主要慢性病及其危險(xiǎn)因素調(diào)查家庭問(wèn)卷

1、家庭編碼后家庭編碼后4 位數(shù)字：戶主姓名：調(diào)查關(guān)于象姓名：電話：鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱：調(diào)查員簽名：日期：年月日家庭問(wèn)卷村（居委會(huì)）名稱：1未置換是否置換2置換后調(diào)查戶3被置換調(diào)查戶家庭聯(lián)系記錄a.第一次b.第二次c.第三次日期月日月日月日HR1詳細(xì)填寫(xiě)每一次聯(lián)系調(diào)查戶的情況。聯(lián)系方式可以是電話、入戶預(yù)約等。注意預(yù)約聯(lián)系的日期若與家庭問(wèn)卷調(diào)查日期不在同一天，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)預(yù)約聯(lián)系的日期。如6月 20 日聯(lián)系該調(diào)查戶，通知其 6 月 22 “6月 20日”聯(lián)系時(shí)間1112111222333HR2HR3工作日晚上節(jié)假日關(guān)于于三次預(yù)約聯(lián)系失敗需置換的調(diào)查戶，三次聯(lián)系的時(shí)間應(yīng)在各不相同的時(shí)間段。被聯(lián)系人111112

2、22333888村/站醫(yī)生鄰居8 其他人，請(qǐng)說(shuō)明聯(lián)系（調(diào)查）結(jié)果11111222333444555888部分完成（中止，且未能繼續(xù)完成）調(diào)查戶不確定是否接受調(diào)查HR44 調(diào)查戶拒絕調(diào)查5 未找到調(diào)查戶（臨時(shí)外出、搬家等）8其他，請(qǐng)說(shuō)明：根據(jù)預(yù)約或調(diào)查結(jié)果填寫(xiě)。若預(yù)約成功，默認(rèn)選擇結(jié)果為“1”；若家庭問(wèn)卷調(diào)查中斷且當(dāng)日無(wú)法繼續(xù)接受調(diào)查，則選擇結(jié)果為“2”，需再次預(yù)約該調(diào)查關(guān)于象擇日進(jìn)行調(diào)查。若最終未能完成調(diào)查，則根據(jù)具體情況修改調(diào)查結(jié)果。若預(yù)約不成功，則根據(jù)情況選擇結(jié)果 3-8 中的一項(xiàng)，記錄預(yù)約不成功的主要原因。家庭成員基本情況登記表在以下家庭成員登記表中的每一列填寫(xiě)一位調(diào)查戶家庭成員的信息（

3、囊括戶籍在調(diào)查戶，但并且未在調(diào)查戶居住的人HA10 中填寫(xiě)未入選調(diào)查的原因。*：與戶主的關(guān)系：1=戶主，2=配偶，3=父/母，4=公婆/岳父母，5=兒子/女兒，6=兒媳/女婿，7=孫子女/外孫子女，8=兄弟/姐妹，9=祖/外祖父母，10=其他親屬，11=無(wú)親屬關(guān)系（朋友、服務(wù)人員、寄宿者、投宿者、其他）*：戶籍所在地：1=在本縣（區(qū)） 2=在本地市其他區(qū) 3=在本地市其他縣 4=在本省（自治區(qū)、直轄市）其他地市 5=在其他?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）未入選調(diào)查的原因：1=年齡18 歲2=去12 個(gè)月內(nèi)在調(diào)查家庭居住6 個(gè)月 3=目前不在家居住4=孕婦 5=聾啞人或其他認(rèn)知障礙6=戶籍在調(diào)查戶但未在調(diào)查

4、戶居住 7=既往發(fā)Th腦卒中導(dǎo)致嚴(yán)重行動(dòng)障礙或住院中8=除腦卒中外的其他原導(dǎo)致嚴(yán)重行動(dòng)障礙或住院中 9=其他，請(qǐng)說(shuō)明家庭成員個(gè)人代碼（I）HA1姓名？HA2性別？男女111111222222HA3出 生日期？ 寫(xiě)，月份記不清填“6”，日期 寫(xiě)，月份記不記不清填“15”。HA4歷法陽(yáng)歷陰歷1111112222225555HA5與戶主關(guān)系？11111111222222333333444444555555666666777777888888999999101010101010配偶父/母公婆母女兒女婿/ 兄弟姐妹/ 外祖父母其他親屬無(wú)親屬關(guān)系（戶籍所在地？1111111111HA6HA7（區(qū)）1222

5、222222333333444444555555其他縣在本?。ㄗ灾?市在其他?。ㄝ犑校?11111111222222是否111115656HA8HA9HA10問(wèn)卷調(diào)查？ 1 是HA9111111111111222222是否被鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或以上級(jí)別醫(yī)療111111機(jī)構(gòu)醫(yī)生診斷為糖尿??？222222是HB1否未入選調(diào)查的原因？（可多選）年齡18 歲1111112222111111222222333333444444555555666666777777888888999999居住孕婦障礙居住既往發(fā)生腦卒中致嚴(yán)重行動(dòng)障礙或住院中院中其他，請(qǐng)說(shuō)明明5757家庭經(jīng)濟(jì)狀況2019年，您家的總

6、收入是多少？,1,1元/月HB11 2,8拒絕回答元/年9不知道具體收入額農(nóng)村居民家庭記錄扣除生產(chǎn)資料投入后的家庭純收入?！?”2019 年，您家的總支出是多少？1 項(xiàng),12,1元月元年HB2拒絕回答不知道具體支出額家庭生活消費(fèi)支出囊括食品、衣著、居住、家庭設(shè)備和用品及服務(wù)、醫(yī)療保健、交通通訊、文教娛樂(lè)用品及服務(wù)、其他商品和服務(wù)等的支出總額。不知道或不清楚具體支出選“9”，拒絕回答選“8”。,1,1HB32019 少？元/月調(diào)查員注意：年支出和月支出只記錄其1 項(xiàng)。2,拒絕回答元/年不知道具體食品支出額家庭燃料狀況HB4您家現(xiàn)在做飯用的最主要燃料是？/炭/木頭/動(dòng)物糞便煤/沼氣/電8其他若有兩

7、種或以上主要燃料，以使用頻率最高的為主。5858家庭飲食狀況HC1家庭飲食狀況HC130 天里，您家通常有幾個(gè)人在家吃早餐？HC330 天里，您家通常有幾個(gè)人在家吃晚餐？人人HC230 天里，您家通常有幾個(gè)人在家吃午餐？人您家里是否收到過(guò)控鹽勺？129是否. HC6HC4不清楚HC6控鹽勺：烹飪時(shí)控制食鹽使用量的工具HC5如果是，您家是否一直在使用？您家里是否收到過(guò)控油壺？HC629否不清.HC8HC8楚控油壺：烹飪時(shí)控制油使用量的工具HC7如果是，您家是否一直在使用？1238一直沒(méi)有用曾經(jīng)用過(guò)，現(xiàn)在不用了一直在用其他食用油和調(diào)味品請(qǐng)回憶在過(guò)去 30 天內(nèi)您家食用油和調(diào)味品的消費(fèi)情況，以家庭為

8、單位按月詢問(wèn)。食用油 HC8全家食用量（克）調(diào)味品 HC9全家食用量（克）1一直沒(méi)有用2曾經(jīng)用過(guò)，現(xiàn)在不用了3一直在用8其他1是HC8aHC9a1植物油1醬油2動(dòng)物油2糖3碘鹽3（黃醬、豆瓣醬等）4非碘鹽4雞精、味精、雞粉等5低鈉鹽家庭傷害危險(xiǎn)因素總是使用家5 歲以下孩子在乘坐家用轎車時(shí)，經(jīng)常使用是否有使用汽車兒童安全座椅或者兒時(shí)使用很H1童增高墊？使用從不使用5 歲以下兒童“總是”指在乘坐或者駕駛的日子里，有 90%及以上的日子佩戴/使用。“經(jīng)?！敝冈诔俗蛘唏{駛的日子里，有 6089%及以上的日子佩戴/使用?！坝袝r(shí)指在乘坐或者駕駛的日子里，有 30%59%的日子佩戴使用?！昂苌佟敝冈诔俗?/p>

9、者駕駛的日子里，有 29%以下日子佩戴/使用?！皬牟弧敝冈诔俗蛘唏{駛的日子里，從不佩戴/使用的情況。家庭成員日?；顒?dòng)能力HF11 有您的家庭成員中，本次調(diào)查期間，是否有因行動(dòng)不便/住院/在養(yǎng)老院居住，而無(wú)法參與調(diào)查的？2 沒(méi)有結(jié)束調(diào)查以下問(wèn)題由接受家庭問(wèn)卷調(diào)查的調(diào)查關(guān)于象代答，每名行動(dòng)不便/住院/在養(yǎng)老院居住的成員均需代答。HF2A.家庭b.家庭成員c.家庭成員.家庭成員e.家庭成員1234員5姓名出生日期性別 1男 女他/1 依賴需部分幫助自理他/1 依賴2 自理年 年 年 年 年月日月日月日月日月日他/她洗臉、梳頭、刷牙、剃須等能夠自理嗎？ 1 需幫助2 自理他/她解扣紐扣、拉鏈、穿鞋能夠自理嗎？ 1 依賴需部分幫助自理他/1 失禁或需灌腸偶有失禁能控制他/她小便能夠自理嗎？失禁或插尿管