冠脈介入治療相關(guān)的腎損害課件

1、冠脈介入治療相關(guān)的腎損害冠脈介入治療相關(guān)的腎損害 前言近半個世紀以來，隨著各種診斷、治療新技術(shù)的應(yīng)用，如各種造影技術(shù)特別是血管造影術(shù)、心臟血管再通技術(shù)等，急性腎衰竭的發(fā)病率有所上升近20年來全球CT檢查增加了大約800，而CT設(shè)備市場正以每年10的速度遞增介入治療的常見并發(fā)癥包括造影劑腎病以及膽固醇結(jié)晶栓塞等 J Comput Assist Tomogr 2019;28:S2S6 前言近半個世紀以來，隨 造影劑腎?。–ontrast induced nephropathy, CIN)1954年首次報道 1例白血病患者行靜脈腎盂造影術(shù)后出現(xiàn)急性無尿Bartels E et al. Acta Me

2、d Scand. 1954;150(4):297-302使用造影劑的適應(yīng)證越來越多+有CIN危險因素的病例數(shù)越來越多= CIN 醫(yī)療衛(wèi)生資源的負擔越來越重 造影劑腎病（Cont CIN定義用對比劑后新發(fā)生腎功能障礙或者原有的腎功能障礙加重，未發(fā)現(xiàn)其他原因SCr升高25%或者 絕對值升高0.5 mg/dL (44.2 mol/L)歐洲泌尿生殖放射協(xié)會（ESUR）對比劑指南，2019用對比劑后2448小時發(fā)生，多數(shù)情況下5-7天后SCr達到高峰，7-10天內(nèi)恢復正常 Morcos SK. Clin Radiol. 2019;59:381-389 CIN定義用對比劑后新發(fā)生腎功能障礙或者原有的 CI

3、N的發(fā)生率-與CT相關(guān)進行CT檢查的腎功能損害患者中CIN的發(fā)生率高達21% CIN的發(fā)生率-與CT相關(guān)進行CT檢查的腎功能損害患者中CCIN的發(fā)生率-與PCI相關(guān)StudynType of ContrastCKD/Other Inclusion CriteriaBaseline SCr (mg/dL)Definition (Rise in SCr)Incidence of CIN (%)Rich 1990183L/HOCM, age 701.300.700.5 mg/dL11McCullough 20191826L/HOCM1.30.425%15Taliercio 1986139HOCM+2

4、.91 mg/dL23Vlietstra 201953LOCM+2.861 mg/dL35Gruberg 2000439LOCM+3.052.2125%37Manske 199059LOCM+, diabetes5.901.6025%50CIN的發(fā)生率-與PCI相關(guān)StudynType of C CIN的病生理機制 CIN的病生理機制冠脈介入治療相關(guān)的腎損害 CIN的危險因素eGFR60mL/min/1.73 m2，尤其是繼發(fā)于糖尿病腎病GFR (mL/min/1.73 m2) Kidney Damage190Mild in kidney function26089Moderate in ki

5、dney function33059Severe in kidney function41529Kidney failure515 (dialysis)Increasing risk for CIN .McCullough P, et al. Am J Cardiol. 2019; 98(Suppl S1):2-4. CIN的危險因素eGFR60mL/mi CIN與基礎(chǔ)腎功能及糖尿病的關(guān)系 CIN與基礎(chǔ)腎功能及糖尿病的關(guān)系 CIN的危險因素脫水充血性心力衰竭年齡大于70歲合并使用腎毒性藥物，如：氨基甙類抗生素、非類固醇類抗炎藥、兩性霉素 B 等 CIN的危險因素脫水 CIN的危險因素 許多研究

6、顯示72小時內(nèi)重復注射則CIN的發(fā)生率升高與使用更大量的CM的情況下CIN發(fā)生率15%-20%相比，接受100-140 mL的CM時CIN發(fā)生率最低超過100mL, CM用量增多，CIN危險性升高 Morcos et al. 2019; Taliercio et al. 1986；Taliercio et al. 1986； McCullough et al. 2019; Freeman et al. 2019； Manske et al. 1990 CIN的危險因素 許多研究顯示 預防CIN的循證醫(yī)學資料 肯定有效低滲造影劑（在腎衰患者中相對于高滲造影劑可減低腎毒性）一項系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，在有基

7、礎(chǔ)腎功能衰竭的患者中，低滲造影劑相對于高滲造影劑可減低腎毒性 Radiology，1993，188:171-178 預防CIN的循證醫(yī)學資料 肯定有效 很可能有效非離子型等滲造影劑（優(yōu)于非離子型低滲造影劑） 一項隨機對照試驗證明，在糖尿病患者中，非離子型等滲造影劑（碘克沙醇）相對于非離子型低滲造影劑（歐乃派克）可以減少造影劑腎病的發(fā)生 Aspelin P et al. N Engl J Med 2019; 348: 491-9 很可能有效非離子型等滲造影劑（優(yōu)等滲對比劑碘克沙醇與低滲對比劑腎臟安全性比較的薈萃分析 JACC 2019共2727例患者，來自16項雙盲隨機對照試驗，這些試驗都是碘克

8、沙醇(n=1382)與LOCM (n=1345) (碘海醇n=381,碘帕醇n=69,碘普胺n=106和碘克酸n=789)的比較結(jié)果碘克沙醇的 Scr升高幅度比 LOCM小(p.000.1)碘克沙醇的CIN發(fā)生率比LOCM低(p0.001) 特別是對于有慢性腎病的患者 (p=0.001)，以及慢性腎病合并糖尿病的的患者（p=0.003）等滲對比劑碘克沙醇與低滲對比劑腎臟安全性比較的薈萃分析 近期的爭議 是否等滲造影劑優(yōu)于 低滲造影劑？ 近期的爭議 是否等滲造影劑優(yōu)于 動脈注射等滲和低滲CM的RCT研究Iohexol: 碘海醇 iopamidol:碘帕醇動脈注射等滲和低滲CM的RCT研究Iohe

9、xol: 碘海醇 冠脈介入治療相關(guān)的腎損害 應(yīng)用等滲（碘克沙醇）與低滲（碘克酸）造影劑發(fā)生CIN的比較 應(yīng)用等滲（碘克沙醇）與低滲（碘克酸）造影劑發(fā)生CIN碘帕醇 monomer Nonionic 320 796 7.5碘帕醇 monomer Nonionic 冠脈介入治療相關(guān)的腎損害 很可能有效補液一項在行選擇性心臟導管檢查患者中進行的隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，與術(shù)后48小時不限制飲水的水化方法相比，通過靜脈注射氯化鈉溶液進行水化可以有效的減少術(shù)后急腎衰的發(fā)生另一項隨機對照試驗顯示，相對于0.45%的氯化鈉溶液，使用0.9%的氯化鈉溶液水化可減少造影劑腎病的發(fā)生。并且其中三個亞組人群（包括女性、糖尿

10、病以及造影劑使用劑量超過250mL的患者）受益更明顯一項隨機對照試驗對住院病人和非住院病人水化方法的效果進行了比較，得出的證據(jù)不明確 很可能有效補液 水化的方法應(yīng)用等張的晶體液1.01.5 mL/kg/h 在造影前312小時給予并持續(xù)到造影后624 小時能夠減少危險人群發(fā)生CIN的概率 2019年CIN專家共識 Cadiovascular Medicine 2019,7(4):177 水化的方法應(yīng)用等張的晶體液1.0 很可能有效N-乙酰半胱氨酸（氧化抑制劑）多項系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)在發(fā)生造影劑腎病的高危人群中，相對于單獨水化，N-乙酰半胱氨酸加水化可以減少造影劑腎病的發(fā)生一項更進一步的小規(guī)模隨機對照試

11、驗發(fā)現(xiàn)，在預防造影劑腎病的方面，兩倍劑量的N-乙酰半胱氨酸相對于單倍劑量更加有效，特別是那些使用較大劑量非離子低滲造影劑的患者受益更大 很可能有效N-乙酰半胱氨酸（氧化抑制劑） 預防性腎臟替代治療（血液濾過/透析）一項單中心隨機對照試驗的研究對象是具有基礎(chǔ)腎功能不全并行冠狀動脈介入手術(shù)的患者，研究發(fā)現(xiàn)在院內(nèi)生存率及1年生存率方面，低劑量血液濾過要優(yōu)于單獨鹽水水化但是該研究有很多局限性。另外血液濾過是有創(chuàng)性、價格昂貴的治療，可能會導致嚴重的臨床并發(fā)癥如低血壓 預防性腎臟替代治療（血液濾過/透析）IHD預防腎功能不全患者CIN的研究IHD預防腎功能不全患者CIN的研究CVVH預防腎功能不全患者CI

12、N的研究CVVH預防腎功能不全患者CIN的研究 結(jié)論透析能夠有效的清除造影劑，對于Ccr30ml/min的病人可能預防CIN,盡管缺乏與單獨水化比較更好的結(jié)果CVVH已被證明可以顯著減少心臟病伴嚴重腎功能不全病人CIN的發(fā)病率建議透析病人應(yīng)用造影劑后給予透析治療，特別是伴有心衰者，避免肺水腫、滲透/電解質(zhì)失衡等不良事件 結(jié)論透析能夠有效的清除 我們所面臨的問題對CIN沒有引起足夠的重視對需要使用造影劑的病人沒有進行相關(guān)的評價沒能按照指南的建議，對高危人群采取有循證醫(yī)學證據(jù)的預防措施沒能對使用造影劑的病人進行追蹤隨訪 我們所面臨的問題對CIN沒有引起足夠的重視 對腎功能的評價指標血清肌酐水平不應(yīng)

13、單獨作為評價腎功能的指標血清肌酐的生成與肌肉容積有關(guān)肌酐的產(chǎn)生量受飲食中肉類攝入量的影響CKD患者腎外組織對肌酐的清除增加臨床實驗室報告腎功能時，不應(yīng)只報告血清肌酐水平，應(yīng)報告根據(jù)預測公式估計出的GFR值 K/DOQI 關(guān)于慢性腎臟病評估、分期和危險因素分層的臨床實踐指南 對腎功能的評價指標血清肌酐水平不應(yīng)單獨作為評價冠脈介入治療相關(guān)的腎損害腎小球濾過率是評價腎功能的最好指標Cockcroft & Gault (C&G)估計肌酐清除率的公式 (mL/min)MDRD估計 GFR (mL/min/1.73 m2)186 x SCr -1.154 x 年齡-0.203 x (0.742, 如果是女

14、性) x (1.21, 如果是黑人)（140-年齡) x 體重 (kg) 72 x SCr (mg/dL)x 0.85 (如果是女性)K/DOQI 關(guān)于慢性腎臟病評估、分期和危險因素分層的臨床實踐指南腎小球濾過率是評價腎功能的最好指標Cockcroft & G CIN對預后的影響預后指標 有CIN沒有CINP 值住院死亡（%） 4.7 0.9 0.0003住院心臟原因死亡（%） 2.4 0.7 0.07住院其他原因死亡（%） 2.4 0.2 0.004住院時間（天） 9.6 7.24.9 6.4 0.0001住ICU時間（天） 2.3 4.40.6 1.8 0.0001血液透析（%） 12 0

15、 0.00011年死亡率（%） 32.3 13.9 0.0001分析了從1994年-2019年行冠脈介入的住院病人的轉(zhuǎn)歸CIN=239,非CIN=504 J Am Coll Cardiol. 2019;39:2A CIN對預后的影響預后指標 CIN對長期預后的影響CIN對長期預后的影響 膽固醇結(jié)晶栓塞隨著人口的老齡化，動脈粥樣硬化性疾病明顯增加，隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，特別是有創(chuàng)性檢查和介入性技術(shù)的廣泛應(yīng)用，膽固醇結(jié)晶引起的多發(fā)栓塞性疾病日益增多，稱之為膽固醇結(jié)晶栓塞綜合征腎臟受累是該綜合征的重要組成部分，已成為老年人缺血性腎臟病的重要原因之一 膽固醇結(jié)晶栓塞隨著人口的老齡化，動脈粥樣硬化性疾病明

16、 膽固醇結(jié)晶栓塞病因見于主動脈和心臟手術(shù)、主動脈造影、心內(nèi)插管、經(jīng)皮冠狀動脈或腎動脈成型術(shù)、主動脈內(nèi)氣囊壓迫、心肺復蘇術(shù)等與導管操作時加重或損傷了動脈內(nèi)粥樣硬化病變并導致粥樣斑塊脫落而栓塞腎臟、皮膚和其它臟器Scolari對19892019年52名有腎臟受累的CCE患者研究顯示：自發(fā)CCE占21%左右，血管造影引起者占50%（6名行支架置入術(shù)），抗凝治療與外科手術(shù)占29% Am J Kid Dis 2000;36:1089-1109 膽固醇結(jié)晶栓塞病因見于主動脈和心臟手術(shù)、主動脈造 膽固醇結(jié)晶栓塞的腎臟表現(xiàn)無法解釋的腎功能衰竭合并近期發(fā)生的高血壓或高血壓惡化還可表現(xiàn)為蛋白尿甚至腎病綜合征 膽固醇結(jié)晶栓塞的腎臟表現(xiàn)無法解釋的腎功能衰竭合并近期發(fā)生 膽固醇結(jié)晶栓塞的腎外表現(xiàn)下肢、臀部或腹部的網(wǎng)狀青斑腳趾皮膚的蘭紫色斑點，又稱“蘭趾綜合征” 膽固醇結(jié)晶栓塞的腎外表現(xiàn)下肢、臀部或腹部的網(wǎng)狀青斑 膽固醇結(jié)晶栓塞的腎外表現(xiàn)胃或十二指腸潰瘍；腸缺血、梗死或穿孔腸出血、狹窄或梗阻胰腺炎或膽囊炎眼底視網(wǎng)膜血管的病變，可表現(xiàn)為一過性黑朦等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)低燒、體重下降、肌肉疼痛及頭痛等 膽固醇結(jié)晶栓塞的腎外表現(xiàn)胃或十二指腸潰瘍；腸缺血、梗死或穿 膽固醇結(jié)晶栓塞的預防與治療無肯定的有效治療 有報道他汀類降脂藥物可能有助于控制病情進展、穩(wěn)定腎功能避免或停止使用抗凝劑:其可能妨礙破潰的