2022年醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療安全總結(jié)模板

1、第11頁共11頁2022年醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療安全總結(jié)模板鹽城新東仁醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)為通過科學(xué)的質(zhì)量，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平的不斷發(fā)展，特制定鹽城新東仁醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。一、質(zhì)控指標(biāo)：原則為醫(yī)療質(zhì)量控制第一責(zé)任人，充分發(fā)揮三級質(zhì)控網(wǎng)員的作用，實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制管理，院質(zhì)控辦每月_檢查二次，科室每月自查不少于一次，有活動(dòng)記錄，有效果評價(jià)，有整改措施，院質(zhì)控辦每月將結(jié)果及時(shí)反饋，并定期向院領(lǐng)導(dǎo)和質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。(一)科室重視醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)培養(yǎng)，有開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的措施、計(jì)劃，有活動(dòng)記錄。(二)強(qiáng)化終末質(zhì)量管

2、理，每份歸檔病歷有科主任簽名以示負(fù)責(zé)外，并有院病案質(zhì)量管理委員會(huì)考評，實(shí)行丙級病歷一票否決。(三)開展“三基”“三嚴(yán)”訓(xùn)練，每半年業(yè)務(wù)考核、技能考核，要求參考率_%，合格分_分。(四)有抗生素合理使用管理辦法，科室有抗生素分級分線使用指征，臨床抗生素使用率控制在_%以內(nèi)，門診處方抗生素使用比列控制在_%之內(nèi)。(五)藥劑科有嚴(yán)格的特殊藥品、有效期藥品管理措施，制定抗生素生物制品使用規(guī)范，開展用藥指導(dǎo)與不良反應(yīng)監(jiān)測，合格率大于_%，開展抗生素合理使用、合理用藥、合理檢查、每月予以通報(bào)。(六)院感染性疾病科有完善的管理制度，能適應(yīng)突發(fā)性傳染性疾病的預(yù)防、處理和治療。(七)院感_健全、有院感控制方案、

3、管理制度和考評辦法，并定期通報(bào)。(八)為確保各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)，_有關(guān)職能科室，對各類人員崗位責(zé)任制執(zhí)行情況定期不定期檢查和監(jiān)督。(九)各科室能積極完成各項(xiàng)公派任務(wù)，如搶救工傷、衛(wèi)生救災(zāi)、衛(wèi)生下鄉(xiāng)、扶貧、義診等。二、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理(一)加強(qiáng)門診管理，改善服務(wù)態(tài)度，指導(dǎo)病人就醫(yī)，完善相應(yīng)措施。(二)門診內(nèi)、外、婦、兒科，條件允許時(shí)，每天要有主治醫(yī)師醫(yī)師以上人員出診，其中內(nèi)科、外科門診每天應(yīng)保證一名主治醫(yī)師在崗，并承擔(dān)指導(dǎo)低年資醫(yī)師幫助解決疑難問題。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得單獨(dú)出門診。(三)嚴(yán)格執(zhí)行門診“首診負(fù)責(zé)制”，嚴(yán)禁推諉病人，對疑難病人應(yīng)及時(shí)請求上級醫(yī)師或相關(guān)?？漆t(yī)師會(huì)診，對初診病人進(jìn)行特殊檢查，沒

4、有結(jié)束時(shí)，第二天持有關(guān)檢查報(bào)告復(fù)診時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予診治，不得重復(fù)掛號。若首診醫(yī)師不在，當(dāng)班專科醫(yī)師應(yīng)予接診，不得推諉。(四)門診應(yīng)保持就診環(huán)境的衛(wèi)生、清潔、建立嚴(yán)格的消毒、隔離和傳染病登記報(bào)告制度，認(rèn)真做好門診日志的登記工作。(五)急救通道_小時(shí)開放，急診室人員、床位、設(shè)置、藥品、器械、通訊機(jī)車輛配備等保證醫(yī)療、搶救、和轉(zhuǎn)送病人的需要。(六)急診值班醫(yī)師在遇到急診病人時(shí)，應(yīng)盡快接診，妥善處理、不得拖沓。實(shí)施緊急搶救時(shí)，若?？漆t(yī)師不在現(xiàn)場，其他醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極救治，對需要多科協(xié)作的緊急搶救，因推諉、拒絕造成惡劣影響及后果者，應(yīng)追究其責(zé)任。急診觀察必須執(zhí)行病床前交接班制度，留觀和輸液病人有病情變化時(shí)，

5、及時(shí)向值班醫(yī)師匯報(bào)，當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員應(yīng)經(jīng)常巡視病人，對危重或手術(shù)需住院的病人，急診室應(yīng)及時(shí)通知有關(guān)科室，并攜帶有關(guān)診療資料護(hù)送病人到病房。(七)新入院病人到達(dá)病房后，當(dāng)班護(hù)士要及時(shí)做好接診工作，向病人或家屬介紹科室情況及有_意事項(xiàng)，宣講住院病人須知并簽字，立即通知當(dāng)班醫(yī)師接診處置。本班醫(yī)師必須親自查看病人并認(rèn)真書寫病歷和各種記錄，要求新病人_分鐘內(nèi)得到妥善處理。(八)嚴(yán)格執(zhí)行_省病歷書寫規(guī)范，新入院病人入院病歷_小時(shí)內(nèi)完成。首次病程錄由首診醫(yī)師當(dāng)班完成，無證醫(yī)師不得書寫首程。入院病歷如有本院低年資醫(yī)師或進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師要及時(shí)修改簽名，以負(fù)其責(zé)。同時(shí)在患者入院_小時(shí)內(nèi)書寫入院診斷。在診療過

6、程中，所有檢查、治療和更換藥物，床位醫(yī)師應(yīng)及時(shí)寫在病歷醫(yī)囑單上，并做病歷記錄。凡有創(chuàng)檢查，各類手術(shù)和特殊診療，特殊用藥均需告知病人或近親家屬，征得病人和近親家屬同意并簽署同意書，方可執(zhí)行。(九)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑制度，凡住院期間進(jìn)行任何檢查、會(huì)診、換藥和小治療及護(hù)理項(xiàng)目等，均應(yīng)有醫(yī)囑，書寫任何醫(yī)囑須注明時(shí)間至分，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)記錄執(zhí)行時(shí)間，若遇緊急搶救病人不能及時(shí)下達(dá)書面醫(yī)囑而下口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行口頭醫(yī)囑者應(yīng)口述兩遍醫(yī)囑，經(jīng)醫(yī)師確定無誤后方可執(zhí)行，事后立即補(bǔ)開醫(yī)囑并記入病歷。(十)嚴(yán)格執(zhí)行“三級查房”制度。副主任(科主任)醫(yī)師每周至少查房_次。主治醫(yī)師每天至少查房一次。住院醫(yī)師每天不少于_次，值班醫(yī)師

7、晚間應(yīng)巡視病房一次，重點(diǎn)查危、急、重、新病人，值班期間要做到對全科危重病人的病情心中有數(shù)。要求住院醫(yī)師查房時(shí)要全面掌握所管床位病人的病情，能進(jìn)行較全面的檢查，提出的治療方案科學(xué)合理，診療方案能及時(shí)落實(shí)。對疑難、危重病人能及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)并要一周內(nèi)_討論。病程記錄及時(shí)，內(nèi)容充實(shí)，能客觀反映病人的病情變化及治療情況，對實(shí)習(xí)期醫(yī)師書寫的各種記錄能及時(shí)修改，不超過_小時(shí)。主治醫(yī)師查房要全面掌握所管床位病人的病情和診療情況，查房分析全面，重點(diǎn)突出，能及時(shí)修改下級醫(yī)師診療方案，并提出正確的診療意見。每個(gè)白班工作能帶領(lǐng)下級醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)查房，能及時(shí)督查診療方案的落實(shí)。對下級醫(yī)師書寫的查房記錄應(yīng)進(jìn)行審閱，修改

8、并簽名以示負(fù)責(zé)。科主任主要是負(fù)責(zé)全科三級查房的_、督查工作，定期(每月)進(jìn)行效果評價(jià)。實(shí)行百分制對查房質(zhì)量進(jìn)行考核。嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度，要求每周科室總查一次，新入院病人_天內(nèi)必須由主治醫(yī)師查房，_天內(nèi)必須由副主任醫(yī)師(科主任)查房。新入院危重病人_小時(shí)內(nèi)要有主治醫(yī)師或科主任查房記錄。_天內(nèi)必須有副主任查房記錄。(十一)嚴(yán)格執(zhí)行病歷討論制度會(huì)診制度，新入院病人一周內(nèi)不能明確診斷者，必須_疑難病例討論或者院外會(huì)診。科室要建立疑難病例記錄本，對討論內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)記錄，并同時(shí)將綜合意見記錄到病程錄一同歸檔，詳細(xì)內(nèi)容另記死亡病例討論記錄本備查，院內(nèi)科室間普通會(huì)診在接收到會(huì)診通知單后，應(yīng)盡快前去會(huì)診，即使

9、有特殊情況最遲不超過_小時(shí)。一般急診會(huì)診應(yīng)在接到會(huì)診通知單后立即進(jìn)行會(huì)診，最遲不超過_分鐘內(nèi)達(dá)到現(xiàn)場。急診(包括工傷)搶救會(huì)診，可先行電話通知會(huì)診科室(事后補(bǔ)寫會(huì)診申請單)，最后不超過_分鐘。請?jiān)和鈺?huì)診必須填寫院外會(huì)診申請單，經(jīng)分管院長同意后方可執(zhí)行，會(huì)診單一式兩份，病歷存檔一份，一份交醫(yī)務(wù)科。各科會(huì)診意見均應(yīng)詳細(xì)記錄在記錄本上并要妥善保管，將整理后的綜合意見記錄在病程錄中存檔。(十二)嚴(yán)格執(zhí)行值班、交接班制度，值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)交接班，危重病人應(yīng)做到床前交接，值班期間不得擅自崗位，若遇到特殊情況(手術(shù)、會(huì)診)，應(yīng)向當(dāng)班護(hù)士交代去向，認(rèn)真作好交接班記錄，結(jié)交內(nèi)容準(zhǔn)確、詳細(xì)，重點(diǎn)突出，交接班本妥善保

10、管、以備查驗(yàn)。(十三)嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程、三查七對等規(guī)章制度，各級醫(yī)師進(jìn)行任何技術(shù)操作必須嚴(yán)格按照技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行，嚴(yán)禁違章操作，未經(jīng)職能部門批準(zhǔn)，任何人不準(zhǔn)安排院外人員來院實(shí)習(xí)、進(jìn)修，嚴(yán)禁進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士或_在院內(nèi)獨(dú)立工作，進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士引起的醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)和事故由帶教者負(fù)責(zé)。(十四)加強(qiáng)對醫(yī)院感染的控制與管理，建立三級監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，有方案、措施、目標(biāo)及活動(dòng)記錄。病區(qū)要建立嚴(yán)格的消毒、隔離和法定傳染病登記報(bào)告制度。加強(qiáng)對住院病人院內(nèi)感染的監(jiān)控，落實(shí)醫(yī)院有關(guān)合理使用抗生素管理辦法。(十五)加強(qiáng)對臨床用血的管理，嚴(yán)禁自采供血。檢驗(yàn)科要建立健全輸血工作制度和技術(shù)操作規(guī)程，建立質(zhì)量考核指標(biāo)和質(zhì)量信息反饋

11、系統(tǒng)，嚴(yán)格執(zhí)行用血報(bào)批制度和用血登記制度，嚴(yán)格執(zhí)行輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查制度。臨床科室要嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，有合理用血和成份輸血的管理辦法。成份輸血使用率大于_%，因病情需要輸血時(shí)，應(yīng)與病人簽定輸血協(xié)議書并做免疫四項(xiàng)檢查。(十六)加強(qiáng)手術(shù)審批，術(shù)前討論及手術(shù)分級管理制度，疑難、危重、大手術(shù)、新手術(shù)術(shù)前必須會(huì)診，討論及報(bào)告審理。對新開展的四類手術(shù)項(xiàng)目，必須提出可行性論證報(bào)告，執(zhí)行率_%，手術(shù)室要加強(qiáng)對手術(shù)分級的管理并落實(shí)圍手術(shù)期的監(jiān)護(hù)制度。(十七)病人出院后，科室要有專人負(fù)責(zé)病室的檢查及歸檔，實(shí)施科內(nèi)把關(guān)，進(jìn)行終末質(zhì)量監(jiān)控，使病案歸檔合格率_%。(十八)醫(yī)技科室一般檢查或檢驗(yàn)要當(dāng)

12、天出報(bào)告，急診或床邊檢查即時(shí)出報(bào)告，做好門診登記工作，對可疑標(biāo)本要嚴(yán)格把關(guān)，必要時(shí)重采重做，污物、廢棄標(biāo)本應(yīng)按規(guī)定處理。(十九)放射科、ct室要堅(jiān)持_讀片制度。報(bào)告文書要書寫規(guī)范診斷結(jié)果正確。(二十)ct、超聲科室做好資料登記、保管，建立必要的陽性病人回訪制度，并落實(shí)。危重病人、小兒檢查時(shí)應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員在場監(jiān)護(hù)。三、終末質(zhì)量管理1、入院診斷與出院診斷符合率_%2、手術(shù)前后符合率_%3、急診危重病人搶救成功率_%4、病房危重病人搶救成功率_%5、無菌手術(shù)切口甲級愈合率_%6、住院產(chǎn)婦死亡率_%7、麻醉死亡率_%8、門診處方合格率_%9、門診病歷書寫合格率_%10、甲級病案率_%11、醫(yī)護(hù)人員“三基

13、”考核合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為_分)_%12、醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)為013、一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率_%14、醫(yī)院感染漏報(bào)率_%15、無菌手術(shù)切口感染率_%16、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率_%17、ct檢查陽性率_%18、大型_光機(jī)陽性率_%，_光機(jī)射片甲片率_%，廢片率_%19、醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率_%20、病床使用率適宜范圍_%21、平均住院日_天22、病床使用率適宜范圍_%23、單病種質(zhì)量控制(平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用、治愈率)嚴(yán)格按照單病種臨床路徑規(guī)定24、護(hù)理技術(shù)操作合格率(合格率標(biāo)準(zhǔn)_分)_%25、基礎(chǔ)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)_分)_%26、特護(hù)、一級護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)_分)_

14、%27、護(hù)理文書書寫合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)_分)_%28、急救藥品完好率_%29、年褥瘡發(fā)生次數(shù)為030、常規(guī)器械消毒滅菌合格率_%31、健康教育覆蓋率_%32、法定傳染病報(bào)告率_%33、醫(yī)療安全不良事件報(bào)告率_%，藥品和醫(yī)療器械手術(shù)麻醉履行患者告知率_%34、甲級病歷率_%35、手術(shù)安全核查率_%36、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日_天37、術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病歷討論率_%38、臨床主要診斷、病理診斷符合率_%39、清潔手術(shù)切口甲級愈合率_%40、清潔手術(shù)切口感染率_%41、醫(yī)院感染現(xiàn)患率_%42、藥品收入占醫(yī)療收入的比例_%43、住院患者抗菌藥物使用率_%44、門診患者抗菌藥物處方比例_%

15、45、抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40ddd以下46、i類手術(shù)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例_%47、住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前_分鐘至_小時(shí)48、i類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間_小時(shí)49、輸血適應(yīng)癥合格率_%。2022年醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療安全總結(jié)模板（二）醫(yī)療安全管理工作方案通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。一、成立醫(yī)療安全管理小組。醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組，由院長負(fù)責(zé)，副院長、醫(yī)療組、護(hù)理部、醫(yī)技、藥劑科室負(fù)責(zé)人組成。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量

16、管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。二、健全規(guī)章制度：1、強(qiáng)調(diào)執(zhí)行以“醫(yī)療核心制度”為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。2、重點(diǎn)對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查首診負(fù)責(zé)制度；病歷書寫制度及規(guī)范；危急重癥搶救制度；三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制；查房制度；術(shù)前討論及手術(shù)審批制度；醫(yī)囑制度；會(huì)診制度；值班及交班制度；危重、疑難病例及死亡病例討論

17、制度；醫(yī)療缺陷登記及過失(糾紛)報(bào)告制度；傳染病登記及報(bào)告制度；業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度；查對制度等3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。三、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識、質(zhì)量意識。1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照醫(yī)師法規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。4、對違反醫(yī)療衛(wèi)

18、生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。5、醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期_人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。6、醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人合格。要把“三基”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。四、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。1、分級管理及考核：(1)、醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施。(2)、職能部門定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力。(3)、分管院長應(yīng)_職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。(4)、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期_科室交叉檢查、考核。(5)醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每周對醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評價(jià)方法。要建立健全各種