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文檔簡介

1、 重癥監(jiān)護病房的感染監(jiān)護 什么叫醫(yī)院感染? 住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染包括住院期間發(fā)生的感染在醫(yī)院內(nèi)獲得但出院后發(fā)生的感染不包括入院前已開始或入院時已存在的感染 醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染 一、危重癥患者感染的危險因素: ICU的醫(yī)院感染發(fā)生率一般在40-80%,其高低依疾病與住院日的長短而不同,外科監(jiān)護病房高于內(nèi)科監(jiān)護病房,綜合監(jiān)護病房高于??票O(jiān)護病房。1.基礎(chǔ)疾病嚴重:以下疾病感染發(fā)生率高。休克、嚴重的多發(fā)性創(chuàng)傷、器官功能衰竭等。免疫功能低下。老年人、長期住院病人。2.內(nèi)源性感染(自身感染) 是指由患者本身存在的細菌引起的感染。占醫(yī)院感染率的70%。3.侵入性操作 ICU醫(yī)

2、院感染中侵入性操作引起相關(guān)感染約占30%-40%,其中呼吸道侵入性操作占50%,留置導尿占30%,動靜脈插管占14%,其它占6%。4.細菌耐藥性 ICU病人幾乎100%使用抗生素,并廣譜聯(lián)合大劑量。大量使用抗生素會導致:直接抑制固有厭氧菌群,機體抗細菌定植力下降。殺死敏感菌株,細菌內(nèi)毒素大量釋放促使內(nèi)源性感染產(chǎn)生。不敏感耐藥菌株大量繁植并分泌毒素。產(chǎn)生大批多重耐藥菌株。5.外源性感染(交叉性感染)醫(yī)務人員與病人頻繁接觸。醫(yī)務人員缺乏無菌觀念。選擇不合適的消毒方法和消毒液。醫(yī)務人員操作程序不規(guī)范。操作前后不洗手??諝馕廴?。二、危重癥患者常見感染的監(jiān)測護理:1、呼吸機相關(guān)性肺炎 是指建立人工氣道(

3、氣管插管/切開) 同時接受機械通氣小時后,或停用通氣和拔除人工氣道48小時內(nèi)發(fā)生的肺炎,是NP一種常見而又嚴重的的類型。 細菌是NP最常見的病原,約占90%,40%為混合感染。革蘭陰性桿菌75,革蘭陽性球菌52。 常見病原菌為: 革蘭陰性菌(銅綠假單胞菌、腸桿菌屬)、金葡菌、厭氧菌流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌軍團菌、病毒、真菌等。 致病因素(1)口咽部細菌定植或誤吸: 是醫(yī)院內(nèi)肺炎最主要致病原因,吞咽和咳嗽反射減弱 或消失,如意識障礙、食道疾患、鼻胃管等易發(fā)生誤吸。 氣管插管病人,口咽部與下呼吸道的屏障直接受到損害, 誤吸發(fā)生率極高。(2)胃液酸堿度降低和細菌定植:22%的危重病人住院前已有口咽部

4、G-桿菌定植,入住ICU一 周內(nèi)唾液或胃內(nèi)容物潛在病原菌濃度高達108cfu/ml。正常胃液呈酸性,PH為1,細菌檢出率13%。胃液PH4,細 菌檢出率高達90%。經(jīng)研究ICU病人胃液PH5時,肺炎患病率達69%。說明PH值與肺炎患病率有相關(guān)性。 呼吸機的管理:1、頻繁更換呼吸機管路(小時)不僅無益于減 少污染,而且可增加A的發(fā)生率,小時天更 換為宜,有明顯分泌物污染時則應及時更換;冷凝液是 高污染物應避免流入肺部,應定期排空收集瓶,濕化器 添加水可使用蒸餾水,每天更換;螺紋管冷凝水應及時 做為污水清除,不可直接傾倒在室內(nèi)地面,不可使冷凝 水流向患者氣道。 2、呼吸環(huán)路串聯(lián)霧化器是機械通氣病人

5、的重要治療裝置、 每小時更換一次以避免交叉感染;每次治療后應沖 洗。消毒,室溫干燥霧化瓶,病人間不能混用同一霧化 器,必要時嚴格消毒 。3、正確進行呼吸機及相關(guān)配件的消毒:消毒呼吸機外殼、按鈕、面板,使用75%酒精擦 拭,每天1次。耐高溫的物品如呼吸機螺紋管、霧化器、金屬接 頭、濕化罐等,首選清洗消毒機清洗消毒,干 燥封閉保存。 不耐高溫的物品如某些材質(zhì)的呼吸機螺紋管、霧 化器等,應選擇高水平消毒方法,如2%戊二 醛、氧化電位水、過氧乙酸或含氯消毒劑等浸 泡消毒,蒸餾水沖洗、晾干密閉保存。 不必對呼吸機的內(nèi)部進行常規(guī)消毒。預防監(jiān)測和護理(1)減少或消除口咽部和胃腸病原菌的定植和吸 入??刂莆竷?nèi)

6、容物的反流。持續(xù)營養(yǎng)泵入的病人?改進營養(yǎng)支持治療方法。改進應激性潰瘍的防治方法。聲門下分泌物引流。合理使用抗生素。 減少誤吸的重要性?如何預防? 美國衛(wèi)生保健促進研究所(IHI)的“10萬人生命 挽救”計劃中, VAP或“呼吸機干預體系”(ventilator bundle)創(chuàng)議包括5項簡單措施:床頭抬高3045度,每日鎮(zhèn)靜劑間斷停用,每日評估拔管可能性,預防消化性潰瘍和深靜脈血栓形成。 某些參與該計劃的醫(yī)院報告,已經(jīng)獲得非常明顯的效果。2、血管內(nèi)導管相關(guān)性感染 血管內(nèi)導管相關(guān)性感染包括導管相關(guān)性靜脈炎、菌血癥、軟組織感染和局部細菌定植。 相關(guān)危險因素1、病人:1歲以內(nèi)嬰兒、60歲以上老年人、

7、粒細胞 減少癥、接受免疫抑制治療者、有皮膚破損、菌 群失調(diào)。2、導管:(1)導管材料危險性: 塑料導管鋼質(zhì)導管,聚乙烯導管比特氟侖導 管,三腔導管雙腔導管單腔導管。(2)導管安置方法危險性: 靜脈切開置管靜脈穿刺置管; 中心靜脈置管周圍靜脈置管; 置管72h內(nèi)72h以上。 3、導管護理: 操作不熟練; 違反無菌操作; 敷料潮濕等。 感染途徑? 預防監(jiān)測和護理:1、嚴格掌握適應癥,除非有醫(yī)學指征,否則避免導 管插入,置管后應每日評估感染的危險因素。 2、插管時必須戴口罩、帽子,無菌手套和穿隔離衣 (中心靜脈導管)嚴格執(zhí)行無菌操作。3、醫(yī)護人員在插入導管和放置導管時要求按外科洗 手或用消毒劑擦手,

8、手套不能取代對洗手的要 求。執(zhí)行最大的無菌屏障。4、導管日常護理要保持高水平的無菌狀態(tài),(皮膚 消毒劑最好使用2的氯已定,它較10的碘伏和 75乙醇能降低感染率)應讓消毒劑停留于注射 部位并待自然風干,不要在插管部位使用溶劑例 如:丙酮或乙醚或抗微生物軟膏。循證醫(yī)學不推薦的預防措施:不提倡常規(guī)對拔出的導管尖端進行細菌培養(yǎng),除 非懷疑有CR-BSI;不要在穿刺部位局部涂含抗菌藥物的藥膏;不要常規(guī)使用抗感染藥物封管來預防CR-BSI;不推薦通過全身用抗菌藥物預防CR-BSI;不要為了預防感染而定期更換中心靜脈導管和動 脈導管;不要為了預防感染而常規(guī)通過導絲更換非隧道式 導管;不要常規(guī)在中心靜脈導管

9、內(nèi)放置過濾器預防 CR-BSI。 3、導尿管相關(guān)性尿路感染 尿路感染是常見的醫(yī)院感染之一,而且是G一桿菌敗血癥最主要來源。國外尿路感染占醫(yī)院感染的40%以上,我國占20%-30%.僅次于呼吸道感染。尿路感染的發(fā)生80%-90%與使用導尿管有關(guān),5%-10%與其它泌尿道的操作有關(guān)。感 染 源內(nèi)源性:多數(shù)為腸道正常菌群,以無癥狀菌尿病 人為主。外源性:1、10%20% 病原菌來自于集尿系統(tǒng)和尿袋,此種 感染多發(fā)生在2448h內(nèi)。2、生殖道和外科手術(shù)感染經(jīng)血引起泌尿道感染。 3、滅菌不嚴的膀胱鏡、導尿管、沖洗液、消毒液 污染等。 4、醫(yī)護人員的手:流行病學資料證明,病原體是 通過醫(yī)務人員的手污 染導

10、尿管而在留置導尿 管的病人之間傳播 。感 染 途 徑導尿時無菌操作不嚴格而污染導尿管或?qū)⒛虻劳?口周圍細菌種植于膀胱;細菌沿著導尿管腔內(nèi)上行于膀胱,細菌主要來自 于集尿袋及收集系統(tǒng);幾乎所有病人這種病原體 沿尿液引流系統(tǒng)逆行擴散至膀胱都是在24-48小時 內(nèi)完成的。導尿管與尿道粘膜之間存在空隙,在此間隙間有 一層尿道分泌物,在導尿管壁上形成生物膜,細 菌在粘液中生長、繁殖,并上行感染膀胱。而生 物膜內(nèi)的細菌可逃避抗菌素的作用,緩慢釋放細 菌引起尿路反復感染。 致 病 因 素糖尿病。女性患者、老年患者。反復打開密閉式引流系統(tǒng),或引流袋高于膀胱恥 骨聯(lián)合水平。慢性消耗性疾病,或長期使用糖皮質(zhì)激素及

11、免疫 抑制劑,機體抵抗力低下。插管時間:持續(xù)留置大于14天感染發(fā)生率可達 100%。導尿管留置時間長,這是最重要的危險 因素。 集尿袋中有細菌定植;尿道周圍革蘭陽性細菌繁 殖。預防監(jiān)測與護理1、除非有強烈指征,應避免插入導尿管。 2、如果必須插入導尿管,限制引流的持續(xù)時間。 3、在導尿管插入和其他侵入性泌尿道操作(如膀 胱鏡檢查,排尿功能檢測,膀胱造影術(shù))時保 持正確的無菌操作(各類腔鏡必須滅菌水平)。 在插入尿管以及操作尿管或引流袋后必須衛(wèi)生 洗手或用擦手劑手消毒。4、選擇合適于尿道腔內(nèi)徑的導尿管,留置導尿應 選擇二腔或三腔氣囊硅膠導尿管。5、采用合適的潤滑劑,插管動作輕巧,進行非創(chuàng)傷 性導

12、管插入。尿道粘膜損傷、自然屏障破壞為細 菌入侵創(chuàng)造了有利條件。6、每日清洗和消毒尿道外口,盡量避免長期留置導 管。 7、妥當固定導尿管、防止滑動,使用一次性閉式引 流系統(tǒng);保持引流通暢,無論病人處于何種體 位,引流管道的任何部分的位置不能高于膀胱 平。8、保持密閉引流系統(tǒng),任何時候均不宜任意將引流 管道與導尿管脫離,若需分離導尿管-引流管連 接處前應先進行消毒;導尿管、引流管、集尿袋 均應一次性使用。 9、多次間斷導尿、使用抗生素可減少生物膜的發(fā) 展,降低細菌和真菌的粘附,抑制已經(jīng)黏附在導 管上的細菌等的生長。 10、疑似出現(xiàn)尿路感染而需要抗菌藥物治療前,應 先更換導尿管 。11、盡可能避免沖

13、洗,除非預測會發(fā)生阻塞(如前 列腺或膀胱手術(shù)后可能出現(xiàn)出血)采用密閉持續(xù) 沖洗預防阻塞。為了解除由于凝塊、粘液或其他 原因造成的阻塞,可采用間斷沖洗法。已發(fā)生的 堵塞應更換導尿管,不得沖洗。 尚未證明持續(xù)抗生素膀胱沖洗的有效性,故也不應做為常規(guī)預防感染的措施來執(zhí)行。 4、深部真菌感染感染因素體內(nèi)誘因:影響機體抵抗力的疾病。體外誘因:使用廣譜抗生素、類固醇、免疫抑制 劑,放療、化療等。真菌種類:念珠菌、新型隱球菌、曲菌屬等。感染部位:常見于口腔、咽部、胃腸道、皮膚等。預防與治療護理:合理使用抗生素;局部或全身使 用抗真菌藥物。 WHO提出有效控制醫(yī)院感染的關(guān)鍵措施:清潔、消毒、滅菌、無菌技術(shù)、合理使用抗生素、消毒和滅菌的效果監(jiān)測。預防和控制醫(yī)院感染 最簡單、最有效、最方便、最經(jīng)濟的措施是:認真、規(guī)范的洗手但要能夠經(jīng)常和適時的洗手嚴格實施正確的洗手規(guī)則可減少醫(yī)院感染2030全球洗手日_每年10月15日世界衛(wèi)生組織在2005年倡導號召全世界各國從2008年起,每年10月15日開展用肥皂洗手活動,呼吁全世界通過“洗手”這個簡單但重要的動作,加強衛(wèi)生意識,以防止感染到傳染病。第三屆“全球洗手日”主題:“正確洗手,手筑健康”醫(yī)務人員手衛(wèi)生要求衛(wèi)生手消毒后醫(yī)務人員手表面的菌落總數(shù)應10cfu/cm2。外科手消毒后醫(yī)務人員

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