胃癌的中西醫(yī)結(jié)合治療-廣安門(mén)醫(yī)院李杰教授課件

1、1 胃癌的中西醫(yī)結(jié)合治療中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院腫瘤科李 杰2概況胃癌在全世界很多國(guó)家的發(fā)病率都很高；在日本，胃癌仍舊是男性最常見(jiàn)的腫瘤；世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的惡性腫瘤中胃癌排名第四；2/3的胃癌患者在發(fā)展中國(guó)家，其中中國(guó)占42%；3概況胃癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一；1990-1992年我國(guó)1/10人口惡性腫瘤死因抽樣調(diào)查，胃癌死亡率居惡性腫瘤死亡率之首。近些年來(lái)由于飲食結(jié)構(gòu)的改變，胃癌的發(fā)病在城市有下降趨勢(shì)，但2000-2004年的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)大城市如上海市胃癌粗死亡率為52.24/10萬(wàn)，仍居惡性腫瘤的第二位，女性居第三位，發(fā)病部位仍以胃竇為主。4概況胃癌發(fā)病有明顯的地域性分布：在中國(guó)胃癌

2、發(fā)病形成高發(fā)地帶，從甘肅寧夏內(nèi)蒙古遼東半島膠東半島到江浙沿海一帶，胃癌發(fā)病率很高。而華北地區(qū)次之，中南和西南地區(qū)發(fā)病明顯降低。如甘肅武威胃癌年死亡率達(dá)59/ 10萬(wàn)，山東煙臺(tái)則為30.91/ 10萬(wàn)，廣東地區(qū)也只有5/ 10萬(wàn)。由此發(fā)現(xiàn)我國(guó)胃癌由東向西，由北向南逐漸降低。5概況世界范圍胃癌的發(fā)病也顯著不同。日本、智利、芬蘭、奧地利、冰島、挪威等發(fā)病甚高，年死亡率高為60/ 10萬(wàn)，而美國(guó)、澳大利亞、新西蘭、法國(guó)等胃癌發(fā)病率很低，其年死亡率（發(fā)病率）在3.9 7.7/ 10萬(wàn)。6胃癌的病因7（一）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)胃癌病因的研究通過(guò)多年的探索研究，引起胃癌發(fā)病的原因仍然不能確切的定位，相關(guān)因素論述較多。

3、胃癌的發(fā)病是復(fù)雜的，多因素的綜合作用的結(jié)果。其發(fā)生可能是外界環(huán)境中某些致癌因素和抑癌因素的共同作用，已知與胃的良性疾病和胃粘膜上皮異型增生等因素有關(guān)。10急性 Hp感染慢性Hp 感 染非萎縮性全胃炎 胃體為主萎縮性胃炎胃竇為主 胃炎腸化異型增生胃癌胃潰瘍無(wú)癥狀Hp感染MALT淋巴瘤十二指腸潰瘍幽門(mén)螺桿菌 （Hp）正常胃粘膜 兒童 低胃酸高胃酸成人- 老年 Suerbaum S, N Engl J Med 2002;347:1175-86?113.環(huán)境因素與飲食： 危險(xiǎn)因素： 霉變食物（含黃曲霉素）、咸菜（含硝酸鹽）、煙熏及腌制魚(yú)、肉（含苯并芘、硝酸鹽）、過(guò)高鈉鹽；高緯度、高泥炭土壤、石棉地區(qū)、

4、寒冷或潮濕、微量元素失衡 降低發(fā)病因素：新鮮蔬菜、水果、乳類(lèi)、蛋白質(zhì)4.遺傳因素 種族、血型、家族性 Hp感染時(shí)有發(fā)生胃癌傾向的患者可能具有低酸分泌的遺傳易感性，Hp感染促使白介素-1（IL-1，一種炎性細(xì)胞因子）在胃內(nèi)釋放IL-1強(qiáng)烈抑制胃酸分泌，其抑酸作用強(qiáng)于質(zhì)子泵抑制劑100倍12 幽門(mén)螺桿菌感染 毒力基因（cag A、vac A亞型、cag 致病島等）宿主因素遺傳因素: HLA白介素-1基因多態(tài)性環(huán)境因素高鹽飲食硝酸鹽、亞硝酸鹽攝入增多新鮮蔬菜水果攝入減少16中醫(yī)對(duì)胃癌病因的認(rèn)識(shí)人的情志變化是腫瘤的發(fā)生也有較密切關(guān)系。七情太過(guò)或不及會(huì)引起氣血運(yùn)行失常，臟腑功能紊亂。如喜怒不適，寒溫不時(shí)

5、，邪氣盛之，積聚已留。憂(yōu)思則氣結(jié)，氣結(jié)則不宣流，脈絡(luò)阻塞，腫塊已成，虛和瘀總是伴行，互為因果。17中醫(yī)對(duì)胃癌病因的認(rèn)識(shí)飲食不節(jié)，過(guò)度勞損，也是引起腫瘤的誘發(fā)因素，如縱情口腹，饑飽無(wú)常，必?fù)p傷脾胃，脾傷則不磨，胃?jìng)麆t不降 酒米面炙焙，粘膩難化，積于中宮，生濕生痰，漸成痞滿(mǎn)吞酸。久成噎嗝反胃。胃癌的發(fā)生除遺傳易感性及胃部慢性疾患可以引起癌變以外，吸咽、飲酒，不良的飲食習(xí)慣如進(jìn)食過(guò)咸、過(guò)甜和長(zhǎng)期偏食煎、炸、炙博食物，霉變食物等等，均可導(dǎo)致胃癌發(fā)生。18慢性萎縮性胃炎及其癌前病變的治療體會(huì)脾胃氣虛、胃氣不和者, 選用太子參、炒白術(shù)、法 半夏、麥門(mén)冬、黃芩、仙鶴草、薏苡仁等; 脾胃氣虛, 夾有濕熱者,

6、選用太子參、炒蒼術(shù)、川樸、黃芩、仙鶴草、薏苡仁等; 肝胃不和者, 選用柴胡、白芍、炒白術(shù)、法半夏、麥門(mén)冬、黃芩、仙鶴草、薏苡仁等;胃陰不足者,選用南北沙參、麥冬、玉竹、黃芩、仙鶴草、薏苡仁等;如有痰濕、血瘀、食積、寐差、腰酸、疼痛等兼癥者, 則在治療主方中予以兼顧。19內(nèi)鏡和病理檢查所見(jiàn)可作為臨證選藥的依據(jù)，胃鏡和病理檢查的結(jié)果可視作四診的延伸而提供臨床用藥的參考。如有胃黏膜糜爛者, 可酌加清化濕熱、制酸護(hù)膜藥, 如薏苡仁、地榆、白及、參三七、烏賊骨等; 黏膜呈顆粒狀增生, 色澤灰暗, 或疣狀隆起, 可酌加活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)藥, 如三棱、莪術(shù)、丹參等;病理檢查見(jiàn)小凹膿腫者, 可加清熱解毒藥,

7、如蒲公英、山梔、生薏苡仁等; 幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性, 加黃連、黃芩等清熱化濕藥; 腸化或上皮內(nèi)瘤樣變, 可酌加白花蛇舌草、半枝蓮、石見(jiàn)穿、仙鶴草等防癌抗癌藥; 黏膜血管顯露, 白相為主, 可加益氣滋陰、養(yǎng)血活血藥, 如黃芪、當(dāng)歸、麥冬、丹參等, 以提高臨床療效。21常見(jiàn)癥狀及體征胃脘痛：胃脘痛就診者中，占胃癌患者的50%。疼痛不規(guī)律，痛的程度加劇，進(jìn)食后疼痛加劇而畏食，逐漸消瘦，黑便。如侵及胰腺及漿膜外疼痛進(jìn)一步加劇，并放射到胸背。進(jìn)行性消瘦：胃癌的發(fā)生多伴有低酸或缺酸，進(jìn)食后消化不良，對(duì)油膩特別是肉類(lèi)食品納后飽脹，上腹發(fā)堵，甚至疼痛加劇，胃酸低下，胃排空加快，大便溏瀉，進(jìn)行性消瘦，體重下降，在短時(shí)

8、間內(nèi)體重下降較快。胃癌早期無(wú)明顯特異性癥狀，與胃部良性疾患的癥狀相似，隨著病情進(jìn)展，癥狀逐漸典型，此時(shí)就診，已不屬于早期。22嘔血或黑便：胃癌發(fā)生在胃底或胃體部位，早期就有大便潛血，一次出血達(dá)60毫升則大便潛血陽(yáng)性，如果癌瘤侵犯大的血管，可引起黑便，甚至嘔血。胃一次性出血量超過(guò)400毫升，即可出現(xiàn)嘔血。上消化道出血占胃癌就診者中 30% 左右。嘔血為咖啡樣伴有過(guò)夜宿食，大便呈柏油狀。常見(jiàn)癥狀及體征23胃的位置處在左上腹部較深部位，早期胃癌體征不明顯。腫瘤侵及胃外或周?chē)M織，可觸及腫物。廣泛浸潤(rùn)觸及腫物呈現(xiàn)率占46.9%，胃體部癌觸及腫物占39.8%，胃竇部腫瘤觸及者占33.4%，賁門(mén)部位腫瘤不

9、易觸及，已進(jìn)展到相當(dāng)程度時(shí)，可觸及者占4.8%。女性胃癌轉(zhuǎn)移到卵巢下腹部可觸及到腫塊者占10%。24發(fā)病部位觸及率25晚期胃癌時(shí)血行轉(zhuǎn)移，通過(guò)尸檢結(jié)果：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移為38.1%，肺內(nèi)轉(zhuǎn)移為32.2%，胰腺轉(zhuǎn)移占18.6%，腎上腺轉(zhuǎn)移占18.1%，骨轉(zhuǎn)移占11.4%，腎轉(zhuǎn)移占8.3%，脾臟轉(zhuǎn)移占7.2%，膽內(nèi)轉(zhuǎn)移占3.6%，其他部位轉(zhuǎn)移占2.3%。胃癌種植轉(zhuǎn)移不少見(jiàn)：盆腔M占28.6%，女性盆腔及卵巢等種植轉(zhuǎn)移為43.6%，膈肌種植M 12.5%，腸轉(zhuǎn)移為8.3%，腹壁種植M占7.8%，膽囊M占7.5%，其他部位為8.6%。胃癌是一個(gè)極易發(fā)生轉(zhuǎn)移的腫瘤，控制轉(zhuǎn)移是極為重要的。26胃癌治療簡(jiǎn)況27胃癌

10、治療方法 手術(shù)化療、放療等生物治療（包括基因治療）中西醫(yī)結(jié)合治療中醫(yī)治療28胃癌NCCN臨床實(shí)踐指南2009版解讀幽門(mén)螺桿菌的處理（HP感染率與遠(yuǎn)端胃癌的發(fā)病率存在較強(qiáng)的相關(guān)性） 單周方案的HP清除率要低于2周方案，包括泵離子抑制劑、克拉霉毒和阿莫西林在內(nèi)的三聯(lián)用藥和含鉍劑的四聯(lián)用藥； 泵離子抑制劑、左旋氧氟沙星和阿莫西林連服10天更有效。 29對(duì)于原位癌（Tis）或T1a期胃癌，可采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)或僅行手術(shù)治療 對(duì)于局部進(jìn)展期胃癌，可考慮通過(guò)腹腔鏡評(píng)估腹膜播散狀況并進(jìn)行更確切的分期，再采用合適的治療手段。（腹腔細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性是胃癌患者根治術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)后因素）對(duì)于圍手術(shù)期治療，指南仍推薦在

11、胃癌切除術(shù)前進(jìn)行新輔助治療，因?yàn)橥ㄟ^(guò)新輔助化療或放化療可能提早殺滅部分微小轉(zhuǎn)移灶，具有潛在的降期作用，或改善胃癌患者的無(wú)病生存（DFS）期和總生存（OS）期。 30晚期胃癌的姑息化療在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者中，卡氏行為狀態(tài)（KPS）評(píng)分60或體力狀況（ECOG）評(píng)分2者應(yīng)考慮接受姑息化療。5-FU靜脈注射+順鉑可帶來(lái)20%30%的緩解率（RR）和89個(gè)月的OS，基于國(guó)內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的限制，此方案仍作為2B類(lèi)推薦方案。在此方案中加入表柔比星（ECF方案）或多西他賽（DCF方案）可增加約10%20%的RR，OS增幅在12個(gè)月左右，但三藥方案所致的不良反應(yīng)發(fā)生率較高。ECF方案中的順鉑和5-FU可分別被奧

12、沙利鉑和卡培他濱替代。國(guó)內(nèi)一組臨床試驗(yàn)結(jié)果也證實(shí)了XP（卡培他濱+順鉑）方案在中國(guó)胃癌患者中的療效和安全性，因此以卡培他濱替代5-FU聯(lián)合順鉑在中國(guó)可以作為2A類(lèi)推薦方案。31中醫(yī)辨證分型及中醫(yī)治療32肝胃不和型治法：舒肝和胃，降逆止痛。方用逍遙散加味。方中：柴胡、郁金、陳皮、杭芍，舒肝理氣；白術(shù)、茯苓，健脾胃；半夏、生姜，降逆止嘔；木香、元胡，理氣止痛；佐以虎仗、藤梨根，解毒抗癌。胃脘脹滿(mǎn)，串及兩肋，噯氣陳腐，氣逆不暢，脈弦細(xì)，苔薄黃舌紅。33脾胃虛寒證治法：溫中散寒，健脾益氣，方用良附丸加味。方中高良姜，香附溫中散寒；人參、白術(shù)、甘草，健脾益氣；加陳皮、杭芍理氣止痛，佐以白花蛇草，草河車(chē)解

13、毒抗癌。胃脘隱痛，泛時(shí)清水，喜按喜溫，熱則舒，寒則痛，四肢不溫，大便溏小便清，脈細(xì)弱，苔薄舌淡紅。34胃熱傷陰型證治法：養(yǎng)陰清熱，方用玉女煎加味。方中：沙參、麥冬、玉竹養(yǎng)陰；生石膏、知母清熱；生地、女貞子滋陰潤(rùn)腸；加郁金、川樸解郁順氣；佐以白花蛇草、半枝蓮解毒抗癌。胃脘糟雜，口干咽燥，納差喜涼，五心煩熱，大便秘結(jié)，脈細(xì)數(shù)，薄苔或無(wú)苔，舌紅絳而干。35瘀毒內(nèi)阻型證治法：活血祛瘀，理氣止痛。方用桃紅四物湯合失笑散。方中桃仁紅花、蒲黃、五靈脂活血祛瘀；當(dāng)歸、川芎、白芍、元胡活血理氣止痛；蜂房、三棱、重樓、藤梨根活血解毒抗癌。胃脘刺痛，心下痞塊，納食疼重，肌膚甲錯(cuò)，脈沉澀或弦細(xì)，舌紫暗有瘀斑。36治法

14、健脾化濕，軟堅(jiān)散結(jié)：方用參苓白術(shù)散合二陳湯加味。方中黨參、白術(shù)、茯苓、生薏仁健脾化濕，半夏、夏枯草、陳皮化痰散結(jié)。山甲、牡蠣軟堅(jiān)消癥，佐以龍葵、白花蛇草解毒抗癌。胸膈滿(mǎn)悶，嘔吐痰涎，痰核累累，肢體沉重，大便溏小便頻。脈細(xì)滑，苔滑膩，舌胖有齒痕。脾虛痰濕型37氣血雙虧型治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血：方用十全大補(bǔ)湯加味。方中四君子湯健脾益氣。四物湯補(bǔ)血養(yǎng)血，黃芪增強(qiáng)補(bǔ)氣之功。肉桂溫補(bǔ)命門(mén)之火，阿膠加強(qiáng)補(bǔ)血之力。佐以金蕎麥、藤梨根、虎杖解毒抗癌。心悸氣短、少氣懶言、自汗盜汗、面色蒼白、。脈沉細(xì)無(wú)力，苔少舌淡紅或淡胖。38中藥治療胃癌的用藥規(guī)律19882007 年20 年間國(guó)內(nèi)公開(kāi)發(fā)表的中醫(yī)藥治療胃癌臨床文獻(xiàn)涉及的

15、藥方中使用頻率居前的中藥功效、單藥及這些單藥的性味歸經(jīng)進(jìn)行分析。將文獻(xiàn)分為單純使用中藥治療中晚期胃癌、中藥防治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及中藥配合化療增效減毒3 類(lèi)。在此3 類(lèi)文獻(xiàn)中,治療胃癌最常用的藥物均為白術(shù)、黃芪、黨參、甘草、人參等補(bǔ)氣藥,其次為茯苓、薏苡仁等利水消腫藥,陳皮、木香等理氣藥及白花蛇舌草、半枝蓮、藤梨根、重樓等清熱解毒藥。溫、寒、平性藥物,甘、苦、辛味藥物及歸脾、肝經(jīng)的藥物在胃癌治療中使用頻次最高。39 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)繼承40名醫(yī)經(jīng)驗(yàn) 孫桂芝教授孫師臨證組方用藥多在25味左右,扶正常用健脾益腎、益氣養(yǎng)陰等藥物,祛邪常用清熱解毒、活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)之品。孫師喜用一些藥物組合,如生蒲黃、血余炭、白

16、芷、露蜂房具有抗癌、修復(fù)生肌之功效;代赭石、雞內(nèi)金、生麥芽具有提升胃氣、軟堅(jiān)消瘤之力;合歡皮、夜交藤具有寧心安神之功;甘草、浮小麥、大棗具有止汗除煩作用; 凌霄花、八月札等可預(yù)防轉(zhuǎn)移。孫師同時(shí)強(qiáng)調(diào),臨證要注意患者細(xì)微證候的變化情況,如患者睡眠不佳可能影響到體能恢復(fù),煩躁出汗可能影響到患者情緒等,對(duì)此應(yīng)予以關(guān)注并積極治療。我國(guó)著名中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的專(zhuān)家,第四批國(guó)家級(jí)名老中醫(yī),享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼。41王道坤教授首重脾胃機(jī)能恢復(fù) 手術(shù)及放、化療后臨床多表現(xiàn)為脾胃氣血虧虛。方多用六君子湯加減。常用黃芪、黨參、太子參、炒白術(shù)、炒山藥、炒扁豆、制黃精、靈芝等益氣健中、調(diào)理脾胃。若兼見(jiàn)噯氣脘脹,

17、加用枳實(shí)、郁金、木香、砂仁等;放、化療后,病人常常會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差等脾失健運(yùn)、胃失和降的癥狀,可用半夏、陳皮、竹茹。祛瘀攻邪齊舉并重 胃癌患者多有皮膚甲錯(cuò)干燥,舌下靜脈曲張的明顯淤象,活血化瘀則是當(dāng)務(wù)之急。常采用三七與血竭組成的化瘀散加上三棱、莪術(shù)、失笑散等活血化瘀藥來(lái)活血化瘀,除此之外,還可采用白花蛇舌草、山慈菇、藤梨根等化痰散結(jié)攻邪之品。此類(lèi)藥物臨床藥理研究表明對(duì)癌瘤有較強(qiáng)的殺滅作用。 甘肅省首屆名老中醫(yī)之一,碩士生導(dǎo)師,人事部、衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局確認(rèn)的第三批全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。42郁仁存教授手術(shù)后只要能進(jìn)食即可開(kāi)始中藥治療,給與調(diào)中理氣,健脾和胃中藥方

18、:生黃芪、黨參、枳殼、厚樸、砂仁、雞內(nèi)金、陳皮、半夏等,并隨證加減; 胃癌化療時(shí)常用的健脾和胃滋補(bǔ)肝腎方:生黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓、砂仁、雞內(nèi)金、雞血藤、女貞子、枸杞子、菟絲子、黃精。術(shù)后單純中藥治療者則按扶正祛邪相結(jié)合原則予以中藥治療,可用健脾和胃,解毒祛瘀為法,方用生黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓、枳殼、半枝蓮、白花蛇舌草、藤梨根、白英、香茶菜、草河車(chē)、焦三仙等,每日一劑,水煎兩次,分兩次服。上述治療需繼續(xù)堅(jiān)持?jǐn)?shù)年,能提高5 年生存率,減少?gòu)?fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。著名中西醫(yī)結(jié)合腫瘤專(zhuān)家，第三批國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)43中西醫(yī)結(jié)合治療胃癌概況44上海瑞金醫(yī)院王氏等報(bào)告中藥制劑扶正抗癌（黨參、白術(shù)、仙鶴草、白藥蛇草等）協(xié)同三種不同化療方案治療102例晚期胃癌，結(jié)果三組3 年生存率分別為55%、65%、75%，以中藥伍用5-FU組療效最佳。我們采用益氣活血、軟堅(jiān)散結(jié)、解毒抗癌（生芪、三七、蘇木、炮山甲、草河車(chē)等