游經(jīng)云-腰椎間盤(pán)突出癥雙側(cè)股骨頭缺血壞死腰膝痛

1、游經(jīng)云中醫(yī)科2315000209.游經(jīng)云福建平潭男平潭縣白青鄉(xiāng)東占村69無(wú)已婚201509 15 11 43 漢201509 15 12 20分農(nóng)民患者本人可靠發(fā)病節(jié)氣： 白露201509 15 11 未發(fā)現(xiàn)主： 腰臀部痛伴活動(dòng)受限 2 年，再發(fā)疼痛 天。現(xiàn)病2 年前因勞累后感腰臀部疼痛，平潭縣醫(yī)院以“腰椎間盤(pán)突出癥”治療后緩解，后反復(fù)發(fā)作， 下蹲、 跛行，特殊治療。 2 天前，患者受涼后腰臀部疼痛再發(fā)， 口服鎮(zhèn)痛藥物不緩解， 偶伴雙下肢麻木、 乏力。偶有打軟腿現(xiàn)象。無(wú)眩暈、頭痛不適，無(wú)走路踩棉花感，無(wú)發(fā)熱、惡寒，無(wú)意識(shí)及大小便失禁。為緩解痛苦遂來(lái)我院就治，門(mén)診以“腰椎間盤(pán)突出癥”收入我科?？?/p>

2、下癥見(jiàn)：腰、 臀部疼痛， 雙髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，雙下游經(jīng)云中醫(yī)科2315000209.游經(jīng)云福建平潭男平潭縣白青鄉(xiāng)東占村69無(wú)已婚201509 15 11 43 漢201509 15 12 20分農(nóng)民患者本人可靠發(fā)病節(jié)氣： 白露201509 15 11 未發(fā)現(xiàn)主： 腰臀部痛伴活動(dòng)受限 2 年，再發(fā)疼痛 天?，F(xiàn)病2 年前因勞累后感腰臀部疼痛，平潭縣醫(yī)院以“腰椎間盤(pán)突出癥”治療后緩解，后反復(fù)發(fā)作， 下蹲、 跛行，特殊治療。 2 天前，患者受涼后腰臀部疼痛再發(fā)， 口服鎮(zhèn)痛藥物不緩解， 偶伴雙下肢麻木、 乏力。偶有打軟腿現(xiàn)象。無(wú)眩暈、頭痛不適，無(wú)走路踩棉花感，無(wú)發(fā)熱、惡寒，無(wú)意識(shí)及大小便失禁。為緩解痛苦遂

3、來(lái)我院就治，門(mén)診以“腰椎間盤(pán)突出癥”收入我科。刻下癥見(jiàn)：腰、 臀部疼痛， 雙髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，雙下肢乏力。發(fā)病以來(lái)患者納可， 夜寐欠安， 二便尚調(diào)，體力下降，體重變化不顯。既往史 既往體鍵否認(rèn)有高血壓、心臟病病史。否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病史。 否認(rèn)藥物過(guò)敏史。 預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史 ：出生居住本地，無(wú)血吸蟲(chóng)病疫水接觸史，無(wú)傳染病流行地區(qū)接觸史，無(wú)煙酒嗜好。婚育適齡結(jié)婚體健。中無(wú)類似病史，中無(wú)“，血友病”等遺傳性疾病。體格檢查T(mén)365P64R18BP12062mm中醫(yī)四診 望神： 神清； 語(yǔ)音： 語(yǔ)音清晰， 回答切題 ； 形體： 強(qiáng) ；舌象：舌淡，舌后瘀斑，苔薄白，脈沉弦。神志清楚，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)

4、中等，正常病容， 步入，查體合作。 全身皮膚無(wú)浮腫， 膚色正常， 皮膚溫、濕度正常， 彈性正常； 無(wú)肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋未觸及。頭顱無(wú)畸形， 未及包塊， 無(wú)觸痛。五官端正， 雙側(cè)眼瞼無(wú)水腫， 無(wú)下垂， 瞼結(jié)膜無(wú)蒼白， 虹膜無(wú)黃染， 角膜透明， 雙側(cè)瞳孔等大等圓， 對(duì)光反射敏感。雙側(cè)耳廓無(wú)畸形 ，外 耳道通暢無(wú)大致正常；鼻外形無(wú)異常，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，鼻腔通暢，未見(jiàn)異常物，鼻中隔無(wú)偏曲，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛； 口唇無(wú)發(fā)紺， 口腔粘膜無(wú)破潰， 雙側(cè)腮腺開(kāi)口處無(wú)膿性物， 伸舌居中， 咽部無(wú)充血， 雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸運(yùn)動(dòng)靈活， 無(wú)抵抗，頸靜脈未見(jiàn)怒張，頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)，甲狀腺未觸及腫大，氣管居中，胸廓正常，

5、 胸骨、胸壁無(wú)壓痛， 雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)平穩(wěn)， 觸診語(yǔ)顫正常， 未及胸膜摩擦感， 叩診清音， 雙肺上界正常， 雙肺呼吸音稍粗， 未聞及干濕性； 心前區(qū)無(wú)隆起， 心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第 V 肋間鎖骨中線內(nèi) 05cm，觸診心尖搏動(dòng)正常， 心界無(wú)擴(kuò)大， 心率 64 次/ 分， 心律齊， 各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音， 無(wú)心包摩擦音， 脈率 64圍毛細(xì)搏動(dòng)征。 腹平坦， 腹式呼吸運(yùn)動(dòng)存在， 腹壁靜脈無(wú)曲張，未見(jiàn)胃、腸型及異常蠕動(dòng)波， 腹軟， 全腹部無(wú)壓痛， 無(wú)反跳痛， 肝脾未觸及，未觸及包塊，墨菲氏征，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，肝腎區(qū)無(wú)壓痛、叩擊痛。肝濁音界上界于右鎖骨中線第 V移動(dòng)性濁音3 次/ 分， 未聞及振水音、氣過(guò)水音

6、及雜音。未查。?？葡螅荷嗟?，舌后瘀斑，苔薄白，脈沉弦。神志清楚，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，正常病容， 步入，查體合作。 全身皮膚無(wú)浮腫， 膚色正常， 皮膚溫、濕度正常， 彈性正常； 無(wú)肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋未觸及。頭顱無(wú)畸形， 未及包塊， 無(wú)觸痛。五官端正， 雙側(cè)眼瞼無(wú)水腫， 無(wú)下垂， 瞼結(jié)膜無(wú)蒼白， 虹膜無(wú)黃染， 角膜透明， 雙側(cè)瞳孔等大等圓， 對(duì)光反射敏感。雙側(cè)耳廓無(wú)畸形 ，外 耳道通暢無(wú)大致正常；鼻外形無(wú)異常，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，鼻腔通暢，未見(jiàn)異常物，鼻中隔無(wú)偏曲，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛； 口唇無(wú)發(fā)紺， 口腔粘膜無(wú)破潰， 雙側(cè)腮腺開(kāi)口處無(wú)膿性物， 伸舌居中， 咽部無(wú)充血， 雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸運(yùn)動(dòng)靈活， 無(wú)

7、抵抗，頸靜脈未見(jiàn)怒張，頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)，甲狀腺未觸及腫大，氣管居中，胸廓正常， 胸骨、胸壁無(wú)壓痛， 雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)平穩(wěn)， 觸診語(yǔ)顫正常， 未及胸膜摩擦感， 叩診清音， 雙肺上界正常， 雙肺呼吸音稍粗， 未聞及干濕性； 心前區(qū)無(wú)隆起， 心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第 V 肋間鎖骨中線內(nèi) 05cm，觸診心尖搏動(dòng)正常， 心界無(wú)擴(kuò)大， 心率 64 次/ 分， 心律齊， 各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音， 無(wú)心包摩擦音， 脈率 64圍毛細(xì)搏動(dòng)征。 腹平坦， 腹式呼吸運(yùn)動(dòng)存在， 腹壁靜脈無(wú)曲張，未見(jiàn)胃、腸型及異常蠕動(dòng)波， 腹軟， 全腹部無(wú)壓痛， 無(wú)反跳痛， 肝脾未觸及，未觸及包塊，墨菲氏征，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，肝腎區(qū)無(wú)壓痛、叩擊痛。

8、肝濁音界上界于右鎖骨中線第 V移動(dòng)性濁音3 次/ 分， 未聞及振水音、氣過(guò)水音及雜音。未查。?？茩z部生理曲度存肉稍僵部活動(dòng)后申 15 ，側(cè)屈左 10右 10，側(cè)旋左 2020；C36 椎體旁輕壓痛（）， 風(fēng)池壓痛左（）右（）， 肩井壓痛左（）右（， 斜方肌壓痛左（）（）， 肩周壓痛左（）右（Hoffman 左(-) 右 (-), 閉目難立征（）， 扣頂實(shí)驗(yàn)（）， 臂叢神經(jīng)牽拉左（）（）二頭肌反射存在， 皮膚淺感覺(jué)、 肌力、 肌張力正常； 腰椎生理曲度存在，雙髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限， 肌肉稍緊張，壓痛左（）（）左（）右（，髕 周壓痛左（）右二頭肌反射存在， 皮膚淺感覺(jué)、 肌力、 肌張力正常； 腰椎生理曲

9、度存在，雙髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限， 肌肉稍緊張，壓痛左（）（）左（）右（，髕 周壓痛左（）右（，側(cè) 向引力實(shí)驗(yàn)左（）右（巴氏征左（）（）， 雙下肢肌力、 肌張力、 皮膚淺感覺(jué)減弱。 生理反射存在， 余病理反射未引出。：暫缺。初步:中醫(yī)： 痹癥（ 氣滯血瘀西醫(yī)： 腰椎間盤(pán)突出癥 雙側(cè)股骨頭缺血壞死醫(yī)師簽名：首次病程2015-09-15-14:20病史特點(diǎn)：1 患者老年69 歲，白露季節(jié)發(fā)病。2 腰臀部痛伴活動(dòng)受限 2 年， 再發(fā)疼痛 2 天。3 患者 2 年前因勞累后感腰臀部疼痛，平潭縣醫(yī)院以“腰椎間盤(pán)突出癥”治療后緩解，后反復(fù)發(fā)作，下蹲、跛行，特殊治療。 2 天前，患者受涼后腰臀部疼痛再發(fā) ，口服鎮(zhèn)痛

10、藥物不緩解 ，偶伴雙下肢 麻木 、乏 力。偶有打軟腿現(xiàn)象。4 ?？魄闆r： 頸部生理曲度存在，頸部肌肉稍僵硬，頸部活動(dòng)度：前屈：151510右 10， 側(cè)旋左 2020C36首次病程2015-09-15-14:20病史特點(diǎn)：1 患者老年69 歲，白露季節(jié)發(fā)病。2 腰臀部痛伴活動(dòng)受限 2 年， 再發(fā)疼痛 2 天。3 患者 2 年前因勞累后感腰臀部疼痛，平潭縣醫(yī)院以“腰椎間盤(pán)突出癥”治療后緩解，后反復(fù)發(fā)作，下蹲、跛行，特殊治療。 2 天前，患者受涼后腰臀部疼痛再發(fā) ，口服鎮(zhèn)痛藥物不緩解 ，偶伴雙下肢 麻木 、乏 力。偶有打軟腿現(xiàn)象。4 ?？魄闆r： 頸部生理曲度存在，頸部肌肉稍僵硬，頸部活動(dòng)度：前屈：

11、151510右 10， 側(cè)旋左 2020C36 椎體旁輕壓痛（，風(fēng) 池壓痛左（）右（）， 肩井壓痛左（）右（）壓痛左（）（，肩周壓痛左（）右（Hoffman 左(-) 右 (-),閉目難立征（，扣 頂實(shí)驗(yàn)（，臂 叢神經(jīng)牽拉左（）右（；雙側(cè)橈骨、肱二頭肌反射存在， 皮膚淺感覺(jué)、肌力、肌張力正常； 腰椎生理曲度存在， 雙髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限， 肌肉稍緊張，壓痛左（）右（）磨實(shí)驗(yàn)左（）右（，髕周壓痛左（）右（，側(cè)向引力實(shí)驗(yàn)左（）右（）， 巴氏征左（）右（）， 雙下肢肌力、肌張力、皮膚淺感覺(jué)減弱。生理反射存在，余病理反射未引出。5： 暫缺。初步：痹癥（氣滯血瘀西醫(yī)： 腰椎間盤(pán)突出癥 雙側(cè)股骨頭缺血壞死依據(jù)：

12、 中醫(yī)依據(jù)： 1. 白露季節(jié)發(fā)??； 2. 病程日久； 3. 腰臀部痛伴活動(dòng)受限2 年， 再發(fā)疼痛 24切題 ；形體： 強(qiáng) ；舌象： 舌淡，舌后瘀斑，苔薄白， 脈沉弦； 5. 腰、臀部疼痛， 雙髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，雙下肢乏力； 6. 專科情況： 同入院查體；7. 輔檢資料： 暫缺。西醫(yī)依據(jù)：1，體力勞動(dòng)者；2. 腰臀部痛伴活動(dòng)受限 2 年，再發(fā)疼痛 24. 專科情況： 腰部叩擊痛， 椎體旁壓痛， 研磨實(shí)驗(yàn)左（）右（）4 ”字試驗(yàn)陽(yáng)性； 5. ： 待完善。鑒別：中醫(yī)鑒別：中醫(yī)本病當(dāng)與“ 痿證” 相鑒別。 后者主要以肢體筋脈弛緩、 肌肉消瘦、 手足痿軟無(wú)力及麻木為特征的病證， 此證以筋骨痿軟為主證， 后

13、期一般不疼痛； 而本病多有疼痛癥狀， 肌肉萎縮乃因長(zhǎng)期廢用而逐漸形成的。二者病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)各有不同， 易于鑒別西醫(yī)鑒別：腰椎間盤(pán)突出鑒別： 1. 椎體結(jié)核：早期局限性結(jié)核可刺激的神經(jīng)根，造成頸、 腰及放射痛。 一般結(jié)核都有全身反應(yīng)， 疼痛較劇烈， 片可見(jiàn)椎體及椎弓根的破壞。 CT 掃描對(duì)椎體早期局限灶有獨(dú)特價(jià)值。 2. 椎體轉(zhuǎn)移瘤： 疼痛加劇， 夜間加重， 患者體質(zhì)衰弱， 可查到腫瘤。 7. 輔檢資料： 暫缺。西醫(yī)依據(jù)：1，體力勞動(dòng)者；2. 腰臀部痛伴活動(dòng)受限 2 年，再發(fā)疼痛 24. 專科情況： 腰部叩擊痛， 椎體旁壓痛， 研磨實(shí)驗(yàn)左（）右（）4 ”字試驗(yàn)陽(yáng)性； 5. ： 待完善。鑒別：

14、中醫(yī)鑒別：中醫(yī)本病當(dāng)與“ 痿證” 相鑒別。 后者主要以肢體筋脈弛緩、 肌肉消瘦、 手足痿軟無(wú)力及麻木為特征的病證， 此證以筋骨痿軟為主證， 后期一般不疼痛； 而本病多有疼痛癥狀， 肌肉萎縮乃因長(zhǎng)期廢用而逐漸形成的。二者病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)各有不同， 易于鑒別西醫(yī)鑒別：腰椎間盤(pán)突出鑒別： 1. 椎體結(jié)核：早期局限性結(jié)核可刺激的神經(jīng)根，造成頸、 腰及放射痛。 一般結(jié)核都有全身反應(yīng)， 疼痛較劇烈， 片可見(jiàn)椎體及椎弓根的破壞。 CT 掃描對(duì)椎體早期局限灶有獨(dú)特價(jià)值。 2. 椎體轉(zhuǎn)移瘤： 疼痛加劇， 夜間加重， 患者體質(zhì)衰弱， 可查到腫瘤。 片可見(jiàn)椎體溶骨性破壞。股骨頭壞死主要與暫時(shí)性骨質(zhì)疏松相鑒別， 后

15、者多見(jiàn)于中年男女， 既往史及關(guān)節(jié)影像資料易于鑒別。診療計(jì)1普通飲食硬板床休息；2. 辯證施護(hù)， 給予中醫(yī)科常規(guī)護(hù)理；3醫(yī)師確定治療方案；4. 對(duì)癥給予針灸、穴位貼敷等溫經(jīng)散寒， 祛風(fēng)除濕， 活血化瘀， 理氣止痛理療， 繼觀病情變化；醫(yī)師簽名：2015-09-1609:30林鴻業(yè)醫(yī)師查房林鴻業(yè)醫(yī)師查房， 患者訴腰臀部未見(jiàn)減輕， 雙髖關(guān)今日隨科節(jié)活動(dòng)受限。 精神可， 飲食睡眠可。 二便調(diào)， 舌淡紅， 苔薄白， 脈弦細(xì)。 查體： 生命征平穩(wěn)， 心肺腹（）收集：表面抗體陽(yáng)性； 肝腎功能、 血常規(guī)、 尿常規(guī)、 糞常規(guī)、 凝血四項(xiàng)、 空腹血糖、風(fēng)濕三項(xiàng)大致正常；腹部彩超：右肝稍大，脂肪 肝（ 輕度）；心

16、電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)緩； 患者尿酸稍高， 心電圖提示竇性心動(dòng)過(guò)緩。 已告知患林鴻業(yè)醫(yī)師查房后指示， 結(jié)合患者臨床癥狀及病史體征，明確，為： 痹癥（。 方以自以頸椎方+桃紅四物湯加減具體湯藥秦艽3g川芎 6g桃仁10g當(dāng)歸9紅花9g6g羌活3沒(méi)藥6五靈脂6g懷牛膝 9g地龍6g香附3炒麥芽10六神曲炭 10g上方三劑水煎服1每服 175ml細(xì)。 查體： 生命征平穩(wěn)， 心肺腹（）收集：表面抗體陽(yáng)性； 肝腎功能、 血常規(guī)、 尿常規(guī)、 糞常規(guī)、 凝血四項(xiàng)、 空腹血糖、風(fēng)濕三項(xiàng)大致正常；腹部彩超：右肝稍大，脂肪 肝（ 輕度）；心 電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)緩； 患者尿酸稍高， 心電圖提示竇性心動(dòng)過(guò)緩。 已告知患林

17、鴻業(yè)醫(yī)師查房后指示， 結(jié)合患者臨床癥狀及病史體征，明確，為： 痹癥（。 方以自以頸椎方+桃紅四物湯加減具體湯藥秦艽3g川芎 6g桃仁10g當(dāng)歸9紅花9g6g羌活3沒(méi)藥6五靈脂6g懷牛膝 9g地龍6g香附3炒麥芽10六神曲炭 10g上方三劑水煎服1每服 175ml余治療仍按當(dāng)前方案進(jìn)行， 繼觀病情變化。醫(yī)師簽名：2015-09-17 09:00今日查房，患者訴腰部持續(xù)性酸脹痛可緩解，久行、久坐、用力后感疼痛無(wú)明顯加重， 腰椎活動(dòng)受限緩解，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。無(wú)乏力、盜汗，無(wú)心慌胸悶、畏寒發(fā)熱等癥。精神飲食可，睡眠稍差，二便調(diào)，體重?zé)o變化。予以針灸、穴位貼敷等溫經(jīng)散寒， 祛風(fēng)除濕， 活血化瘀， 理氣止

18、痛， 繼觀病情變化。醫(yī)師簽名：2015-09-20 09:00林鴻業(yè)醫(yī)師查房今日查房，患者訴腰部持續(xù)性酸脹痛可緩解，久行、久坐、用力后感疼痛無(wú)明顯加重，腰椎活動(dòng)受限緩解，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。近 2 天來(lái)感頭部疼痛不適。無(wú)乏力、盜汗， 無(wú)心慌胸悶、畏寒發(fā)熱等癥。精神飲食可， 睡眠可， 二便調(diào)， 體重?zé)o變化。林鴻業(yè)醫(yī)師查房提示： 給予頭痛寧、 活血止痛膠囊活血止痛，并繼續(xù)以針灸、 穴位貼敷等溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕， 活血化瘀， 理氣止痛，繼觀病情變化。醫(yī)師簽名：2015-09-2311:29出院患者自述腰部持續(xù)性酸脹痛可緩解，久行、久坐、用力后感疼痛無(wú)明顯加重， 腰椎活動(dòng)受限緩解， 髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。生命體征平穩(wěn)， 神清， 語(yǔ)音清晰， 納可， 寐安。舌淡苔微黃， 脈沉弦。腰椎生理曲度存在， 雙髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限4 ”字試驗(yàn)陽(yáng)性，肌肉稍緊張，壓痛左頭痛寧、 活血止痛膠囊活血止痛，并繼續(xù)以針灸、 穴位貼敷等溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕， 活血化瘀， 理氣止痛，繼觀病情變化。醫(yī)師簽名：2015-09-2311:29出院患者自述腰部持續(xù)