教學指導查房肝性腦病

1、精心整理ICU教學活動記錄表活動類別教學查房主持人陳天明副主任醫(yī)師教研室ICU教研室承擔科室ICU時間2015年3月21日地點ICU病房及辦公室參加人員本院醫(yī)師陳培賢醫(yī)師、陳遠平醫(yī)師輪科醫(yī)師葉智嘉醫(yī)師、黃東興醫(yī)師、活動目的通過查房，使所有臨床醫(yī)師掌握肝性腦病的重點查體方法、臨床表現(xiàn)和特點，以及診 療常規(guī)。病 歷 摘 要一、基本情況患者，丘海峰，女，50歲，因“腹脹、腹痛半天，嘔血伴頭暈3小時”入院，住院號：0954844二、病歷特點1、中年男性，急性發(fā)病。2、患者于今日上午前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛、腹脹、無心悸、氣短，無頭痛、頭 暈，當時未給予診治。上述癥狀呈進行性加重，于入院前3小時患者咄現(xiàn)惡心

2、、嘔吐。 嘔吐物為暗紅色液體，量多，內有食物殘渣，并出現(xiàn)頭暈、心悸癥狀，無暈厥、大汗、 腹痛及便血，家人急診來我院就治，門診化驗血常規(guī)示：Hb105g/L,擬上消化道出血”而收入院。患者發(fā)病以來精神欠佳，小便正常。3、否認“高血壓病、糖尿病、冠心病”等慢性疾病，無肝炎、結核等傳染病史，無藥物、食物過敏史。4、體查：BP102/80mmHg , P98次/分，R20次/分，T36.8 C,神清，精神差，輕 度貧血貌，全身皮膚粘膜無黃染，口唇稍蒼白，叩診過清音，雙肺呼吸音弱，右下肺 可聞及少量散在濕羅音。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，未見腹壁靜脈顯露。腹肌軟，中上腹壓痛（+

3、）無反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，雙下肢無浮腫。5、輔查：門診化驗血常規(guī)不：Hb105g/L。三、初步診斷1、肝硬化失代償期肝性腦病門脈高壓肝癌？2、胃底食道靜脈曲張破裂出血失血性貧血3、脾功能亢進4、低蛋白血癥5、慢性淺表性胃炎6、十二指腸球炎7、肝右葉肝內膽管結石分 析 思 考 題肝性腦病的概述？肝性腦病的病因？肝性腦病的臨床表現(xiàn)有哪些？肝性腦病的檢查及其特點？如何診斷肝性腦病？肝性腦病的治療有哪些？頁腳內容精心整理教 學 查 房 具 體 過 程 教 學 查 房 具 體 過 程 教 學 查 房 具 體 過 程 教 學 查 房 具 體 過 程 教 學 查 房 具 體 過 程 教 學 查

4、 房 具 體頁腳內容一、病房內順序進入病房聽取管床醫(yī)師匯報病歷、同時檢查病歷住院醫(yī)師補充入院后治療住院醫(yī)師進行有重點的體格檢查必要時糾正體檢手法和順序返回醫(yī)生辦公室進行查房分析討論講解總結二、辦公室（一）就坐，解釋查房目的（二）查房方面1、講解重點體檢方法。（1）什么是肝性腦病的“重點查體”？【解釋】在診斷明確和已知，在已經(jīng)進行過全面查體的基礎上，為了迅速了解患 者狀態(tài)、掌握病情而進行的、對選擇治療方法和判斷預后有重要價值的選擇性各系統(tǒng) 體格檢查。（2）肝性腦病“重點查體”的內容和順序？【解釋】自然狀態(tài)、生命體征、意識與智能、各系統(tǒng)相關的選擇檢查。此外，存 在意識障礙、休克、昏迷的患者，病程記

5、錄中常難以發(fā)現(xiàn)，不利于了解入院與恢復狀 況。2、對病歷存在問題提出意見：如現(xiàn)病史、各系統(tǒng)體檢記錄、目前治療方面的不 足。對目前的診斷提供意見。3、住院醫(yī)師提出目前患者存在的仍需進一步治療的問題4、提出本次查房的治療意見，解釋原因（三）查房的教學內容1、提問住院醫(yī)師：肝性腦病的概述？【解答】：肝性腦?。℉B又稱肝性昏迷，是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基 礎的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調的綜合病征，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。有急性與慢性腦病之分。2、提問住院醫(yī)師：肝性腦病的病因？【解答】：引起肝性腦病的原發(fā)病有重癥病毒性肝炎、重癥中毒性肝炎、藥物性肝病、妊娠期急性脂肪肝、各型肝硬化、門-體

6、靜脈分流術后、原發(fā)性肝癌以及其他彌漫性肝病的終末期，而以肝硬化患者發(fā)生肝性腦病最多見，約占70%誘發(fā)肝性腦病的因素很多，如上消化道出血、高蛋白飲食、大量排鉀利尿、放腹水，使用安眠、 鎮(zhèn)靜、麻醉藥，便秘、尿毒癥、感染或手術創(chuàng)傷等。這些因素大體都是通過：使神 經(jīng)毒質產(chǎn)生增多或提高神經(jīng)毒質的毒性效應。提高腦組織對各種毒性物質的敏感 性。增加血-腦脊液屏障的通透性而誘發(fā)腦病。3、提問住院醫(yī)師：肝性腦病的臨床表現(xiàn)有哪些？【解答】：因肝病的類型、肝細胞損害的程度、起病的急緩以及誘因的不同而有 所差異。由于導致肝性腦病的基礎疾病不同，其臨床表現(xiàn)也比較復雜、多變，早期癥 狀的變異性是本病的特點。但也有其共性的

7、表現(xiàn)：即反映為神經(jīng)精神癥狀及體征。既 有原發(fā)肝臟基礎疾病的表現(xiàn)，又有其特有的臨床表現(xiàn)，一般表現(xiàn)為性格、行為、智能 改變和意識障礙。.起病可急可緩。急性肝性腦病起病急驟，前驅期極為短暫，可迅速進入昏迷，多在黃疸出現(xiàn)后發(fā)生昏迷， 也有在黃疸出現(xiàn)前出現(xiàn)意識障礙而被誤診為精神病者。慢性肝性精心整理 腦病起病隱匿或漸起，起初常不易發(fā)現(xiàn)，易誤診和漏診。.性格改變常是本病最早出現(xiàn)的癥狀，主要是原屬外向型性格者表現(xiàn)為抑郁，而原屬內向型 性格者表現(xiàn)為欣快多語。.行為改變最初可能僅限于一些“不拘小節(jié)”的行為，如亂寫亂畫，亂灑水，亂吐痰，亂扔 紙屑、煙頭，亂摸亂尋，隨地便溺，房間內的桌椅隨意亂拖亂放等毫無意義的動作

8、。.睡眠習慣改變常表現(xiàn)為睡眠倒錯，也有人稱為近迫性昏迷，此現(xiàn)象有人發(fā)現(xiàn)與患者血清褪黑激 素分泌時相紊亂有關，提示病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮與抑制處于紊亂狀態(tài)，常預示肝性腦病即將來臨。.肝臭的出現(xiàn)是由于肝功能衰竭，機體內含硫氨基酸代謝中間產(chǎn)物(如甲硫醇、乙硫醇及二甲 硫化物等)經(jīng)肺呼出或經(jīng)皮膚散發(fā)出的一種特征性氣味。此氣味有學者稱爛蘋果味、 大蒜味、魚腥味等。.撲翼樣震顫是肝性腦病最具特征性的神經(jīng)系統(tǒng)體征，具有早期診斷意義。但遺憾的是并非所有病人均可出現(xiàn)撲翼樣震顫。方法是：囑病人伸出前臂，展開五指，或腕部過度伸展 并固定不動時，病人掌-指及腕關節(jié)可出現(xiàn)快速的屈曲及伸展運動，每秒鐘常可出現(xiàn) 12次，也

9、有達每秒鐘 59次者，且常伴有手指的側位動作。此時病人可同時伴有 整個上肢、舌、下腭、頜部的細微震顫及步態(tài)的共濟失調?；虬l(fā)于單側，也可出現(xiàn)于 雙側。這種震顫不具有特征性，也可見于心衰、腎衰、肺衰等病人。震顫常于病人睡 眠及昏迷后消失，蘇醒后仍可出現(xiàn)。.視力障礙不常見。但近年來國內外文獻報道逐漸增多，肝性腦病發(fā)生時病人可出現(xiàn)視力障礙、失明為主要臨床表現(xiàn)，這種視力障礙是短暫的，功能性的，可隨著肝性腦病的加 深而加重，也可隨著肝性腦病的恢復而復明。其發(fā)病機制不明，多數(shù)認為與肝性腦病 一樣復雜，為多種因素綜合作用的結果。.智能障礙隨著病情的進展，病人的智能發(fā)生改變，表現(xiàn)為對時間、空間概念不清，人物概

10、念模糊，吐字不清，顛三倒四，書寫困難，計算、計數(shù)能力下降，數(shù)字連接錯誤，也 是早期鑒別肝性腦病簡單、可靠的方法。.意識障礙繼智能障礙后即出現(xiàn)比較明顯的意識障礙，由嗜睡、昏睡逐漸進入昏迷狀態(tài)，各 種反應、反射均消失。也有由躁狂狀態(tài)逐漸進入昏迷者。而肝腦變性型肝性腦病主要 臨床表現(xiàn)為：智力減退、構音困難、記憶下降、思維遲鈍、共濟失調、震顫強直、痙 攣性截癱(肝性脊髓病)等。但無明顯意識障礙。4、提問住院醫(yī)師：肝性腦病的檢查及其特點？【解答】：1).血氨慢性肝性腦病、pse患者多半有血氨升高。但急性肝性腦病患者血氨可以正常。2).腦電大腦細胞活動時所發(fā)出的電活動，正常人的腦電圖呈a波，每秒813次。

11、肝性腦病患者的腦電圖表現(xiàn)為節(jié)律變慢。n-m期患者表現(xiàn)為 S波或三相波，每秒 47次；昏迷時表現(xiàn)為高波幅的S波，每秒少于4次。腦電圖的改變特異性不強，尿毒癥、呼吸衰竭、低血糖亦可有類似改變。此外，腦電圖對亞臨床肝性腦病和i期肝性腦病的診斷價值較小。頁腳內容精心整理3),誘發(fā)電位誘發(fā)電位是大腦皮質或皮質下層接受到由各種感覺器官受刺激的信息后所產(chǎn)生的電位，其有別于腦電圖所記錄的大腦自發(fā)性電活動。根據(jù)受刺激感覺的不同部位可將誘發(fā)電位分為視覺誘發(fā)電位(vep)、腦干聽覺誘發(fā)電位(baep)和軀體感覺誘發(fā)電位(sep), 誘發(fā)電位檢查多用于輕微肝性腦病的診斷和研究。尚有一種p300事件相關電位，其與傳統(tǒng)的

12、誘發(fā)電位相比，具有不受刺激部位生理特性影響的特點。輕微肝性腦病患者的p300潛伏期延長。.心理智能測驗心理智能測驗適合于肝性腦病的診斷和輕微肝性腦病的篩選。其缺點是受年齡、教育程度的影響。老年人和教育層次比較低者在進行測試時較為遲鈍，影響結果。其他可用于檢測 輕微肝性腦病的方法尚有劃線及系列打點試驗。.影像學檢查急性肝性腦病患者進行頭部CT或MRI檢查時可發(fā)現(xiàn)腦水腫。慢性肝性腦病患者則可發(fā)現(xiàn)有不同程度的腦萎縮。此外，MRI檢查可發(fā)現(xiàn)基底神經(jīng)節(jié)有 T1加權信號增強，與鎰在該處沉積有關。開展的磁共振波譜分析(mrs)是一種在高磁場強(1.5t以上)磁共振掃描機上測定活體某些部位代謝物含量的方法。用

13、質子(hl) mrs檢測慢性肝病患者大腦枕部灰質和頂部皮質可發(fā)現(xiàn)某些有機滲透物質如膽堿、谷氨酰胺、 肌酸等的含量發(fā)生變化。肝性腦病、輕微肝性腦病甚至一般的肝硬化患者均有某種程 度的改變。.臨界視覺閃爍頻率檢測 . .二1二二 .輕度星形細胞腫脹是早期的病理改變，而星形細胞腫脹(alztrimer n型)會改變膠質-神經(jīng)元的信號傳導，視網(wǎng)膜膠質細胞在時形態(tài)學變化與aiz trimier n型星形細胞相似，故視網(wǎng)膜膠質細胞病變可作為時大腦膠質星形細胞病變的標致，通過測定臨界視覺閃煉頻率可定量診斷，初步應用結果認為方法敏感，簡單而可靠，可用于發(fā) 現(xiàn)及檢測輕微肝性腦病。大腦細胞活動時所發(fā)出的電活動，正

14、常人的腦電圖呈 a波,每秒813次。肝性腦病患者的腦電圖表現(xiàn)為節(jié)律變慢。n-in期患者表現(xiàn)為 S波或三相波，每秒47次；昏迷時表現(xiàn)為高波幅的S波，每秒少于4次。腦電圖的改變特異性不強，尿毒癥、呼吸衰竭、低血糖亦可有類似改變。此外，腦電圖對亞臨床肝 性腦病和i期肝性腦病的診斷價值較小。5、提問住院醫(yī)師：如何診斷肝性腦?。俊窘獯稹浚?).早期診斷試驗(智力檢測試驗)對于肝性腦病早期臨床表現(xiàn)不典型者，除需認真檢查、密切觀察病情外，尚需行 下述幾種方法進行檢查，有助于早期診斷。(1)數(shù)字連接試驗 隨意地把25位阿拉伯數(shù)字印在紙上， 囑病人用筆按自然大小 用線連結起來，記錄連接的時間，檢查連接錯誤的頻率

15、。方法簡便，能發(fā)現(xiàn)早期患者， 其異常甚至可能早于腦電圖改變，并可作為療效判斷的指標。(2)簽名試驗 可讓患者每天簽寫自己名字，如筆跡不整，可發(fā)現(xiàn)早期腦病。(3)搭積木試驗 如用火柴搭五角星，或畫簡圖，或做簡單的加法或減法。.臨床診斷結合實驗室檢查進行綜合分析。主要根據(jù)患者：(1)有嚴重的肝病和(或)廣泛的門 -體分流(門靜脈高壓癥或門體分流術后) 的病史、臨床表現(xiàn)及肝功能檢查異常。(2)出現(xiàn)一系列神經(jīng)、精神癥狀。(3)并常伴有血氨升高和(或)支/芳氨基酸比例下降或倒置。(4)腦電圖或視覺誘發(fā)電位的異常并排除其他原因。(5)腦脊液壓力及常規(guī)檢查正常；即可做出診斷。頁腳內容精心整理(6)如能找到引

16、起肝性腦病的誘因者更有利于診斷。.腦水腫的診斷腦水腫通常根據(jù)顱內壓升高的征象來判斷。但病人處于IV期肝性腦病(深昏迷) 時顱內高壓特點常不明顯，易把此期各種表現(xiàn)都歸因于肝性腦病而忽略腦水腫的存 在，以致不少患者生前漏掉了腦水腫的診斷。如果肝性腦病患者昏迷程度加深、血壓 升高、脈緩而洪、呼吸深快、球結合膜明顯水腫，用甘露醇等脫水劑治療可迅速見效, 腦水腫的診斷即可成立。此外，頭部CT和磁共振成像檢查對診斷腦水腫都有幫助。用顱內壓監(jiān)護器監(jiān)測顱內壓是當前應用的重要技術。6、提問住院醫(yī)師：肝性腦病的治療有哪些？ 【解答】：1). 一般治療去除肝性腦病發(fā)作的誘因是其一般治療的基本原則，亦是其他藥物治療的

17、基礎， 包括以下措施。(1)調整飲食結構肝硬化患者常有負氮平衡，因此應補充足夠蛋白質。但高蛋 白飲食可誘發(fā)肝性腦病，因此對有肝性腦病患者應該限制蛋白質攝入，并保證熱能供給。m -IV期患者應禁止從胃腸道補充蛋白質，可鼻飼或靜脈注射25%勺葡萄糖溶液。I - n期患者日應限制蛋白質在2Og/天之內，如病情好轉，每 35天可增加10g蛋白質，以逐漸增加患者對蛋白質的耐受性。待患者完全恢復后每天每千克體重可攝入0.81.0蛋白質，以維基本的氮平衡。由于植物蛋白質(如豆制品)富含支鏈氨基 酸和非吸收纖維，后者可促進腸蠕動，被細菌分解后還可降低結腸的pH值，可以加速毒物排出和減少氨吸收。因此，肝性腦病患

18、者應首選植物蛋白。乳制品營養(yǎng)豐富， 如病情穩(wěn)定可適量攝入。(2)慎用鎮(zhèn)靜藥 巴比妥類、苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥可激活GABA/BZ復合受體，此外肝硬化患者由于肝功能減退，藥物半衰期延長，因此，使用這些藥物會誘發(fā)或加重肝 性腦病。如患者出現(xiàn)躁狂時，應禁用這些藥物，試用異丙嗪、氯苯那敏(撲爾敏)等 抗組胺藥。(3)糾正電解質和酸堿平衡紊亂肝硬化患者由于進食量少，利尿過度，大量排放腹等造成低鉀性堿中毒，誘發(fā)或加重肝性腦病。因此利尿藥的劑量不宜過大，大量排放腹水時應靜脈輸人足量的白蛋白以維持有效血容量和防止電解質紊亂。肝性腦病患者應經(jīng)常檢測血清電解質、血氣分析等，如有低血鉀或堿中毒應及時糾正。(4)止血和清除

19、腸道積血 上消化道出血是肝性腦病的重要誘因。因此，食管靜脈曲張破裂出血者應采取各項緊急措施進行止血，并輸入血制品以補充血容量。清除腸道積血可采取以下措施：口服或鼻飼乳果糖、乳梨醇溶液或25%(酸鎂，用生理鹽水或弱酸液(如醋酸)進行灌腸，將乳果糖稀釋至33.3%進行灌腸。(5)其他如患者有缺氧應予吸氧，低血糖者可靜脈注射高滲葡萄糖，如有感染 應及時控制。.藥物治療由于氨中毒是肝性腦病的主要原因，因此減少氨的吸收和加強氨的排出是藥物治療的主要手段。(1)減少腸道氨的生成和吸收乳果糖( lactulose , B -半乳糖果糖) 是一種 合成的雙糖，口服后在小腸不會被分解，到達結腸后可被乳酸桿菌、糞

20、腸球菌等細菌 分解為乳酸、乙酸而降低腸道的pH值。腸道酸化后對產(chǎn)尿素酶的細菌生長不利，但有利于不產(chǎn)尿素酶的乳酸桿菌的生長，使腸道細菌所產(chǎn)的氨減少；此外，酸性的腸道 環(huán)境可減少氨的吸收，并促進血液中的氨滲入腸道排出。乳果糖的療效確切，可用于 各期肝性腦病及較輕微肝性腦病的治療。不良反應主要有腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等,此外，其口感甜膩，使少數(shù)患者不能接受。乳梨醇(lactitol , B-半乳糖山梨醇)是另一種合成的雙糖，經(jīng)結腸的細菌分解為乙酸、丙酸而酸化腸道。乳梨醇的療效與頁腳內容精心整理乳果糖相似，但其甜度低，口感好，不良反應亦較少。對于乳糖酶缺乏者 也可試用乳糖，由于有的人小腸內缺乏乳糖酶，

21、口服乳糖后在小腸不被分解和吸收，進入結腸 后被細菌分解而酸化腸道，并產(chǎn)生氣體，使腸蠕動增加而促進排便?？诜股?可抑制腸道產(chǎn)尿素酶的細菌，減少氨的生成。常用的抗生素有新霉素、甲硝n坐、利福昔 明等。口服新霉素很少吸收。 但長期使用有可能致耳毒性和腎毒性，不宜超過1個月。甲硝嘎的療效與新霉素相似，但其胃腸道不良反應較大。利福昔明口服不吸收，利福 昔明口服不吸收， 效果與新霉素相同。 口服某些不產(chǎn)尿素酶的有益菌可抑制有害菌的生長，減少氨的生成。嗜酸乳酸桿菌的療效尚有爭議，但近年來使用的糞腸球菌 SF68的療效比較確切。 SF68的服用方法為服用 4周后停用2周，可反復使用，口服 有益菌無毒副反應

22、。(2)促進體內氨的代謝 L -鳥氨酸-L-門冬氨酸是一種鳥氨酸和門冬氨酸的混合 制劑，能促進體內的尿素循環(huán)(鳥氨酸循環(huán))而降低血氨。每日靜脈注射20g的OA可降低血氨，改善癥狀，不良反應為惡心、嘔吐。鳥氨酸-a-酮戊二酸的降氨機制與OA相同，但其療效不如 OA。苯甲酸納可與氮源性物質結合形成與馬尿酸從腎排 出而降低血氨，不良反應以消化不良癥狀為主。苯乙酸鈉可與谷氨酰胺結合形成苯乙酰谷氨酰胺經(jīng)腎排泄。兩者目前臨床上已基本上不用。谷氨酸與氨結合形成谷氨酰胺而降低血氨，有谷氨酸鉀和谷氨酸鈉兩種，可根據(jù)血鉀和血鈉調整兩者的使用比例。谷氨酸鹽為堿性，使用前可先注射維生素C,堿血癥者不宜使用。精氨酸可促

23、進尿素循環(huán)而降低血氨，該藥呈酸性，適用于堿中毒者。(3) GABA/BZ復合受體拮抗劑氟馬西尼可以拮抗內源性苯二氮卓所致的神經(jīng)抑 制。對于m-IV期患者具有促醒作用。靜脈注射氟馬西尼起效快，往往在數(shù)分鐘之內， 但維持時間很短，通常在 4小時之內靜脈注射；或持續(xù)靜脈滴注。有關氟馬西尼治療 肝性腦病的療效，雖然尚有爭議，但對選擇性病例用后可明顯改PSE的級別及NCT只分。(4)減少或拮抗假神經(jīng)遞質支鏈氨基酸( BCAA制劑是一種以亮氨酸、異亮氨 酸、繳安酸等BCAA為主的復合氨基酸。其機制為競爭性BCAA為主的復合氨基酸。其機制為競爭性抑制芳香族氨基酸進入大腦，減少假神經(jīng)遞質的形成，其療效尚有爭議，但對于不能耐受蛋白質的營養(yǎng)不良者，補充BCAA有助于改善其氮平衡。(5)其他藥物肝性腦病患者大腦基底神經(jīng)節(jié)有鎰的沉積，驅鎰藥是否有效尚 需進一步研究。L -肉堿可以加強能量代謝，而氨中毒假說的重要機制是氨干擾能量代謝。L-肉堿的療效有待于證實。.其他治療(1)減少門體分流對于門體分流性難治性肝性腦病，可采取介入方法用鋼圈或 塞有關的門靜脈系統(tǒng)減少分流。減少門體分流對于門體分流性難治性