顱內(nèi)壓增高課件121

1、顱內(nèi)壓增高癥 Increased intracranial pressure長春市第二醫(yī)院 外二科外科教研室 鄒文華第一節(jié) 概 述 （Introduction）1. 顱 內(nèi) 壓概念顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力一、顱內(nèi)壓的生理2、顱內(nèi)壓正常值 顱腔容積腦組織體積腦血容量腦脊液1400mL 1160mL 100mL 140mL成人為 0.7-2.0 kPa(70-200mmH2O)兒童為 0.5-1.0 kPa (50-100mmH2O)可壓縮3. 顱內(nèi)壓增高定義：顱內(nèi)壓增高是許多顱腦疾病所共有的綜合征。當顱腔內(nèi)容物體積增加或顱腔容積減少超過可代償?shù)娜萘?，導致顱內(nèi)壓持續(xù)高于2.0Kpa (200

2、mmH2O)，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫三大病癥時稱為顱內(nèi)壓增高。 可分兩大類(一 ) 顱腔內(nèi)容物的體積或量增加 1 腦體積增加：腦水腫 2 腦脊液增多 ：腦積水 3 腦血流量增多(二 ) 顱內(nèi)空間或顱腔容積縮小 1先天性畸形 ：狹顱癥 2大片凹陷性骨折 二、 顱內(nèi)壓增高的原因（Etiology）三、顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償 （1）腦脊液的容積代償（8%）（2）腦血容量容積代償(2%)（3）顱內(nèi)容積代償 （1）腦脊液的容積代償（8%）腦脊液是由腦室系統(tǒng)中的脈絡叢分泌的腦脊液的正常分泌率為20ml/h,每天分泌450-500ml腦脊液的調(diào)節(jié)主要通過轉(zhuǎn)移、分泌 及吸收改變來實現(xiàn) 顱內(nèi)壓主要是通過腦

3、脊液（C.S.F）的增減來調(diào)節(jié)，其方式為： I.C.P.0.7Kpa_CSF吸收，生成 I.C.P.0.7Kpa_CSF吸收，生成 I.C.P.時,一部分CSF進入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔 一般生理情況下,允許顱內(nèi)增加的臨界容積為5%,超過此范圍即引起ICP增高（2）腦血容量容積代償(2%) 腦血流量( CBF )：指在一定時間內(nèi)一定重要腦組織中通過的血液量腦血流量=腦灌注壓/血管阻力腦灌注壓=平均動脈壓-顱內(nèi)壓（3）顱內(nèi)容積代償能力約8-10% 顱內(nèi)容積/壓力曲線1. 臨界點2. 順應性/可塑性3. 時間1965年 Langlitt 用狗做實驗臨界點1、與顱內(nèi)壓增高的相關因素 （1）年齡（2）病變進展

4、的速度（3）病變的部位 （4）伴發(fā)腦水腫的程度（5）全身性疾病 如尿毒癥、肝昏迷、毒 血癥、可引起繼發(fā)性腦水腫，高熱四、 病 理生理2. 顱內(nèi)壓增高后果（1）腦血流量減少 平均動脈壓（MAP）顱內(nèi)壓（ICP）=(腦灌注壓) 腦血流量（CBF） 腦血管阻力（CVR） 正常腦灌注壓（CPP）為7090mmHg，此時血管自動調(diào)節(jié)功能良好，ICP，腦血管擴張，CBF相對穩(wěn)定，當顱內(nèi)壓增高使CPP40mmHg時，血管麻痹，CBF，當顱內(nèi)壓增高達MAP時，腦血流幾乎停止。 外科教研室 鄒文華（2）腦疝（見第二節(jié)）（3）腦水腫 ： 腦損傷等病變，腦血管通透性增加，發(fā)生血管遠性腦水腫，一些毒素物質(zhì)引起細胞毒性

5、腦水腫。 （4）胃腸道功能紊亂 ： 下丘腦植物神經(jīng)中樞缺血，引起功能紊亂。外科教研室 鄒文華（5）神經(jīng)性肺水腫 ：血壓，左心房及肺靜脈壓引起。 （6 ）柯興氏反應（Cushing）：當急性顱內(nèi)壓增高時，先出現(xiàn)血壓顯著增高，脈搏減慢，脈壓增大，繼之出現(xiàn)潮式呼吸，血壓下降，脈搏細數(shù)，終于呼吸停止，最終心跳停止而死亡。五、 顱內(nèi)壓增高的類型（1）按病因分類 彌漫性顱內(nèi)壓增高 局限性顱內(nèi)壓增高（2）按病變發(fā)展快慢分類 急性顱內(nèi)壓增高 亞急性顱內(nèi)壓增高 慢性顱內(nèi)壓增高1、頭 痛： 出現(xiàn)較早，持續(xù)性、搏動性伴陣發(fā)性加劇，前額及顳部，夜間和清晨。2、惡心、嘔吐：噴射狀、小兒首發(fā)3、視乳頭水腫：客觀指征 視力

6、甚至失明三主癥六、顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)（Clinical manifestation）正常視神經(jīng)乳頭水腫視神經(jīng)乳頭4、意識障礙 : 嗜睡、朦朧、淺昏迷、深昏迷5、 生命體征的變化 : 庫欣綜合癥：血壓升高、脈搏緩慢、呼吸深6、其它癥狀和體征 : 癲癇發(fā)作 復視 小兒頭顱增大、顱縫增寬、囟門飽滿等七、 輔助檢查1 CT2 MRI3 X線4 腦血管造影5 腰椎穿刺 腰椎穿刺與腦脊液檢查 僅作參考，但在鑒別顱內(nèi)炎癥、腦血管出血性疾病有特殊價值。顱內(nèi)腫瘤常引起一定程度顱內(nèi)壓增高，但壓力正常時，不能排除腦瘤。腦脊液化驗，腦瘤有時顯示蛋白含量增加而細胞數(shù)正常的分離現(xiàn)象，而腦膜炎急性期常是蛋白與細胞數(shù)同時增

7、加，慢性炎癥時，細胞數(shù)已減少或已正常，而蛋白含量增高，易于混淆?？蓞⒖疾∈纷鞣治觥Ｐ枰⒁?，已有顯著顱內(nèi)壓增高，或疑為腦室內(nèi)或幕下腫瘤時，腰穿應特別謹慎或禁忌，以免因腰穿特別是不適當?shù)姆懦瞿X脊液，打破顱內(nèi)與椎管內(nèi)上下壓力平衡狀態(tài)，促使發(fā)生腦疝危象。 對顱內(nèi)壓增高診斷，主要解決三個問題：（一）確定有無顱內(nèi)壓增高？（二）定位診斷主要根據(jù)體征和檢查手段（三）定性診斷主要根據(jù)檢查手段綜合分析六、 診斷七、治療(Treatment)(一）一般處理1、應留院觀察。2、密切觀察神志、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏及體溫的變化，有條件時可作顱內(nèi)壓監(jiān)護，3、頻繁嘔吐者應暫禁食，以防吸入性肺炎。不能進食的病人應予補液，補

8、液量應以維持出入液量的平衡為度，補液過多可促使顱內(nèi)壓增高惡化。4、注意補充電解質(zhì)并調(diào)整酸堿平衡。5、用輕瀉劑來疏通大便，不能讓病人用力排便，不可作高位灌腸，以免顱內(nèi)壓驟然增高。6、對意識不清的病人及咳痰困難者要考慮作氣管切開術，以保持呼吸道通暢，防止因呼吸不暢而使顱內(nèi)壓更增加高。給予氧氣吸人有助于降低顱內(nèi)壓。(二）病因治療 根本方法。顱內(nèi)占位性病變，首先應考慮作病變切除術。位于大腦非功能區(qū)的良性病變，應爭取作根治性切除；不能根治的病變可作大部切除、部分切除或減壓術；若有腦積水者，可行腦脊液分流術，將腦室內(nèi)液體通過特制導管分流入蛛網(wǎng)膜下腔、腹腔或心房。顱內(nèi)壓增高已引起急性腦疝時，應分秒必爭進行緊急搶救或手術處理。 （三）對癥治療 對于原因不明或暫時不能解除病因者處理A.脫水治療B.激素治療C.過度換氣D.冬眠低溫治療E.巴比妥類藥物治療F.抗生素治療G.癥狀治療H.手術A.脫水治療：20%甘露醇、甘油果糖 速尿注射液、白蛋白B.激素治療控制感染，搶救休克減輕術后腦膜的粘連防止腦水腫垂體功能低下的替代療法作 用C: 過度換氣：PaCO2 使腦血管收縮，減少腦血容量D:冬眠低溫療法：減少腦耗氧量，降低腦血流量和血壓E:巴比妥類藥物：血管收縮，Na-K 泵，抑制腦脊液生成減少腦血流量F: 抗生素治療： 控制顱內(nèi)感染或預防感染?？筛鶕?jù)致病菌藥物敏感試驗選用適當?shù)目股亍ｎA防用藥應選