長(zhǎng)效CCB在高血壓伴腎臟疾病治療中的地位課件PPT

1、長(zhǎng)效CCB在高血壓伴腎臟疾病治療中的地位新版中國(guó)高血壓防治指南（2010年）2010年中國(guó)高血壓防治指南要點(diǎn)1我國(guó)人群高血壓患病率仍呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，每5個(gè)成人中就有1人患高血壓；估計(jì)目前全國(guó)高血壓 患者至少2億；但高血壓知曉率、治療率和控制率較低。2高血壓是我國(guó)人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險(xiǎn)因素?？刂聘哐獕嚎啥糁菩哪X血管 疾病發(fā)病及死亡的增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。3我國(guó)是腦卒中高發(fā)區(qū)。高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵。4降壓治療要使血壓達(dá)標(biāo)，以期降低心腦血管病的發(fā)病和死亡總危險(xiǎn)。一般高血壓患者降壓目 標(biāo)為140/90mmHg以下；在可耐受情況下還可進(jìn)一步降低。 5鈣拮抗劑、ACEI

2、、ARB、噻嗪類(lèi)利尿劑、阻滯劑以及由這些藥物所組成的低劑量固定復(fù) 方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇。聯(lián)合治療有利于血壓達(dá)標(biāo)。6高血壓是一種“心血管綜合征”。應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險(xiǎn)，決定治療措施。應(yīng)關(guān)注對(duì)多種心血 管危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)。7高血壓是一種“生活方式病”，認(rèn)真改變不良生活方式，限鹽、限酒、控制體重，有利于預(yù)防 和控制高血壓。8關(guān)注兒童與青少年高血壓，預(yù)防關(guān)口前移；重視繼發(fā)性高血壓的篩查與診治。9. 加強(qiáng)高血壓社區(qū)防治工作，定期測(cè)量血壓、規(guī)范管理、合理用藥，是改善我國(guó)人群高血壓知 曉率、治療率和控制率的根本。2我國(guó)人群高血壓流行情況我國(guó)人群50年來(lái)高血壓患病率呈明顯上升趨勢(shì)。按

3、人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)推算，目前我國(guó)約有2億高血壓患者，每10個(gè)成年人中有2人患有高血壓。我國(guó)人群高血壓流行有兩個(gè)比較顯著的特點(diǎn)：從南方到北方，高血壓患病率遞增；不同民族之間高血壓患病率存在一些差異。高鈉、低鉀膳食是我國(guó)大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素之一。超重和肥胖將成為我國(guó)高血壓患病率增長(zhǎng)的又一重要危險(xiǎn)因素。我國(guó)高血壓患者總體的知曉率、治療率和控制率明顯較低，分別低于50%、40%和10%。新版中國(guó)高血壓防治指南（2010年）3 新增項(xiàng)目新指南增加的危險(xiǎn)因素/靶器官損傷指標(biāo)糖耐量受損(IGT)首次被我國(guó)高血壓防治指南列入危險(xiǎn)因素；PWV被列入靶器官損傷危險(xiǎn)因素靶器官損害糖耐量受損（2小時(shí)血糖7

4、.811.0mmol/L）和（或）空腹血糖異常（6.16.9 mmol/L）高同型半胱氨酸（10mol/L）eGFR60 ml/min/1.73m2頸-股動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）12m/s踝/臂血壓指數(shù)0.94修改項(xiàng)目新指南修改的危險(xiǎn)因素/靶器官損傷指標(biāo)危險(xiǎn)因素靶器官損害腹型肥胖中腰圍標(biāo)準(zhǔn)改為男性90cm，女性85cm明確LVH（左心室肥厚）定義，即心電圖Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440 mmmms；超聲心動(dòng)圖左室心肌重量指數(shù)（LVMI）男性125 g/m2，女性120 g/m25新指南的降壓治療原則強(qiáng)調(diào)對(duì)危險(xiǎn)因素/靶器官損傷的綜合干預(yù)、早期干預(yù)綜合干預(yù)的理念：

5、高血壓患者的主要治療目標(biāo)是最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn)。需要治療所有可逆性心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病早期干預(yù)的理念： 高?；颊?，雖然經(jīng)過(guò)降壓、調(diào)脂及其他危險(xiǎn)因素的干預(yù)，患者的心血管“殘余危險(xiǎn)”仍然很高。 為了改變這種局面，需要進(jìn)行更早期的有效干預(yù)，即對(duì)低、中?；颊哌M(jìn)行更積極治療，并對(duì)檢出的各種亞臨床靶器官損害進(jìn)行有效治療，以預(yù)防或延緩此類(lèi)患者的疾病發(fā)展進(jìn)入高危階段6新指南高血壓治療目標(biāo)更加細(xì)化、個(gè)體化：以近年的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)NANANANA2005年修訂版2010年修訂版普通高血壓人群140/90mmHg140/90mmHg，在可耐受情況下還可

6、進(jìn)一步降低老年高血壓SBP150mmHg應(yīng)150/90mmHg，如能耐受可將至140/90mmHg；80歲以上的高齡老人目標(biāo)值150/90mmHg高血壓合并糖尿病130/80mmHg一般糖尿病患者的降壓目標(biāo)是130/80mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者的目標(biāo)血壓是140/90mmHg高血壓合并冠心病一般可為60歲，DBP應(yīng)60mmHg高血壓合并腎臟疾病130/80mmHg130/80mmHg高血壓合并腦卒中病情穩(wěn)定患者：140/90mmHg急性腦卒中患者：血壓處理缺乏足夠證據(jù)，建議僅供參考高血壓合并心衰130/80mmHg高血壓合并代謝綜合征130/80mmHg，如合并腎臟損害，血壓控

7、制要求更嚴(yán)7新指南指出：聯(lián)合治療是降壓治療的基本方法聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物已成為降壓治療的基本方法級(jí)高血壓和（或）伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患的人群，往往初始治療即需要應(yīng)用兩種小劑量降壓藥物二藥聯(lián)合時(shí)，應(yīng)具有相加的降壓作用，并可互相抵消或減輕不良反應(yīng)8新指南起始治療方案鈣拮抗劑、ACEI、ARB、噻嗪類(lèi)利尿劑、阻滯劑以及由這些藥物所組成的低劑量固定復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇。聯(lián)合治療有利于血壓達(dá)標(biāo)。適于固定復(fù)方制劑起始治療的患者：對(duì)血壓160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑。確診高血壓 單藥治療血壓3mg/dl，

8、或腎小球?yàn)V過(guò)率2mg/dl，用袢利尿劑 2010版2005版VS特殊人群優(yōu)選CCB的推薦老年高血壓+我國(guó)完成的Syst-China、STONE等臨床試驗(yàn)結(jié)果均表明鈣通道阻滯劑治療老年人高血壓可顯著減少腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。兒童與青少年高血壓+ACEI或ARB和CCB在標(biāo)準(zhǔn)劑量下較少發(fā)生不良反應(yīng)，通常作為首選的兒科抗高血壓藥物妊娠高血壓+必要時(shí)謹(jǐn)慎使用降壓藥。口服藥物包括受體阻滯劑或CCB；妊娠期間禁用ACEI或ARB。伴穩(wěn)定性心絞痛的高血壓+如有受體阻滯劑使用的禁忌證，可代之以二氫吡啶類(lèi)CCB，尤其長(zhǎng)作用的制劑高血壓伴腎臟疾病+終末期腎病的降壓治療：未透析者一般不用ACEI或ARB,及噻嗪類(lèi)利尿劑；

9、可用CCB、袢利尿劑等降壓治療CCB是多種特殊人群的優(yōu)先推薦從2005年到2010年，中國(guó)高血壓防治指南的“堅(jiān)持”和“更新”指南始終堅(jiān)持的觀點(diǎn)指南與時(shí)俱進(jìn)的更新 高血壓是我國(guó)人群腦卒中及冠心病發(fā)病和死亡的主要危險(xiǎn)因素治療理念首次提出高血壓是“心血管綜合征” 高血壓患者需要進(jìn)行總體心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分層 強(qiáng)調(diào)降壓和靶器官保護(hù)并舉的綜合干預(yù) 降壓治療的主要目的是最大程度降低心腦血管并發(fā) 強(qiáng)調(diào)對(duì)低危、中危患者進(jìn)行早期干預(yù)癥和死亡的總體風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)同時(shí)干預(yù)血壓和所有其他風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的可逆危險(xiǎn)因素，并處理各種臨床情況 降壓達(dá)標(biāo)的重要性，普通人群的目標(biāo)血壓水平60歲，DBP應(yīng)60mmHg經(jīng)過(guò)4周的治療，半劑量左旋氨

10、氯地平和氨氯地平收縮壓下降幅度相當(dāng)，結(jié)果有利于左旋氨氯地平（P=0.3、可以減少藥物代謝，從而減少減少副作用CCB更有效降低高鹽飲食患者血壓Journal of Hypertension 2007, 25:707712表觀分布容積 (L/Kg)應(yīng)150/90mmHg，如能耐受可將至140/90mmHg；ACEI+噻嗪類(lèi)利尿劑高血壓腎病事件增加其他風(fēng)險(xiǎn)因素, OD 或疾病正常血壓 SBP 120-129 或 DBP 80-84正常高值 SBP 130-139 或 DBP 85-891級(jí) HTSBP 140-159 或 DBP 90-992級(jí) HTSBP 160-179 或 DBP 100-109

11、3級(jí) HTSBP 180 或 DBP 110無(wú)其他風(fēng)險(xiǎn)因素一般危險(xiǎn)一般危險(xiǎn)低危中危高危1-2個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素低危低危中危中危極高危3個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素, MS, OD 或 糖尿病中危高危高危高危極高危并存 CV 或 腎臟 疾病極高危極高危極高危極高危極高危高血壓合并腎臟疾病的患者屬于極高危，其10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)30%Journal of Hypertension 2007;25:1105-11872005中國(guó)高血壓防治指南降壓治療顯著降低透析患者心血管事件、全因死亡及心血管死亡風(fēng)險(xiǎn) Hiddo J Lambers Heerspinka, et al. Lancet.2009 March 21; 373(9

12、668): 10091015.29%心血管死亡29%20%心血管事件全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低(%)3020010P=0009P=0014P=0044血壓每下降4.5/2.3mmHg時(shí):多項(xiàng)大型研究實(shí)現(xiàn)血壓控制需聯(lián)用2種或2種以上降壓藥試驗(yàn)(SBP控制值)UKPDS(144 mm Hg)ABCD(127mm Hg)MDRD(132 mm Hg)HOT(138 mm Hg)AASK(127 mm Hg)1.522.533.5藥物數(shù)量Abbott K et al. J Clin Pharmacology 2004;44;431-438CCB聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)聯(lián)合治療D-CCB+阻滯劑D-CCB+ARBACEI+

13、噻嗪類(lèi)利尿劑D-CCB+噻嗪類(lèi)利尿劑D-CCB+ACEIARB+噻嗪類(lèi)利尿劑注：D-CCB：二氫吡啶類(lèi)CCB2010中國(guó)高血壓防治指南CCB是聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)實(shí)線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥;方框表示經(jīng)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)證明此類(lèi)藥物有益噻嗪類(lèi)利尿劑ARBACEI-阻滯劑-阻滯劑鈣拮抗劑2007 ESC/ESH高血壓指南Journal of Hypertension 2007;25:1105-118719中國(guó)高血壓的現(xiàn)狀決定CCB基礎(chǔ)地位現(xiàn)狀需求飲食高鈉低鉀低腎素高血壓常見(jiàn)高鹽低鉀飲食對(duì)降壓作用沒(méi)有影響腎素水平對(duì)降壓作用沒(méi)有影響B(tài)P變異性高降低BPV卒中高發(fā)，冠心病事件增加 降壓同時(shí)可以保護(hù)血管抗動(dòng)

14、脈粥樣硬化、減少心腦事件解決方案CCB非RAS抑制劑36、37、38平穩(wěn)、持久、有效降低BPV39、40、41、42保護(hù)血管、抗動(dòng)脈粥樣硬化、心腦獲益證據(jù)充分43、44、4536.Steven,et al.AJH 2000;13:1180118837.Liu J.et al. Chinses Journal of Hypertension 1999；14；4：210-21338.Materson et al, N Engl J Med 1993,328(13):914-921.39.Lancet 2010; 375: 9061540.Peter M Rothwell et al.Lancet

15、Neurol 2010; 9: 4698042.Ole Lederballe Pedersen et al.Journal of Hypertension 2007, 25:70771243.Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.44.Zhang XP, et al. Journal of Cardiovascular Pharmacology. 2002; 39: 208-214 45.Nikolaus Marx. Diab Vasc Dis Res. 2007;4(2): 82-341.Can J Cardiol. 1

16、998 May;14(5):682-8.僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用207.6雙盲、多中心研究共1916名高血壓患者，分別給予CCB依拉地平2.5-10mg及ACEI依那普利2.5-20mg降壓治療觀察兩類(lèi)藥物在高鹽飲食階段以及低鹽飲食階段的降壓效果下圖顯示的為CCB在高鹽飲食與低鹽飲食階段的降壓效果需求1：高鹽飲食對(duì)降壓作用無(wú)影響CCB更有效降低高鹽飲食患者血壓高鹽飲食患者P0.00136.Steven,et al.AJH 2000;13:11801188*血壓變化=藥物治療4周后血壓-藥物治療前血壓15105血壓變化*(mmHg)收縮壓舒張壓P0.00104.810.114.9僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用低鹽飲食

17、患者21隨訪年數(shù)基線3個(gè)月1年2年3年4年5年6年需求2：降低血壓變異性ASCOT-BPLA:CCB組個(gè)體間SBP SD和CV均顯著低于阿替洛爾組個(gè)體間SBP標(biāo)準(zhǔn)差個(gè)體間SBP變異系數(shù)基線3個(gè)月1年2年3年4年5年6年CCBB-阻滯劑隨訪年數(shù)p110 20p110 2040.Peter M Rothwell et al.Lancet Neurol 2010; 9: 46980所有患者同一個(gè)體不同隨診之間的SBP變異性采用多次隨訪隨診時(shí)測(cè)量的血壓標(biāo)準(zhǔn)差（SD）和變異系數(shù)（SD/平均值）來(lái)表示,每次隨訪（基線、6周、3個(gè)月、6個(gè)月、此后每6個(gè)月1次）休息5分鐘后測(cè)坐位血壓3次,計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)

18、僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用22CCB控制服藥后20-24小時(shí)血壓,顯著優(yōu)于ARB42.Ole Lederballe Pedersen et al.Journal of Hypertension 2007, 25:707712VALUE研究24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓亞組(n=695):服藥后24小時(shí)內(nèi)纈沙坦組 vs.CCB組收縮壓差值* P=0.0392.7mmHg最后4個(gè)小時(shí)收縮壓差值達(dá)1 6 11 1621 24給藥后時(shí)間(小時(shí))210-1-2-3-4兩組平均收縮壓差值(mmHg)ARB更有效控制血壓CCB更有效控制血壓需求2：降低血壓變異性VALUE 研究表明：CCB更持久，有效控制24小時(shí)血壓僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使

19、用2323安慰劑 0.013Pitt et al. Circulation. 2000: 102:1503-10 CCBP=0.007內(nèi)膜中層厚度變化(mm) 0.033PREVENT研究表明：CCB組患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度減少0.013mm，而安慰劑組頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度增加0.033mm，差異顯著僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用需求3： PREVENT研究：CCB顯著延緩頸動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展245鈣拮抗劑、ACEI、ARB、噻嗪類(lèi)利尿劑、阻滯劑以及由這些藥物所組成的低劑量固定復(fù)左旋氨氯地平聯(lián)合ARB、ACEI 有效降低尿微球蛋白首次將IGT列入心血管危險(xiǎn)因素Hypertension.J Clin Pharma

20、cology 2004;44;431-438氨氯地平是一種手性藥物8關(guān)注兒童與青少年高血壓，預(yù)防關(guān)口前移；Circulation Research.首次提出固定復(fù)方制劑可作為起始治療方案的各種亞臨床靶器官損害進(jìn)行有適于固定復(fù)方制劑起始治療的患者：對(duì)血壓160/100mmHg或中危及以Am J Hypertens 2002; 15: S94-S97其他風(fēng)險(xiǎn)因素, OD 或疾病 依據(jù)循證修改各類(lèi)降壓藥物的適用人群；薈萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)Nissen et al, for the CAMELOT investigators.

21、JAMA. 2004;292:2217-2226安慰劑(n=49)ACEI(n=40)CCB(n=47)P平均值患者N=136安慰劑(n=95)ACEI(n=88)CCB(n=91)粥樣斑塊體積百分比的改變 (%)P=0.12P=0.001P=0.08P=0.31P=0.02P=0.20P=0.7600.40.81.21.622.400.40.81.21.622.4僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用需求3： CAMELOT:CCB顯著延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展25薈萃分析:ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257)40%18%16%14%P=0.038P=0.004P=0.032P=0.002V

22、S.安慰劑VS.ACEIVS.ARB VS.利尿劑/受體阻滯劑薈萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)腦卒中發(fā)生危險(xiǎn)降低(%)薈萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)薈萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)43.Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.CCB減少腦卒中顯著優(yōu)于ACEI、ARB、阻滯劑/利尿劑僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用需求3：心腦獲益證據(jù)充分261%VS.安慰劑VS.ACEIVS.ARBVS.利尿劑/受體阻滯劑

23、薈萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)冠心病事件發(fā)生危險(xiǎn)降低(%)薈萃分析:IDNT(n=1146)/ VALUE(n=15245)薈萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)薈萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)43.Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.4%P=0.26P=0.89P=0.00918%P=0.03131%CCB減少冠心病事件優(yōu)于ARB,與ACEI未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用需求3：心

24、腦獲益證據(jù)充分27199019931996199420002004200220032005CCB（苯磺酸CCB）問(wèn)世TOMHS：CCB顯著降低輕中度高血壓患者血壓，具有良好的安全性和耐受性CAPE：CCB顯著降低慢性穩(wěn)定性心絞痛患者有癥狀和無(wú)癥狀心肌缺血發(fā)作，作用可維持24小時(shí)以上PRAISE：CCB能安全用于伴重度心衰的高血壓患者PREVENT：CCB顯著減緩CAD患者頸動(dòng)脈IMT進(jìn)展，降低冠脈心血管事件ALLHAT：CCB在廣泛的高血壓患者群有一致的降壓效果和心血管獲益；CCB安全性得到最可靠的證實(shí)IDNT：CCB明顯降低2型糖尿病腎病患者心肌梗死的發(fā)生率VALUE：CCB降壓作用優(yōu)于新型

25、ARB纈沙坦，并可顯著減少心肌梗死發(fā)生率CAMELOT/NORMALISE：CCB對(duì)穩(wěn)定CAD的患者能進(jìn)一步顯著減少心血管事件，IVUS直觀證實(shí)可減緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展ASCOT：以CCB為基礎(chǔ)的新型降壓聯(lián)合用藥方案顯著優(yōu)于以阻滯劑為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)降壓聯(lián)合用藥方案2006ASCOT-CAF：CCB為基礎(chǔ)治療組 VS 阿替洛爾為基礎(chǔ)治療組評(píng)價(jià)中心動(dòng)脈壓、中心脈壓。CCB組降低中心靜脈壓明顯優(yōu)于阿替洛爾組2008ACCOMPLISH：。CCB降低心血管事件發(fā)生率顯著優(yōu)于氫氯噻嗪貝那普利CCB循證證據(jù)充分，高度一致僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用需求3：具有明確的心腦血管獲益證據(jù)2828聯(lián)合治療推薦參考方案29第一代

26、：傳統(tǒng)的 （多次給藥）維拉帕米、地爾硫卓硝苯地平、非洛地平、伊拉地平、尼卡地平、尼群地平第二代：改良釋放（每日一次兩次） 維拉帕米SR、硝苯地平 XL/GITS、非洛地平 ER尼爾硫卓CD、伊拉地平 CR第三代：自身長(zhǎng)效1.長(zhǎng)血漿 半衰期2.長(zhǎng)組織膜 半衰期氨氯地平 左旋氨氯地平拉西地平 樂(lè)卡地平 鈣通道阻滯劑的分類(lèi) Messerli FH. Am J Hypertens 2002; 15: S94-S9730鈣拮抗劑分類(lèi)口服降壓藥物：每天劑量（mg）分服次數(shù)主要不良反應(yīng)二氫吡啶類(lèi)：踝部水腫，頭痛，潮紅 氨氯地平2.5-101硝苯地平10-302-3 緩釋片10-202 控釋片30-601左旋

27、氨氯地平1.25-51非洛地平緩釋片2.5-101拉西地平4-81尼卡地平40-802尼群地平20-602-3 貝尼地平4-81 樂(lè)卡地平10-201 非二氫吡啶類(lèi)：房室傳導(dǎo)阻滯，心功能抑制維拉帕米40-1202-3維拉帕米緩釋片120-2401地爾硫卓緩釋片90-3601-2 氨氯地平同時(shí)作用于L、N、P/Q-型Ca2+通道32鈣拮抗劑作用機(jī)制既往研究成果L-型 Ca2+通道是二氫吡啶類(lèi)CCB的主要作用位點(diǎn)二氫吡啶類(lèi)CCB的降壓療效源自抑制L-型Ca2+通道最新進(jìn)展多種二氫吡啶類(lèi)CCB還可抑制其他Ca2+通道亞型：N、T、P/Q-型Ca 2+通道抑制非L-型Ca2+通道帶來(lái)更多收益抑制非L-

28、型Ca2+通道完善了單純L-型CCB的缺陷33鈣拮抗劑作用機(jī)制氨氯地平同時(shí)作用于L、 N、P/Q-型Ca2+通道氨氯地平同時(shí)阻斷L、 N、P/Q-型Ca2+通道硝苯地平、非洛地平僅阻斷L型Ca2+通道JPET 1999;291:464473明確LVH（左心室肥厚）定義，即心電圖Sokolow-Lyons38D-CCB+噻嗪類(lèi)利尿劑Current Therapeutic Research.首次將IGT列入心血管危險(xiǎn)因素降壓同時(shí)可以保護(hù)血管抗動(dòng)脈粥樣硬化、減少心腦事件肌酐2mg/dl，用袢利尿劑130/80mmHg氨氯地平同時(shí)作用于L、 N、P/Q-型Ca2+通道CAMELOT/NORMALISE

29、：CCB對(duì)穩(wěn)定CAD的患者能進(jìn)一步顯著減少心血管事件，IVUS直觀證實(shí)可減緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展氨氯地平同時(shí)阻斷L、 N、P/Q-型Ca2+通道粥樣斑塊體積百分比的改變 (%)我國(guó)人群50年來(lái)高血壓患病率呈明顯上升趨勢(shì)。疾病發(fā)病及死亡的增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。高鹽低鉀飲食對(duì)降壓作用沒(méi)有影響合并高血壓患者比例(%)抑制N-型Ca2+通道的臨床收益：腎臟收益Koichi Hayashi,et al.Circulation Research.2007;100:342-353.通常的觀點(diǎn)CCB主要擴(kuò)張入球小動(dòng)脈腎小球壓力對(duì)腎小球產(chǎn)生不利影響新證據(jù)(2007年發(fā)表)不同CCB對(duì)出、入球小動(dòng)脈的作用不同，取決于CCB作

30、用的Ca2+通道亞型35L-型Ca 2+通道：僅分布于入球小動(dòng)脈阻斷L-型Ca 2+通道主要擴(kuò)張入球小動(dòng)脈，升高腎小球壓Koichi Hayashi,et al.Circulation Research.2007;100:342-353.N-型Ca 2+通道：同時(shí)分布于出/入球小動(dòng)脈阻斷N-型Ca 2+通道同時(shí)擴(kuò)張出/入球小動(dòng)脈，降低腎小球壓氨氯地平同時(shí)作用于L,N,-型通道硝苯地平僅作用于L-型通道 出入球小動(dòng)脈Ca2+通道亞型的分布 & CCB作用的通道亞型36氨氯地平擴(kuò)張入球和出球小動(dòng)脈作用相似硝苯地平主要擴(kuò)張入球小動(dòng)脈，增加腎小球壓力體內(nèi)研究證實(shí): 氨氯地平擴(kuò)張出球和入球小動(dòng)脈作用相似

31、00.51氨氯地平硝苯地平出球/入球小動(dòng)脈擴(kuò)張比率Koichi Hayashi,et al.Circulation Research.2007;100:342-353.左旋體右旋體消旋體氨氯地平是一種手性藥物38不同類(lèi)型氨氯地平的活性左旋體的鈣離子拮抗活性約為右旋體的1000倍，是消旋體的2倍。馬來(lái)酸左旋氨氯地平（玄寧）劑量是消旋氨氯地平的1/2時(shí)，即可達(dá)到相同的降壓療效。劑量減少,副作用發(fā)生率低,具有較高安全性。WO93/10779391995年美國(guó)輝瑞公司發(fā)表了氨氯地平有效成分的文章 1993年美國(guó)Sepracor公司發(fā)表的專(zhuān)利文獻(xiàn)證明 1993年美國(guó)Sepracor公司發(fā)表的專(zhuān)利文獻(xiàn)證明

32、 氨氯地平（5mg) 去掉右旋后，成為左旋氨氯地平（2.5mg），那么2.5mg左旋氨氯地平是否可以達(dá)到5mg氨氯地平的療效作用？是否副作用更低？臨床所關(guān)注的問(wèn)題40 指南推薦的長(zhǎng)效CCB中左旋氨氯位列其中2010中國(guó)高血壓防治指南玄寧卓越的手性降壓藥物血壓160/100mmHg或低危患者糖耐量受損（2小時(shí)血糖7.TOMHS：CCB顯著降低輕中度高血壓患者血壓，具有良好的安全性和耐受性管危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)。高鹽低鉀飲食對(duì)降壓作用沒(méi)有影響超聲心動(dòng)圖左室心肌重量指 降壓藥物的選擇：五大類(lèi)降壓藥物均可作為起始或TOMHS：CCB顯著降低輕中度高血壓患者血壓，具有良好的安全性和耐受性高鹽低鉀飲食對(duì)降壓

33、作用沒(méi)有影響Circulation Research.1我國(guó)人群高血壓患病率仍呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，每5個(gè)成人中就有1人患高血壓；1我國(guó)人群高血壓患病率仍呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，每5個(gè)成人中就有1人患高血壓；Hypertension.抑制非L-型Ca2+通道帶來(lái)更多收益左旋氨氯地平與氨氯地平有效性的Meta分析Current Therapeutic Research. 2010, 2(1): 1-29 左旋氨氯地平高效降壓 有利于左旋氨氯地平 有利于氨氯地平 經(jīng)過(guò)4周的治療，半劑量左旋氨氯地平和氨氯地平收縮壓下降幅度相當(dāng)，結(jié)果有利于左旋氨氯地平（P=0.02）舒張壓也具有類(lèi)似結(jié)果（圖略）Current Therap

34、eutic Research. 2010, 2(1): 1-29 水腫的不良反應(yīng)比較：左旋氨氯地平更安全水腫不良反應(yīng)發(fā)生率左旋氨氯地平低于氨氯地平（P=0.03），左旋氨氯地平水腫耐受性更好Current Therapeutic Research. 2010, 2(1): 1-29 總不良反應(yīng)發(fā)生率左旋氨氯地平低于氨氯地平（P0.001），左旋氨氯地平耐受性更好Current Therapeutic Research. 2010, 2(1): 1-29 總不良反應(yīng)的比較：左旋氨氯地平更安全HOT(138 mm Hg)薈萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDN

35、T(n=1136)2007;100:342-353.CAMELOT(n=1336)氨氯地平是一種手性藥物表觀分布容積 (L/Kg)eGFR60 ml/min/1.ACEI+噻嗪類(lèi)利尿劑降壓治療顯著降低透析患者需求2：降低血壓變異性1990,Ulm Eh etal, 1982, Salveth A, 1990腎素水平對(duì)降壓作用沒(méi)有影響數(shù)（LVMI）男性125 g/m2，女性120 g/m23、可以減少藥物代謝，從而減少減少副作用效治療，以預(yù)防或延緩此類(lèi)患者氨氯地平的更新?lián)Q代產(chǎn)品馬來(lái)酸左旋氨氯地平玄寧46服用手性藥物的優(yōu)勢(shì)1、可以減少劑量2、減少不良反應(yīng)3、可以減少藥物代謝，從而減少減少副作用 氨

36、氯地平是消旋混合體，更新?lián)Q代產(chǎn)品左旋氨氯地平是通過(guò)手性拆分技術(shù)獲得的氨氯地平的藥理活性部分左旋體。由于去掉了幾乎沒(méi)有藥理活性且毒性較大的右旋體部分，故左旋氨氯地平在保留氨氯地平全部藥理優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上提高了臨床使用的安全性，提高了患者的食欲性，性價(jià)比高于進(jìn)口和部分國(guó)產(chǎn)氨氯平。 中國(guó)新藥與臨床雜志2008,27(3):236238玄寧卓越的手性降壓藥物47馬來(lái)酸左旋氨氯地平藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)血藥濃度達(dá)峰時(shí)間(小時(shí))血漿半衰期(小時(shí))生物利用度(%)馬來(lái)酸左旋氨氯地平6-1235-5064-80硝苯地平 - 普通片0.5234-43 - 緩釋片2734-43 - 控釋片62-334-43非洛地平緩釋片2.

37、5-511-1620卡托普利0.5-1.5270-75依那普利4140苯那普利1.52128-37Kaiser G et al. 1990,Ulm Eh etal, 1982, Salveth A, 199048左旋氨氯地平聯(lián)合ACEI降壓更強(qiáng)效左旋氨氯地平+對(duì)照藥單用對(duì)照藥-27四川醫(yī)學(xué), 2010, 31(3):297-298醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2006, 25(9):903-904中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志, 2008, 28(14):1190-1192新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2004, 21(3):199-200-14.2-45-40-23-13降壓幅度(mmHg)-30-20-100-21.6貝那普利培哚普利依那普利苯那普利-39.8-40聯(lián)合用藥聯(lián)合用