臨床判斷，是護(hù)士為到達(dá)預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理辦法基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果是能經(jīng)過(guò)護(hù)理職能到達(dá)。/10/1031護(hù)理程序第31頁(yè)護(hù)理診療應(yīng)統(tǒng)一命名1促進(jìn)護(hù)理學(xué)科發(fā)展2. 有利于臨床護(hù)理質(zhì)量提升3. 引導(dǎo)護(hù)理教育和研究向?qū)I(yè)化 方向發(fā)展 4促進(jìn)護(hù)理信息管理當(dāng)代化/10/1032護(hù)理程序第32頁(yè)二、護(hù)理診療發(fā)展歷史 弗吉尼亞弗爾（Virginia Fry）在1950年提出 二十年后，美國(guó)護(hù)士學(xué)會(huì)在1973年才正式將護(hù)理診療納入護(hù)理程序中，并授權(quán)在護(hù)理實(shí)踐中使用護(hù)理診療 北美護(hù)理診療協(xié)會(huì)（NANDA）起到了非常主要作用/10/1033護(hù)理程序第33頁(yè)三、護(hù)理診療組成部分四部分組成： 名稱

10、定義 診療依據(jù) 相關(guān)原因/10/1034護(hù)理程序第34頁(yè)（一）名稱是對(duì)服務(wù)對(duì)象健康問(wèn)題概括性描述。采取NANDA提出護(hù)理診療名稱 慣用“改變、受損、缺點(diǎn)、無(wú)效、低效”描述 比如：感知改變、皮膚完整性受損、自理缺點(diǎn)、低效型呼吸形態(tài)等/10/1035護(hù)理程序第35頁(yè)（二）定義 是對(duì)名稱內(nèi)涵詳細(xì)描述和解釋 借此與其它護(hù)理診療相區(qū)分 例1：“清理呼吸道無(wú)效”：個(gè)體處于無(wú)法從呼吸道去除分泌物、排除阻塞，不能維持呼吸道通暢狀態(tài) 例2：“氣體交換受損”：個(gè)體處于肺泡與微血管之間氧氣與二氧化碳交換降低狀態(tài)/10/1036護(hù)理程序第36頁(yè)壓迫性尿失禁個(gè)體處于在腹壓增加時(shí)即能排出少于50ml尿液狀態(tài)完全性尿失禁個(gè)

11、體處于連續(xù)、不能預(yù)測(cè)排尿狀態(tài)/10/1037護(hù)理程序第37頁(yè)（三）診療依據(jù) 是指作出該診療依據(jù) 通常是指患者被診療時(shí)必須存在相 應(yīng)癥狀、體征或相關(guān)病史資料 主要依據(jù) 次要依據(jù)/10/1038護(hù)理程序第38頁(yè)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量定義：個(gè)體處于營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量超出代謝需要量狀態(tài)診療依據(jù)*體重超出正常20%；*三頭肌皮摺厚度男性超出15mm，女性超出25mm；靜坐生活方式；集中在晚上進(jìn)食；病人陳說(shuō)或護(hù)士觀察到不良飲食習(xí)慣/10/1039護(hù)理程序第39頁(yè) 是指影響個(gè)體健康情況、造成健康問(wèn)題直接原因、促發(fā)原因或危險(xiǎn)原因。 常見(jiàn)有：病理生理、心理、治療、情景、 年紀(jì)原因 （四）相關(guān)原因/10/1040護(hù)理

12、程序第40頁(yè)一個(gè)護(hù)理診療可有多個(gè)相關(guān)原因睡眠型態(tài)紊亂手術(shù)后傷口疼痛引發(fā)焦慮連續(xù)二十四小時(shí)靜脈輸液環(huán)境嘈雜年紀(jì)/10/1041護(hù)理程序第41頁(yè)例1名稱: 語(yǔ)言溝通障礙定義：個(gè)人處于社會(huì)交往中，使用或了解語(yǔ)言能力低下，甚至喪失狀態(tài)診療依據(jù) 主要依據(jù)： 不會(huì)通用語(yǔ)言； 說(shuō)話和發(fā)音困難； 不會(huì)或不能說(shuō)話次要依據(jù)：口吃或發(fā)音含糊不清、聲音低弱；用語(yǔ)言表示思想有困難或措詞不妥； 說(shuō)話不能成句；聽(tīng)力差或?qū)β曇魺o(wú)反應(yīng)/10/1042護(hù)理程序第42頁(yè)名稱: 語(yǔ)言溝通障礙相關(guān)原因：病理、生理原因： 情境原因：心理、社會(huì)原因 文化差異： 年紀(jì)原因：/10/1043護(hù)理程序第43頁(yè)例2名稱: 活動(dòng)無(wú)耐力定義：個(gè)體進(jìn)行

13、日?；顒?dòng)或其它活動(dòng)時(shí)生理耐受力降低狀態(tài)診療依據(jù) 主要依據(jù)：活動(dòng)后疲乏無(wú)力 活動(dòng)后有異常生理反應(yīng)（HR、R ） 次要依據(jù)：面色蒼白或紫紺； 眩暈、意識(shí)含糊； 心電圖顯示有心肌缺血或心律失常/10/1044護(hù)理程序第44頁(yè)名稱: 活動(dòng)無(wú)耐力相關(guān)原因： 病理、生理原因：慢性消耗性疾病等 使代謝能量消耗增加情境原因：工作生活負(fù)擔(dān)過(guò)重、角色過(guò)多、缺乏休息 治療原因：長(zhǎng)久臥床年紀(jì)原因：/10/1045護(hù)理程序第45頁(yè)四、護(hù)理診療分類（一）現(xiàn)存：是指服務(wù)對(duì)象評(píng)定時(shí)正感到不適或存在反應(yīng)。 如：體溫過(guò)高、進(jìn)食自理缺點(diǎn)、疼痛、恐懼/10/1046護(hù)理程序第46頁(yè)（二）潛在：是指服務(wù)對(duì)象當(dāng)前沒(méi)有發(fā)生問(wèn)題，但因?yàn)槲ｋU(xiǎn)

14、原因存在，假如不進(jìn)行預(yù)防處理非常有可能出現(xiàn)問(wèn)題，用“有危險(xiǎn)”描述。如：有皮膚完整性受損危險(xiǎn)/有感染危險(xiǎn)/ 有外傷危險(xiǎn)/有父母不稱職危險(xiǎn)/10/1047護(hù)理程序第47頁(yè)（三）健康：是對(duì)個(gè)人、家庭或小區(qū)含有能深入提升健康水平臨床判斷。如：執(zhí)行治療方案有效/母乳喂養(yǎng)有效/潛在精神健康增強(qiáng)/10/1048護(hù)理程序第48頁(yè)（四）綜合：是指一組由某種特定情境或事件所引發(fā)現(xiàn)存或潛在護(hù)理診療。如：遷居應(yīng)激綜合征/10/1049護(hù)理程序第49頁(yè)五、護(hù)理診療陳說(shuō)結(jié)構(gòu)與方式三要素：健康問(wèn)題 P(Problem) 原因 E(Etiology) 癥狀或體征 S(Sign or symptom)/10/1050護(hù)理程序第

15、50頁(yè)三部分陳說(shuō)：三段式陳說(shuō)(P+S+E)二部分陳說(shuō)：二段式陳說(shuō)(P+E)一部分陳說(shuō)：一段式陳說(shuō)(P) /10/1051護(hù)理程序第51頁(yè)三部分陳說(shuō)三部分陳說(shuō)：三段式陳說(shuō)。 用于現(xiàn)存護(hù)理診療（P+S+E）例：氣體交換受損：紫紺、呼吸困難,與阻塞性肺氣腫相關(guān)/10/1052護(hù)理程序第52頁(yè)二部分陳說(shuō)二部分陳說(shuō)：二段式陳說(shuō)。 用于現(xiàn)存、潛在護(hù)理診療(P+E)例：有皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與長(zhǎng)久臥床相關(guān)/10/1053護(hù)理程序第53頁(yè)一部分陳說(shuō) 一部分陳說(shuō)：一段式陳說(shuō)。 多用于健康護(hù)理診療(P) 例：母乳喂養(yǎng)有效/10/1054護(hù)理程序第54頁(yè)六、護(hù)理診療/合作性問(wèn)題/醫(yī)療診療（一）合作性問(wèn)題潛在并發(fā)癥(

16、PC: potential complication) 合作性問(wèn)題是一些護(hù)士不能預(yù)防和獨(dú)立處理，需要護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測(cè)以及時(shí)發(fā)覺(jué)其發(fā)生和改變生理并發(fā)癥，是要護(hù)士利用醫(yī)囑和護(hù)理辦法共同處理以降低并發(fā)癥發(fā)生問(wèn)題。 /10/1055護(hù)理程序第55頁(yè)合作性問(wèn)題陳說(shuō)方式： 潛在并發(fā)癥： 如 潛在并發(fā)癥：出血也可簡(jiǎn)寫(xiě)為： PC： 如 PC：電解質(zhì)紊亂/10/1056護(hù)理程序第56頁(yè)護(hù)理診療合作性問(wèn)題 決議者護(hù)士護(hù)士與其它健康保健人員（尤其是醫(yī)生）合作處理 陳說(shuō)方式 (以冠心病為例）胸痛：與心肌缺血相關(guān)潛在并發(fā)癥：心律失常 預(yù)期目標(biāo)需要為病人確定預(yù)期目標(biāo)，作為評(píng)價(jià)護(hù)理效果標(biāo)準(zhǔn)不強(qiáng)調(diào)確定預(yù)期目標(biāo)，因?yàn)椴皇亲o(hù)理職責(zé)范

17、圍內(nèi)能獨(dú)立處理 護(hù)理辦法 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、減輕、消除病痛，促進(jìn)健康預(yù)防、監(jiān)測(cè)并發(fā)癥發(fā)生和病情改變，醫(yī)護(hù)共同進(jìn)行干預(yù)/10/1057護(hù)理程序第57頁(yè)（二）護(hù)理診療與醫(yī)療診療區(qū)分項(xiàng)目護(hù)理診療醫(yī)療診療臨床判斷對(duì)象 對(duì)個(gè)體、家庭、社會(huì)健康問(wèn)題 對(duì)個(gè)體病理生理改變 生命過(guò)程反應(yīng)一個(gè)臨床判斷 一個(gè)臨床判斷描述內(nèi)容 個(gè)體對(duì)健康問(wèn)題反應(yīng) 一個(gè)疾病 決議者 護(hù) 士 醫(yī)療人員職責(zé)范圍 在護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)進(jìn)行 在醫(yī)療范圍內(nèi)進(jìn)行適應(yīng)范圍 個(gè)體、家庭、社會(huì)健康問(wèn)題 個(gè)體疾病 數(shù)量 往往有多個(gè) 普通情況下只有一個(gè)是否改變 隨病情改變而改變 一旦確診則不會(huì)改變/10/1058護(hù)理程序第58頁(yè)七、書(shū)寫(xiě)護(hù)理診療注意事項(xiàng) 所列護(hù)理診療簡(jiǎn)

18、明、準(zhǔn)確、規(guī)范 所列診療應(yīng)是護(hù)理職責(zé)范圍能處理(部分處理) 一個(gè)診療針對(duì)一個(gè)問(wèn)題 應(yīng)指明護(hù)理活動(dòng)方向，有利于制訂護(hù)理計(jì)劃 整體觀點(diǎn)，一個(gè)病人可有多個(gè)診療，并動(dòng)態(tài)改變 防止使用易引發(fā)法律糾紛詞句 防止價(jià)值判斷/10/1059護(hù)理程序第59頁(yè)第四節(jié) 護(hù)理計(jì)劃一、護(hù)理計(jì)劃目標(biāo)及意義1指導(dǎo)護(hù)理活動(dòng)2實(shí)現(xiàn)個(gè)體化護(hù)理3有利于護(hù)士之間溝通4提供護(hù)理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)5促進(jìn)護(hù)患關(guān)系6提升護(hù)士業(yè)務(wù)水平和能力/10/1060護(hù)理程序第60頁(yè)二、護(hù)理計(jì)劃種類入院護(hù)理計(jì)劃住院護(hù)理計(jì)劃出院護(hù)理計(jì)劃/10/1061護(hù)理程序第61頁(yè)三、護(hù)理計(jì)劃過(guò)程內(nèi) 容: 排列護(hù)理診療次序確定預(yù)期目標(biāo)制訂護(hù)理辦法護(hù)理計(jì)劃成文/10/1062護(hù)理程序

19、第62頁(yè)（一）排列護(hù)理診療次序 當(dāng)病人出現(xiàn)多個(gè)護(hù)理診療時(shí)，需要對(duì)護(hù)理診療進(jìn)行排序，確定處理問(wèn)題優(yōu)先次序，依據(jù)問(wèn)題輕、重、緩、急安排護(hù)理工作。/10/1063護(hù)理程序第63頁(yè) 首優(yōu)問(wèn)題：是指威脅病人生命、需要及時(shí)行動(dòng)、采取護(hù)理辦法處理問(wèn)題。中優(yōu)問(wèn)題：是指即使不直接威脅病人生命，但可能影響病人身心健康問(wèn)題。次優(yōu)問(wèn)題：是指與此次發(fā)病關(guān)系不大，不屬于此次疾病反應(yīng)問(wèn)題，這些問(wèn)題并不主要，在安排護(hù)理工作時(shí)能夠稍后考慮。/10/1064護(hù)理程序第64頁(yè)排列護(hù)理診療次序時(shí)遵照標(biāo)準(zhǔn)1按照馬斯洛人類基本需要層次學(xué)說(shuō)進(jìn)行排列 2考慮服務(wù)對(duì)象主觀需求3排序不是固定不變4關(guān)于潛在問(wèn)題與合作性問(wèn)題/10/1065護(hù)理程序

20、第65頁(yè)（二）確定護(hù)理目標(biāo)(預(yù)期結(jié)果) 護(hù)理目標(biāo)是指經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)，護(hù)士期望病人到達(dá)健康狀態(tài)或在行為上改變，也是護(hù)理效果標(biāo)準(zhǔn)。/10/1066護(hù)理程序第66頁(yè)1目標(biāo)種類短期目標(biāo)：在相對(duì)較短時(shí)間內(nèi)（普通為幾小時(shí)或幾天）要到達(dá)目標(biāo)。長(zhǎng)久目標(biāo)：需要相對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間（普通在一周以上或更長(zhǎng)）才能實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。/10/1067護(hù)理程序第67頁(yè)二十四小時(shí)內(nèi)病人排出大便2天內(nèi)病人能順利咳出痰液化療期間病人不發(fā)生感染營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量六個(gè)月內(nèi)體重下降12千克每個(gè)月減輕2千克長(zhǎng)：7天后能夠自我護(hù)理人工肛門(mén)/10/1068護(hù)理程序第68頁(yè)2目標(biāo)陳說(shuō)方式 主語(yǔ) + 謂語(yǔ) + 行為標(biāo)準(zhǔn) + 時(shí)間、條件狀語(yǔ)主 語(yǔ)：指護(hù)理對(duì)象

21、或他一部分謂 語(yǔ)：指護(hù)理對(duì)象將要完成行為行為標(biāo)準(zhǔn)：行為所要到達(dá)程度時(shí)間狀語(yǔ)：行為動(dòng)作時(shí)間限定條件狀語(yǔ)：行為動(dòng)作完成所具備條件情況/10/1069護(hù)理程序第69頁(yè)目標(biāo)舉例4天后 病人 借助雙拐 能行走 100m評(píng)價(jià)時(shí)間 主語(yǔ) 條件狀語(yǔ) 謂語(yǔ) 行為標(biāo)準(zhǔn)出院前 產(chǎn)婦 學(xué)會(huì) 給新生兒洗澡評(píng)價(jià)時(shí)間 主語(yǔ) 謂語(yǔ) 行為標(biāo)準(zhǔn)住院期間 病人皮膚 保持 完整、無(wú)褥瘡評(píng)價(jià)時(shí)間 主語(yǔ) 謂語(yǔ) 行為標(biāo)準(zhǔn)/10/1070護(hù)理程序第70頁(yè)3確定預(yù)期目標(biāo)注意事項(xiàng) 主語(yǔ)是服務(wù)對(duì)象，而非護(hù)士；目標(biāo)不是護(hù)理行動(dòng)本身，不是護(hù)理辦法舉例：每2h用止痛藥一次以使病人疼痛緩解用藥2h后，病人自訴疼痛減輕出院前教產(chǎn)婦給新生兒洗澡出院前產(chǎn)婦能夠

22、給新生兒洗澡/10/1071護(hù)理程序第71頁(yè)目標(biāo)應(yīng)含有明確針對(duì)性；一個(gè)目標(biāo)只能針對(duì)一個(gè)護(hù)理診療，一個(gè)護(hù)理診療可有多個(gè)目標(biāo)舉例：便秘：與痔瘡致排便疼痛相關(guān)目標(biāo)：病人能夠1、說(shuō)出造成便秘相關(guān)原因2、學(xué)會(huì)減輕排便時(shí)疼痛方法3、自訴在排便時(shí)疼痛減輕4、確保每12天排便一次/10/1072護(hù)理程序第72頁(yè)目標(biāo)應(yīng)切實(shí)可行，屬于護(hù)理工作范圍， 服務(wù)對(duì)象所能到達(dá)舉例 體溫過(guò)高：與肺部感染相關(guān)目標(biāo)：三日內(nèi)病人體溫降至正常 發(fā)燒期間病人主訴舒適感增加/10/1073護(hù)理程序第73頁(yè)目標(biāo)應(yīng)詳細(xì)，可測(cè)量、可評(píng)價(jià) 舉例：1周后病人進(jìn)食自理能力增強(qiáng)1周后病人能用健側(cè)手進(jìn)食3日內(nèi)病人排便習(xí)慣正常3日內(nèi)病人每日排便一次且不費(fèi)

23、勁/10/1074護(hù)理程序第74頁(yè) 目標(biāo)應(yīng)有時(shí)間限制 關(guān)于潛在并發(fā)癥目標(biāo)護(hù)士任務(wù)：監(jiān)測(cè)并發(fā)癥發(fā)生格式：并發(fā)癥被及時(shí)發(fā)覺(jué)并得到及時(shí)處理潛在并發(fā)癥：出血目標(biāo)：住院期間病人不發(fā)生出血（錯(cuò)）護(hù)士能及時(shí)發(fā)覺(jué)出血發(fā)生并主動(dòng)配合搶救/10/1075護(hù)理程序第75頁(yè)制訂目標(biāo)練習(xí)住院期間預(yù)防肺部感染 住院期間無(wú)肺部感染發(fā)生一周后情緒穩(wěn)定 一周內(nèi)恐懼感消失,能平靜獨(dú)處,配合護(hù)理一周內(nèi)使患者呼吸改進(jìn) 一周內(nèi)咳痰停頓,呼吸平穩(wěn),20次/分三日內(nèi)體重增加1kg 一周內(nèi)體重增加0.5kg三日內(nèi),學(xué)會(huì)自我保健 三日內(nèi),能描述術(shù)后咳嗽意義,能很好地完成有效咳嗽/10/1076護(hù)理程序第76頁(yè)（三）制訂護(hù)理辦法是有利于實(shí)現(xiàn)預(yù)期

24、目標(biāo)護(hù)理活動(dòng)及其詳細(xì)實(shí)施方法。1、種類：（1）依賴性護(hù)理辦法： 是指護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)理活動(dòng)。 如給藥、輸液、輸血、膳食等活動(dòng)。/10/1077護(hù)理程序第77頁(yè)（2）合作性護(hù)理辦法：是指護(hù)士與其它醫(yī)務(wù)人員協(xié)同完成護(hù)理活動(dòng)。（3）獨(dú)立性護(hù)理辦法：護(hù)士利用護(hù)理知識(shí)和技能可獨(dú)立完成護(hù)理活動(dòng)。/10/1078護(hù)理程序第78頁(yè)2、制訂護(hù)理辦法注意事項(xiàng)1）.必須含有一定科學(xué)依據(jù)；2）.護(hù)理辦法應(yīng)有針對(duì)性； 3）.應(yīng)切實(shí)可行、因人而異；4）.應(yīng)明確、詳細(xì)、全方面；5）.確保服務(wù)對(duì)象安全；6）.勉勵(lì)服務(wù)對(duì)象參加制訂護(hù)理辦法。/10/1079護(hù)理程序第79頁(yè)（四）書(shū)寫(xiě)護(hù)理計(jì)劃 護(hù)理計(jì)劃： 將護(hù)理診療、目標(biāo)、辦法等信

25、息按一定規(guī)格組合成文件 護(hù)理計(jì)劃格式： 多采取表格式、 各機(jī)構(gòu)格式不一 護(hù)理計(jì)劃書(shū)寫(xiě)注意： 表達(dá)個(gè)體性、 表達(dá)動(dòng)態(tài)性 /10/1080護(hù)理程序第80頁(yè) 第五節(jié) 護(hù)理實(shí)施一、實(shí)施過(guò)程實(shí)施前思索思索何時(shí)做When何地做Where怎么做How誰(shuí)去做Who做什么What/10/1081護(hù)理程序第81頁(yè)護(hù)理實(shí)施前準(zhǔn)備分析所需知識(shí)和技能重新評(píng)定審閱和修改護(hù)理計(jì)劃分析所需知識(shí)和技能預(yù)測(cè)并發(fā)癥及預(yù)防組織資源/10/1082護(hù)理程序第82頁(yè)二、實(shí)施護(hù)理計(jì)劃技能與方法（一）實(shí)施護(hù)理計(jì)劃所需技能1認(rèn)知能力2人際交往能力3護(hù)理技術(shù)能力（二）實(shí)施護(hù)理計(jì)劃方法操作、管理、教育、咨詢、統(tǒng)計(jì)與匯報(bào)/10/1083護(hù)理程序第8

26、3頁(yè)三、護(hù)理實(shí)施動(dòng)態(tài)統(tǒng)計(jì)（一）護(hù)理統(tǒng)計(jì)內(nèi)容實(shí)施護(hù)理辦法后患者和家眷反應(yīng)及護(hù)士觀察到效果服務(wù)對(duì)象出現(xiàn)新健康問(wèn)題與病情改變所采取暫時(shí)性治療、護(hù)理辦法患者身心需要及其滿足情況各種癥狀、體征，器官功效評(píng)價(jià)患者對(duì)治療、護(hù)理反應(yīng)/10/1084護(hù)理程序第84頁(yè)三、護(hù)理實(shí)施動(dòng)態(tài)統(tǒng)計(jì)（一）護(hù)理統(tǒng)計(jì)內(nèi)容實(shí)施護(hù)理辦法后患者和家眷反應(yīng)及護(hù)士觀察到效果服務(wù)對(duì)象出現(xiàn)新健康問(wèn)題與病情改變所采取暫時(shí)性治療、護(hù)理辦法患者身心需要及其滿足情況各種癥狀、體征，器官功效評(píng)價(jià)患者對(duì)治療、護(hù)理反應(yīng)/10/1085護(hù)理程序第85頁(yè)（二）護(hù)理統(tǒng)計(jì)方法統(tǒng)計(jì)要求： 簡(jiǎn)明 客觀 準(zhǔn)確 完整 清楚 及時(shí)/10/1086護(hù)理程序第86頁(yè)統(tǒng)計(jì)格式：1以問(wèn)題為中心統(tǒng)計(jì)（POR）2關(guān)鍵點(diǎn)統(tǒng)計(jì)表格