孕產(chǎn)期甲狀腺疾病防治管理指南

1、孕產(chǎn)期甲狀腺疾病防治管理指南一、背景(一)孕產(chǎn)期甲狀腺疾病防治管理指南制定的意義孕產(chǎn)期保健服務(wù)是為備孕的夫婦、孕產(chǎn)婦和新生兒提供備孕期、妊娠期、分娩期、產(chǎn)褥期和新生兒期全程系列醫(yī)療保健服務(wù)的過程。孕產(chǎn)期保健包括健康教育與咨詢指導(dǎo)，通過全身體格檢查、產(chǎn)科檢查及輔助檢查對孕產(chǎn)婦進(jìn)行妊娠風(fēng)險篩查和評估，對發(fā)現(xiàn)的高危妊娠婦女進(jìn)行專項管理。孕產(chǎn)期甲狀腺疾病是影響母兒健康的一類重要疾病，2007年原衛(wèi)生部發(fā)布孕前保健服務(wù)規(guī)范，將甲狀腺疾病納入專項管理內(nèi)容。2010年我國衛(wèi)生健康部門將血清促甲狀腺素(TSH)納入國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目。為進(jìn)一步保障母嬰安全，2017年原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會出臺孕產(chǎn)

2、婦妊娠風(fēng)險評估與管理工作規(guī)范，要求對孕產(chǎn)婦進(jìn)行妊娠相關(guān)風(fēng)險的篩查、評估分級和管理，對于及時發(fā)現(xiàn)和干預(yù)影響妊娠的風(fēng)險因素，防范不良妊娠結(jié)局起到重要作用。2019年中國妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南中制定了孕前TSH篩查、診斷和管理流程，為孕前甲狀腺疾病的早期診治奠定了基礎(chǔ)。孕產(chǎn)期甲狀腺疾病在孕產(chǎn)婦中患病率較高、病情復(fù)雜、對母嬰健康可能會帶來一定的危害。目前尚缺乏從孕產(chǎn)期系列保健出發(fā)，針對孕產(chǎn)期甲狀腺疾病的預(yù)防與保健、篩查與診斷、評估與分級管理、治療與隨訪管理的規(guī)范與指南。為滿足婦幼保健、產(chǎn)科及內(nèi)分泌科專業(yè)人員對孕產(chǎn)期甲狀腺疾病防治與管理提供規(guī)范服務(wù)的需求，特制定本指南。(二)孕產(chǎn)期甲狀腺疾病患病率

3、及碘營養(yǎng)狀況甲狀腺疾病是孕產(chǎn)期婦女的常見疾病。我國非孕育齡婦女甲狀腺功能異常的患病率為17.2%。由于孕期受到人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)、甲狀腺素結(jié)合球蛋白(thyroxine binding globulin，TBG)等因素的影響，孕產(chǎn)期婦女甲狀腺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)需采用妊娠期特異性TSH和甲狀腺素(thyroxine，T4)的參考范圍，因此孕產(chǎn)期婦女甲狀腺疾病的患病率與非孕育齡婦女不同。國內(nèi)外報告的妊娠婦女甲狀腺疾病患病率差別很大，主要原因包括診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致、孕期不同、地域不同以及碘營養(yǎng)狀態(tài)差異等因素。孕期臨床甲狀腺功能減退癥(甲減)

4、患病率為0.3%1.0%、亞臨床甲減患病率為4.0%17.8%，甲狀腺毒癥患病率約1.0%、甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroid peroxidase antibody，TPOAb)或甲狀腺球蛋白抗體(thyroglobulin antibody，TgAb)陽性率為2.0%17.0%，甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為3.0%21.0%，產(chǎn)后甲狀腺炎(postpartum thyroiditis，PPT)患病率為1.1%16.7%。孕產(chǎn)期甲減最常見的原因是自身免疫性甲狀腺炎，其他原因包括甲狀腺手術(shù)和131碘治療等。甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)的主要原因是Graves病、妊娠一過性甲狀腺毒癥(gestational

5、transient thyrotoxicosis，GTT)；低甲狀腺素血癥的危險因素包括碘缺乏、碘過量、鐵缺乏和缺鐵性貧血。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)碘營養(yǎng)的評估標(biāo)準(zhǔn)，我國非孕育齡婦女平均尿碘濃度為178.7 g/L，總體處于碘充足狀態(tài)。由于孕期對碘需求量的增加，我國48.0%孕早期婦女為碘缺乏，其中約60.0%為輕度碘缺乏。(三)孕產(chǎn)期甲狀腺疾病和碘營養(yǎng)對母胎和后代的影響1甲減：甲減會增加育齡女性不孕不育的風(fēng)險。孕產(chǎn)期甲減如果沒有得到有效的治療會增加妊娠期高血壓疾病、流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重兒甚至死胎的發(fā)生風(fēng)險，并危害后代的神經(jīng)智力發(fā)育。孕產(chǎn)期亞臨床甲減也會增加妊娠不良結(jié)局。孕早期隨著TSH水

6、平升高，流產(chǎn)風(fēng)險逐漸增加，如果TPOAb或TgAb陽性，流產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險會進(jìn)一步增加。孕產(chǎn)期亞臨床甲減可能影響后代智力和運動發(fā)育。如果在妊娠早期特別是妊娠8周之前，亞臨床甲減得到有效治療對減少流產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險和改善后代智力有益。但是，妊娠中晚期亞臨床甲減患者左甲狀腺素(levothyroxine，LT4)治療能否改善后代認(rèn)知功能尚存爭議。2甲亢：孕產(chǎn)期沒有得到良好控制的甲亢與妊娠期高血壓、流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重兒、宮內(nèi)生長受限、死產(chǎn)、甲狀腺危象及充血性心力衰竭相關(guān)；可能導(dǎo)致兒童智力降低以及大腦皮層灰質(zhì)體積減少、后代遠(yuǎn)期患癲癇和神經(jīng)行為異常的疾病風(fēng)險增加。升高的T4能夠通過胎盤，進(jìn)入胎兒體內(nèi)，進(jìn)而抑制胎

7、兒垂體TSH分泌，導(dǎo)致胎兒甲亢、新生兒一過性中樞性甲減。3低甲狀腺素血癥：妊娠期婦女低甲狀腺素血癥與巨大兒、早產(chǎn)和妊娠期糖尿病、高血壓的發(fā)生有關(guān)，可能增加后代智力降低、自閉癥和注意缺陷/多動障礙等的發(fā)生風(fēng)險。在妊娠早期胎兒腦發(fā)育依賴母體T4，所以在積極查找病因的同時可以應(yīng)用LT4治療。但是，在妊娠中期應(yīng)用LT4治療低甲狀腺素血癥能否改善不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育，目前證據(jù)尚不一致。4甲狀腺自身抗體陽性：甲狀腺自身抗體(TPOAb和TgAb)陽性是孕產(chǎn)期發(fā)生甲減的主要原因，是流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)前胎膜早破發(fā)生的危險因素。但甲狀腺功能正常單純甲狀腺自身抗體陽性是否影響后代智力尚存爭議。應(yīng)用LT4治療

8、能降低TPOAb陽性孕婦流產(chǎn)和早產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險。但是，因為不孕而行輔助生殖的孕婦，如果甲狀腺功能正常單純甲狀腺自身抗體陽性，LT4治療并不能改善輔助生殖結(jié)局。5碘缺乏：妊娠婦女嚴(yán)重碘缺乏可增加流產(chǎn)、死胎，以及出生后嬰兒死亡率，導(dǎo)致呆小癥(克汀病)。輕中度碘缺乏增加甲狀腺腫和甲狀腺疾病的發(fā)生危險，可能對后代的認(rèn)知功能產(chǎn)生不良影響。在嚴(yán)重碘缺乏地區(qū)，妊娠婦女補碘能夠減少胎兒死產(chǎn)率、新生兒和嬰兒死亡率，提高后代的智力。輕中度碘缺乏地區(qū)的婦女在妊娠早期補碘可以改善兒童的神經(jīng)發(fā)育。如果對碘缺乏的妊娠婦女單純補充LT4而不補碘，后代智力并不能得到明顯改善。二、孕產(chǎn)期甲狀腺疾病相關(guān)定義和診斷(一)診斷依據(jù)備孕

9、期和產(chǎn)后甲狀腺疾病根據(jù)普通人群血清TSH、游離甲狀腺素(free thyroxine, FT4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)參考范圍診斷，檢測超過正常范圍，考慮存在甲狀腺疾病的可能。而妊娠期要根據(jù)妊娠早、中、晚期特異的血清TSH、FT4、FT3參考范圍診斷。甲狀腺功能正常是指TSH、FT4、FT3均在正常范圍。甲狀腺自身抗體陰性是指TPOAb和TgAb均在正常范圍。(二)孕產(chǎn)期常見甲狀腺疾病的定義和診斷TPOAb或TgAb陽性的自身免疫甲狀腺炎、甲減、甲亢、甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌在備孕期和孕產(chǎn)期的婦女中均比較常見。另外，孕產(chǎn)期特有的、常見的、值得關(guān)

10、注的甲狀腺功能異常包括TSH正常高值、低甲狀腺素血癥和妊娠一過性甲狀腺毒癥。孕產(chǎn)期常見甲狀腺疾病的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)詳見表1。表1孕產(chǎn)期常見甲狀腺疾病相關(guān)定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)疾病名稱定義孕產(chǎn)期診斷標(biāo)準(zhǔn)自身免疫性甲狀腺炎以自身免疫為病因的一組甲狀腺疾病。以甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤和血液中可以檢測到多種甲狀腺自身抗體為特征。TPOAb或TgAb超過試劑盒提供的參考范圍上限。臨床甲減由多種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌或生物效應(yīng)不足所致的一組臨床綜合征。TSH參考范圍上限(或妊娠早期4.0 mU/L)，且FT4參考范圍上限(或妊娠早期4.0 mU/L)，且FT4在正常范圍。TSH正常高值備孕期和孕產(chǎn)期婦女特有的一

11、種甲狀腺功能狀況。2.5 mU/LTSH參考范圍上限(或妊娠早期4.0 mU/L)，且FT4在正常范圍。妊娠一過性甲狀腺毒癥(GTT)孕期胎盤分泌高水平的hCG，刺激甲狀腺激素合成和分泌所致，常在妊娠1418周自行緩解。妊娠早期TSH參考范圍下限(或0.1 mU/L)，F(xiàn)T4或FT3正?；蛏撸懦鼼raves病等甲亢后，診斷GTT。甲亢各種原因?qū)е录谞钕俸铣煞置诩谞钕偌に剡^多，機體出現(xiàn)一系列高代謝癥候群和交感神經(jīng)興奮的臨床表現(xiàn)。TSH參考范圍下限(或妊娠早期參考范圍上限。亞臨床甲亢各種原因?qū)е碌难錞SH降低，F(xiàn)T3和FT4水平正常。TSH參考范圍下限(或妊娠早期0.1 mU/L)，且FT4

12、和FT3正常。低甲狀腺素血癥一種甲狀腺功能異常狀態(tài)，F(xiàn)T4下降，TSH正常。FT4參考范圍下限，且TSH正常。甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長所引起的散在病變，分為良性和惡性兩種。甲狀腺超聲可確定甲狀腺結(jié)節(jié)是否存在，并作出甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(TI-RADS)分類評估。甲狀腺癌來源于甲狀腺濾泡上皮、濾泡旁細(xì)胞等甲狀腺組織的惡性腫瘤。根據(jù)病理分為乳頭狀癌、濾泡癌、未分化癌；髓樣癌等。主要依靠組織病理診斷。甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針抽吸活檢是術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性首選的病理診斷方法。碘缺乏病機體因缺碘而引起的一系列臨床表現(xiàn)和功能障礙。WHO根據(jù)尿碘濃度(urine iodine concentrati

13、on, UIC)評估：備孕期碘缺乏：UIC100 g/L；孕產(chǎn)期碘缺乏：UIC150 g/L；輕度碘缺乏：UIC 100150 g/L；中重度碘缺乏：UIC45分提示甲狀腺危象；2544分為危象前期。黏液性水腫昏迷(甲減危象)未經(jīng)治療或病情控制欠佳的甲減患者，在應(yīng)激、外傷、麻醉、寒冷等誘因下，發(fā)生的嚴(yán)重而罕見的并發(fā)癥。病死率50%。臨床表現(xiàn)：在各種誘因的作用下，甲減癥狀加重：由嗜睡到昏迷，低體溫、低血壓、低血鈉與水中毒、呼吸抑制和出血傾向；實驗室檢查符合甲減診斷。甲亢性心臟病是甲亢的特殊表現(xiàn)。妊娠婦女如存在甲亢性心臟病，發(fā)生心衰和母胎不良風(fēng)險明顯增加。甲亢診斷明確；伴以下至少一項心臟表現(xiàn)：心臟

14、增大、嚴(yán)重心律失常、充血性心力衰竭、心絞痛、心肌梗死；除外風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病等其他原因引起的心臟病變；甲亢控制后心臟表現(xiàn)有明顯好轉(zhuǎn)或消失。甲亢合并嚴(yán)重肝功損害因為甲亢或服用抗甲狀腺藥物(antithyroid drugs，ATDs)導(dǎo)致肝功能損害。甲亢診斷明確；肝功能檢測指標(biāo)升高：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、或門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、或-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)高于參考范圍上限3倍以上、或總膽紅素(TBiL)大于參考范圍上限2倍、或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)1.5。甲亢合并粒細(xì)胞缺乏因為甲亢或服用ATDs導(dǎo)致白細(xì)胞或粒細(xì)胞減少，重癥為粒細(xì)胞缺乏，發(fā)生率0.2%0.4%。甲亢診

15、斷明確；中性粒細(xì)胞低于0.5109/L。Graves眼病是Graves病患者發(fā)生的一種眼球后組織自身免疫性疾病。約5%為中至重度，可危及視力導(dǎo)致失明。Graves病診斷明確；眼部癥狀和體征：出現(xiàn)畏光、流淚，眼痛、異物感，復(fù)視、視力減退甚至失明；查體可見眼瞼退縮、眼球突出、眼瞼紅腫、結(jié)膜充血水腫、淚阜水腫、眼球運動受限；眼眶影像：可見眼外肌增粗，視神經(jīng)受壓等；除外其他眼眶疾病。三、孕產(chǎn)期甲狀腺疾病的預(yù)防措施(一)備孕期1健康教育與咨詢(1)健康教育與咨詢目的：通過為備孕期婦女提供甲狀腺疾病的健康教育，使其了解甲狀腺疾病對母兒造成的危害，并進(jìn)行孕前甲狀腺疾病的篩查；對篩查出的甲狀腺疾病進(jìn)行評估，并

16、給予合理的指導(dǎo)、藥物治療或轉(zhuǎn)診，為妊娠做好準(zhǔn)備，以避免和減少因孕前患甲狀腺疾病未能及早發(fā)現(xiàn)和控制而導(dǎo)致的母兒危害。(2)健康教育的內(nèi)容：備孕期婦女要規(guī)律作息、保持愉悅心情；碘補充：隨著我國碘鹽政策的推廣，目前我國已經(jīng)沒有人群碘缺乏的地區(qū)，但仍有自然環(huán)境中缺乏碘的地區(qū)，如山區(qū)、內(nèi)陸地區(qū)。由于個體飲食習(xí)慣和當(dāng)?shù)刈匀画h(huán)境不同，碘營養(yǎng)狀況仍存在個體差異，需要根據(jù)個人情況適當(dāng)補碘。食用加碘鹽是最有效的補碘方式。依據(jù)我國現(xiàn)行食鹽加碘含量，每公斤食鹽加碘2530 mg，碘的烹調(diào)損失率為20%，按每日攝入5 g食鹽計算，每日可攝入碘約100120 g。如果不吃加碘鹽，備孕期每天需要額外補碘150 g。補碘方式

17、以碘化鉀為宜(或者含相同劑量碘化鉀的復(fù)合維生素)。開始補充碘的最佳時間是孕前至少3個月。無論是否食用加碘鹽，備孕期婦女應(yīng)該適當(dāng)攝入富含碘的海產(chǎn)品，如海帶、紫菜、貽貝(淡菜)等，以增加碘的儲備量。鐵補充：由于鐵會影響甲狀腺過氧化物酶的活性，鐵缺乏可增加低甲狀腺素血癥的發(fā)生風(fēng)險，因此，備孕期婦女應(yīng)經(jīng)常攝入含鐵豐富且利用率高的食物，為孕期儲備足夠的鐵。動物肝臟、動物血、紅肉中的鐵為血紅素鐵，吸收率較高，應(yīng)適當(dāng)多吃，例如一日三餐中應(yīng)有瘦畜肉50100 g，每周1次動物血或畜禽肝腎2550 g。為提高膳食鐵的吸收和利用，應(yīng)同時攝入含維生素較多的蔬菜和水果。2甲狀腺疾病篩查、診斷和管理(1)甲狀腺疾病的篩

18、查：根據(jù)我國國情，建議對所有備孕婦女均進(jìn)行甲狀腺疾病篩查。篩查指標(biāo)首選血清TSH，如果TSH異常，要進(jìn)一步完善FT4、FT3、TPOAb、TgAb的檢測。如果TSH降低，還需檢測TSH受體抗體(TSH receptor antibody，TRAb)。甲狀腺超聲有助于判斷甲狀腺形態(tài)及甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)。結(jié)合我國衛(wèi)生健康部門將血清TSH納入國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目，推薦所有備孕婦女均要篩查血清TSH。篩查結(jié)果如有異常，應(yīng)進(jìn)行病因及臨床嚴(yán)重程度判斷和評估，并按轉(zhuǎn)診和診治管理流程，適時轉(zhuǎn)診至內(nèi)分泌科進(jìn)行診斷和治療。備孕期甲狀腺疾病篩查、診斷和管理流程詳見圖1。圖1備孕期血清TSH篩查、診斷和管理流程圖

19、(2)甲狀腺疾病高危人群的識別：下述人群為甲狀腺疾病的高危人群，更應(yīng)該積極做甲狀腺功能篩查，做到甲狀腺疾病的早診早治，將預(yù)防孕產(chǎn)期甲狀腺疾病的關(guān)口前移至備孕期。有甲亢、甲減病史或目前有甲狀腺功能異常的癥狀或體征；有甲狀腺手術(shù)史和(或)131碘治療史或頭頸部放射治療史；有自身免疫性甲狀腺病或甲狀腺疾病家族史；有甲狀腺腫；甲狀腺自身抗體陽性；有1型糖尿病或其他自身免疫病：包括白癜風(fēng)、腎上腺功能減退癥、甲狀旁腺功能減退癥、萎縮性胃炎、惡性貧血、系統(tǒng)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等；有流產(chǎn)史、早產(chǎn)史、不孕史；多次妊娠史(2次)；體重指數(shù)(BMI)40 kg/m2；年齡30歲；服用胺碘酮或鋰制劑或

20、近期碘造影劑暴露；有中、重度碘缺乏地區(qū)居住史。3備孕指導(dǎo)根據(jù)備孕期婦女孕前檢查和甲狀腺疾病篩查結(jié)果進(jìn)行綜合分析和評估，評判是否存在影響妊娠和母兒健康的甲狀腺疾病及其嚴(yán)重程度，并根據(jù)妊娠風(fēng)險評估原則進(jìn)行分級評定，提出是否可以正常備孕、暫緩備孕、或需先進(jìn)行診斷和治療，再根據(jù)病情控制情況進(jìn)一步提出備孕指導(dǎo)建議。(1)已確診甲亢婦女備孕：對已確診甲亢的婦女建議在甲狀腺功能控制至正常并平穩(wěn)后再懷孕。如果患者甲亢治療療程1年以上、ATDs劑量小、TRAb陰性，可以考慮停藥備孕。如不能停藥者，備孕期建議將甲巰咪唑(methimazole, MMI)替換為丙硫氧嘧啶(propylthiouracil，PTU)

21、，替換的比例為11020。如果不能耐受PTU, MMI也可以繼續(xù)應(yīng)用。如果ATDs治療，甲亢不能得到很好控制，可以根據(jù)患者具體情況選擇131碘治療或手術(shù)治療。131碘治療后需等待6個月后再懷孕。(2)已確診甲減婦女備孕：備孕期和妊娠期甲減治療首選LT4。備孕期需調(diào)整LT4劑量，將TSH控制在參考范圍下限2.5 mU/L。(二)孕產(chǎn)期1健康教育與咨詢：妊娠期甲狀腺激素合成增加，腎臟碘排泄增加，以及胎兒碘需求增加，孕婦的碘需要量比非妊娠婦女顯著增加。WHO推薦孕產(chǎn)期婦女碘攝入量為每天250 g，我國營養(yǎng)學(xué)會推薦孕產(chǎn)期碘攝入量為每天230 g。對于患有甲狀腺疾病的孕婦，如果孕前食用加碘鹽，妊娠期應(yīng)該

22、繼續(xù)食用加碘鹽。自身免疫性甲狀腺炎、甲減、甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌患者均可食用富含碘的食物，但是，如果在食用加碘鹽的基礎(chǔ)上，補充含碘復(fù)合維生素，碘化鉀的含量不應(yīng)超過150 g。對于孕產(chǎn)期甲亢患者，仍然可以食用加碘鹽；妊娠早期甲亢沒有控制的患者，應(yīng)適當(dāng)限制富含碘的食物和含碘復(fù)合維生素制劑；甲亢控制良好的患者，補碘建議同自身免疫性甲狀腺炎患者。2孕產(chǎn)期甲狀腺疾病的篩查：所有婦女一旦發(fā)現(xiàn)懷孕，無論備孕期甲狀腺篩查結(jié)果是否異常，均應(yīng)在妊娠早期進(jìn)行甲狀腺疾病篩查，這是避免孕產(chǎn)期甲狀腺疾病對母兒危害的重要手段。篩查指標(biāo)應(yīng)至少包括血清TSH、FT4、TPOAb。篩查結(jié)果如有異常，應(yīng)對病因及臨床嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷和

23、評估，并按轉(zhuǎn)診和診治管理流程，適時轉(zhuǎn)診至內(nèi)分泌科進(jìn)行診斷和治療(圖2)。圖2孕產(chǎn)期甲狀腺疾病篩查診治流程圖3已患甲狀腺疾病的孕婦產(chǎn)前檢查與管理：在對已患有甲狀腺疾病的孕婦診治同時，仍應(yīng)定期對其進(jìn)行產(chǎn)前檢查，必要時增加產(chǎn)前檢查的次數(shù)，密切觀察孕婦癥狀、胎兒發(fā)育及其他病情變化，每次產(chǎn)前檢查后需再次進(jìn)行風(fēng)險評估，根據(jù)病情變化及時調(diào)整妊娠風(fēng)險分級和相應(yīng)管理措施，并做好孕期健康宣教和保健指導(dǎo)。如發(fā)現(xiàn)病情加重或不適宜繼續(xù)妊娠的狀況，及時進(jìn)行多學(xué)科會診和相應(yīng)處理。四、甲狀腺疾病治療與監(jiān)測原則(一)甲亢包括妊娠前已確診和妊娠期新確診的甲亢。1已診斷的甲亢患者懷孕：已確診的甲亢患者一旦發(fā)現(xiàn)懷孕，及時進(jìn)行臨床評估

24、，并立即復(fù)查甲狀腺功能和TRAb，如FT4正?；蚪咏?，可以停藥。TRAb陰性者多為一過性甲狀腺毒癥，不建議ATDs治療。當(dāng)合并嚴(yán)重的妊娠劇吐時，建議采用支持療法。如甲亢需要治療，優(yōu)選PTU，MMI是二線選擇藥物，并告知ATDs導(dǎo)致胎兒畸形的風(fēng)險。妊娠中晚期如需繼續(xù)應(yīng)用ATDs，可以用PTU或MMI。具有手術(shù)適應(yīng)證患者可選擇妊娠中期進(jìn)行手術(shù)。2孕產(chǎn)期新確診的甲亢：妊娠610周是ATDs導(dǎo)致胎兒畸形的危險期，妊娠10周以前，如需治療，優(yōu)選PTU，MMI是二線選擇藥物。3監(jiān)測與隨訪：監(jiān)測指標(biāo)首選血清FT4或總甲狀腺素(total thyroxine，TT4)。妊娠早期每12周、妊娠中晚期每24周

25、檢測1次甲狀腺功能，指導(dǎo)ATDs的劑量調(diào)整。治療目標(biāo)為應(yīng)用最小劑量的ATDs將FT4控制在正常范圍上限或輕度高于正常范圍上限。4監(jiān)測TRAb滴度：如果妊娠早期血清TRAb陰性，孕產(chǎn)期不需要再次檢測。如果妊娠早期血清TRAb升高，在妊娠1822周及妊娠晚期分別監(jiān)測TRAb水平。妊娠中晚期TRAb高于參考范圍上限3倍的婦女，需要監(jiān)測胎兒心率，超聲檢查胎兒的甲狀腺體積、生長發(fā)育情況，同時在產(chǎn)后應(yīng)密切監(jiān)測新生兒甲狀腺功能，以及早發(fā)現(xiàn)胎兒和新生兒甲亢或甲減。(二)甲減包括妊娠前已確診和妊娠期新確診的甲減。1甲減患者妊娠后：已確診的甲減患者一旦發(fā)現(xiàn)妊娠，LT4在原劑量基礎(chǔ)上每天增加20%30%，并及時就診

26、，做臨床評估，立即復(fù)查甲狀腺功能和抗體。2妊娠期新確診的甲減：LT4劑量按照每天每公斤體重2.02.4 g計算，足量起始或根據(jù)患者的耐受程度逐漸增加劑量，盡快達(dá)標(biāo)。妊娠期全程將TSH控制在參考范圍下限(或0.1 mU/L)2.5 mU/L。根據(jù)控制目標(biāo)調(diào)整LT4劑量。3監(jiān)測與隨訪：在妊娠120周，每24周檢測甲狀腺功能，血清TSH穩(wěn)定后可以每46周檢測1次。4服藥注意事項：晨起空腹頓服，與豆制品、牛奶、鈣劑、鐵劑、高纖維食物等間隔24 h食用，以免影響LT4吸收。(三)亞臨床甲減包括妊娠前已確診的和妊娠期新確診的亞臨床甲減。亞臨床甲減治療用藥、妊娠前和妊娠期控制目標(biāo)、監(jiān)測頻率均與甲減一致。根據(jù)

27、血清TSH水平和TPOAb是否陽性選擇妊娠期亞臨床甲減不同的治療方案(表3)。表3妊娠期亞臨床甲減的分層治療TSH(mU/L)TPOAb是否治療LT4起始劑量(g)妊娠參考值上限(或4.0)+/-治療501002.5妊娠參考值上限(或4.0)+治療2550-不治療，要監(jiān)測妊娠參考值下限(或0.1)2.5+不治療，要監(jiān)測-不治療，不監(jiān)測(四)妊娠一過性甲狀腺毒癥(GTT)1對癥治療：劇吐者需要控制嘔吐，糾正脫水，維持水電解質(zhì)平衡。一般不建議給予ATDs治療。當(dāng)甲亢癥狀明顯、難以與甲亢鑒別時，可以短時應(yīng)用ATDs。心悸癥狀明顯者，可短時小劑量使用受體阻滯劑。2監(jiān)測與隨訪：妊娠早期每12周復(fù)查甲狀腺

28、功能，之后每24周復(fù)查，直至甲狀腺功能指標(biāo)恢復(fù)正常。(五)甲狀腺結(jié)節(jié)孕產(chǎn)期甲狀腺結(jié)節(jié)以隨訪為主。妊娠前確診甲狀腺結(jié)節(jié)者，孕產(chǎn)期無需增加特殊隨訪；孕產(chǎn)期不建議篩查甲狀腺結(jié)節(jié)。對孕產(chǎn)期意外發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)，需由內(nèi)分泌?？漆t(yī)師判斷后期處理方式。必要時可以做甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，如果為良性，孕產(chǎn)期不再需要特殊的監(jiān)測。若同時伴有甲狀腺功能異常，需在內(nèi)分泌?？漆t(yī)師指導(dǎo)下監(jiān)測、隨訪及治療。(六)分化型甲狀腺癌妊娠前已經(jīng)確診的分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid cancer，DTC)，如果已經(jīng)手術(shù)且接受TSH抑制治療，孕產(chǎn)期TSH控制目標(biāo)應(yīng)維持在妊娠前根據(jù)腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險分層和動

29、態(tài)風(fēng)險分層設(shè)定的目標(biāo)。妊娠早期發(fā)現(xiàn)的DTC，需通過超聲進(jìn)行監(jiān)測隨訪，如腫瘤保持穩(wěn)定，手術(shù)可推遲至分娩后進(jìn)行，期間TSH控制在0.32.0 mU/L之間。若妊娠2426周前腫瘤增大明顯(體積增加50%，直徑增加20%)或存在頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移征象，應(yīng)行手術(shù)治療，甲狀腺手術(shù)應(yīng)在妊娠中期進(jìn)行。若DTC直到妊娠中期仍保持穩(wěn)定，或在妊娠后半期才診斷，手術(shù)可以在分娩后進(jìn)行。(七)產(chǎn)后甲狀腺炎(PPT)PPT通常在產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)病。典型病例臨床經(jīng)歷3期，即甲狀腺毒癥期、甲減期和恢復(fù)期。妊娠早期TPOAb陽性婦女，發(fā)生PPT的風(fēng)險增加。在甲狀腺毒癥期通常不給予ATDs治療，受體阻滯劑可以減輕癥狀，但應(yīng)遵守小劑量、

30、短療程的原則。甲狀腺毒癥期之后，每2個月復(fù)查血清TSH，以及時發(fā)現(xiàn)甲減。甲減期給予LT4治療，每48周復(fù)查TSH，直至甲狀腺功能恢復(fù)正常。甲減期持續(xù)治療612個月后，根據(jù)甲狀腺功能情況，減少LT4劑量或停藥。20%以上PPT患者會發(fā)展為永久性甲減，需要在發(fā)病后每年檢測TSH，如為永久性甲減，需LT4終身治療。五、備孕期和孕產(chǎn)期甲狀腺疾病的風(fēng)險分級及管理流程應(yīng)根據(jù)備孕婦女和孕產(chǎn)婦的病史及醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果對其甲狀腺狀況進(jìn)行綜合評估和風(fēng)險分級，遵循普遍性和個性化相結(jié)合的原則進(jìn)行管理和指導(dǎo)。按照甲狀腺疾病的嚴(yán)重程度，分別以綠(低風(fēng)險)、黃(一般風(fēng)險)、橙(較高風(fēng)險)、紅(高風(fēng)險)進(jìn)行妊娠風(fēng)險分級和標(biāo)識。在

31、孕產(chǎn)期定期檢查過程中，如發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦健康狀況有變化，應(yīng)及時進(jìn)行妊娠風(fēng)險動態(tài)評估，根據(jù)病情變化及時調(diào)整妊娠風(fēng)險分級和相應(yīng)管理措施。建立孕產(chǎn)期保健、產(chǎn)科與內(nèi)分泌?？坡?lián)合咨詢機制，由提供孕期產(chǎn)檢的醫(yī)生對孕婦進(jìn)行妊娠期甲狀腺疾病篩查，篩查結(jié)果異常者必要時轉(zhuǎn)診至內(nèi)分泌科，由內(nèi)分泌?？漆t(yī)師進(jìn)一步診斷及制定治療方案。產(chǎn)檢醫(yī)生根據(jù)妊娠期篩查結(jié)果對患者病情進(jìn)行風(fēng)險等級評估，并按管理流程進(jìn)行分類管理和指導(dǎo)。對于甲狀腺疾病篩查結(jié)果異?；蚧疾〉脑袐D，應(yīng)在其母子健康手冊填寫篩查異常結(jié)果并進(jìn)行標(biāo)注。篩查機構(gòu)如為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，應(yīng)填寫妊娠風(fēng)險篩查陽性孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診單轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)療機構(gòu)就診，并告知孕婦在2周內(nèi)至上級醫(yī)療機構(gòu)接

32、受妊娠風(fēng)險評估；接診機構(gòu)對上轉(zhuǎn)孕婦進(jìn)行風(fēng)險評估和相應(yīng)診治，完成風(fēng)險評估并填寫轉(zhuǎn)診單后反饋篩查機構(gòu) (圖3)。圖3備孕期和孕產(chǎn)期甲狀腺疾病的轉(zhuǎn)診流程(一)備孕期備孕期婦女的甲狀腺疾病風(fēng)險分級管理原則上應(yīng)當(dāng)在開展助產(chǎn)服務(wù)的二級及以上醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行。如評估風(fēng)險分級為綠色表示婦女基本情況良好，可以正常備孕；黃色表示婦女患有無需藥物治療或無需藥物調(diào)整的甲狀腺疾病，可以正常備孕，但需要定期監(jiān)測甲狀腺功能；橙色表示婦女患有需藥物治療的甲狀腺疾病，建議轉(zhuǎn)診到二級及以上醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)分泌科進(jìn)一步評估和診治后，再決定是否可以備孕；紅色表示婦女患有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥的甲狀腺疾病，建議暫緩備孕，到內(nèi)分泌和相應(yīng)的?？圃\治。備

33、孕期甲狀腺疾病的風(fēng)險分級及評估指導(dǎo)詳見表4。表4備孕期甲狀腺疾病的風(fēng)險分級及評估指導(dǎo)風(fēng)險分級甲狀腺疾病評估指導(dǎo)低風(fēng)險(綠色)甲功和抗體正常，超聲未見TI-RADS分級4級及以上的結(jié)節(jié)備孕建議：可以備孕；確認(rèn)懷孕后建議：盡早檢測甲狀腺功能和抗體。一般風(fēng)險(黃色)甲功正常、抗體陽性，沒有流產(chǎn)史、不做輔助生殖甲功正常、抗體陰性，既往有流產(chǎn)史或做輔助生殖經(jīng)LT4治療TSH4.0 mU/L。TSH2.5 mU/L。亞臨床甲亢治療：無需ATDs治療；監(jiān)測：詢問臨床癥狀例如妊娠反應(yīng)、心率、睡眠、體重等；測定TRAb；12周復(fù)查TSH、FT4；轉(zhuǎn)診指征：進(jìn)展為臨床甲亢或難以鑒別病因。妊娠一過性甲狀腺毒癥治療：

34、無需ATDs治療；可以對癥、支持治療；監(jiān)測：詢問臨床癥狀例如妊娠反應(yīng)、心率、睡眠、體重等；12周復(fù)查TSH、FT4；轉(zhuǎn)診指征：難以鑒別病因。甲狀腺良性結(jié)節(jié)或未手術(shù)的分化型甲狀腺癌治療：無需藥物治療；監(jiān)測：妊娠2426周復(fù)查甲狀腺超聲；轉(zhuǎn)診指征：出現(xiàn)壓迫癥狀或新發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腺外侵犯。碘缺乏治療：每天碘化鉀150 g；監(jiān)測：24周復(fù)查血清TSH、FT4；轉(zhuǎn)診指征：進(jìn)展為甲減或亞臨床甲減。較高風(fēng)險(橙色)TSH正常高值伴TPOAb陽性治療：LT4治療；監(jiān)測：24周復(fù)查TSH、FT4、TPOAb、TgAb；TSH正常高值伴有流產(chǎn)史轉(zhuǎn)診指征：LT4治療期間TSH沒有達(dá)到目標(biāo)值0.12.5 mU/L，需

35、要調(diào)整劑量。低甲狀腺素血癥治療：LT4治療；對因治療；或者觀察；監(jiān)測：24周復(fù)查TSH、FT4、鐵蛋白、血常規(guī)；轉(zhuǎn)診指征：LT4治療沒有達(dá)到FT4的正常值，需要調(diào)整劑量或查找原因。臨床甲減治療：需要LT4治療；亞臨床甲減監(jiān)測：24周復(fù)查TSH、FT4；如果TPOAb、TgAb陽性，每4周復(fù)查；轉(zhuǎn)診指征：LT4治療期間TSH沒有達(dá)到目標(biāo)值0.12.5 mU/L，需要調(diào)整劑量。臨床甲亢治療：妊娠610周前建議暫停ATDs。進(jìn)行綜合評估，向患者說明ATDs應(yīng)用的利與弊，征得患者同意，決定是否應(yīng)用ATDs治療；監(jiān)測：測定TRAb；12周復(fù)查TSH、FT4；轉(zhuǎn)診指征：治療期間沒有達(dá)到FT4的目標(biāo)，需要調(diào)

36、整劑量；或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥。高風(fēng)險(紅色)甲亢性心臟病甲亢并發(fā)嚴(yán)重肝功能損害甲亢并發(fā)粒細(xì)胞缺乏癥甲狀腺危象嚴(yán)重或威脅視力的突眼甲減并發(fā)嚴(yán)重黏液性水腫甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)導(dǎo)致壓迫癥狀甲狀腺髓樣癌和未分化型甲狀腺癌等治療：病情嚴(yán)重，需要緊急處理相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥；監(jiān)測：12周復(fù)查TSH、FT4、FT3和其他異常的指標(biāo)；轉(zhuǎn)診指征：需要轉(zhuǎn)到三級綜合醫(yī)療機構(gòu)治療；慎重進(jìn)行是否適宜繼續(xù)妊娠的評判和處理；病情危重，及時救治，并需向患者及其家屬說明病情。圖4妊娠早期甲狀腺疾病風(fēng)險分級及評估指導(dǎo)流程圖2妊娠中晚期甲狀腺疾病的風(fēng)險分級及評估指導(dǎo)：對妊娠中晚期婦女應(yīng)進(jìn)行定期產(chǎn)前檢查和妊娠風(fēng)險評估，妊娠風(fēng)險分級

37、為綠色的孕產(chǎn)婦，應(yīng)按照孕產(chǎn)期保健規(guī)范和相關(guān)診療指南，提供孕產(chǎn)期保健服務(wù)；對妊娠風(fēng)險分級為黃色的孕產(chǎn)婦，應(yīng)建議其在二級以上醫(yī)療機構(gòu)接受孕產(chǎn)期保健和住院分娩；對妊娠風(fēng)險分級為橙色應(yīng)轉(zhuǎn)至縣級及以上危重孕產(chǎn)婦救治中心，紅色的孕產(chǎn)婦應(yīng)轉(zhuǎn)診到三級綜合醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行診療、產(chǎn)前檢查和住院分娩，進(jìn)行高危孕產(chǎn)婦專案管理和上報，盡快制訂個性化管理措施、診療計劃和應(yīng)急預(yù)案，及時診治處理，確保母嬰安全。妊娠晚期對產(chǎn)后藥物調(diào)整方案提前告知。妊娠中晚期甲狀腺疾病的風(fēng)險分級及評估指導(dǎo)見表6。表6妊娠中晚期甲狀腺疾病的風(fēng)險分級及評估指導(dǎo)風(fēng)險分級甲狀腺疾病評估指導(dǎo)低風(fēng)險(綠色)甲狀腺功能和抗體正常無需治療和監(jiān)測。一般風(fēng)險(黃色)T

38、SH正常高值、TPOAb陽性治療：無需治療；甲狀腺功能正常，TPOAb陽性監(jiān)測：4周復(fù)查TSH、FT4、TPOAb；轉(zhuǎn)診指征：TSH參考范圍上限，需要LT4治療。亞臨床甲亢治療：無需治療；監(jiān)測：24周復(fù)查TSH、FT4，詢問臨床癥狀例如心率、睡眠、體重等；轉(zhuǎn)診指征：進(jìn)展為臨床甲亢或臨床癥狀明顯，如心率增快、失眠、體重下降等，考慮應(yīng)用ATDs治療。甲狀腺良性結(jié)節(jié)治療：無需治療；監(jiān)測：妊娠2426周復(fù)查甲狀腺超聲；轉(zhuǎn)診指征：出現(xiàn)壓迫癥狀時、或腫瘤增大明顯(體積增加50%，直徑增加20%)。甲狀腺手術(shù)應(yīng)在妊娠第46個月進(jìn)行。未手術(shù)的分化型甲狀腺癌治療：無需治療；監(jiān)測：妊娠2426周復(fù)查甲狀腺超聲；轉(zhuǎn)

39、診指征：出現(xiàn)壓迫癥狀時、或腫瘤增大明顯(體積增加50%，直徑增加20%)、或存在頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。甲狀腺手術(shù)應(yīng)在妊娠第46個月進(jìn)行。碘缺乏同妊娠早期較高風(fēng)險(橙色)臨床甲亢治療：FT4水平升高伴明顯臨床癥狀(如心率100次/min，失眠等)，向患者交代ATDs應(yīng)用的利與弊后，用藥治療；監(jiān)測：每24周復(fù)查TSH、FT4，達(dá)到FT4目標(biāo)值后每46周復(fù)查1次；妊娠1822周時檢測血清TRAb、如為陽性，妊娠晚期復(fù)查TRAb；對妊娠后半期孕婦甲亢不能控制或存在高滴度TRAb(高于參考范圍上限3倍)，要監(jiān)測胎兒心率、甲狀腺體積、生長發(fā)育情況、羊水量等；轉(zhuǎn)診指征：治療期間沒有達(dá)到FT4的目標(biāo)，需要調(diào)整劑量

40、；或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥。臨床甲減治療：LT4治療；亞臨床甲減監(jiān)測：24周復(fù)查TSH、FT4、TPOAb、TgAb；轉(zhuǎn)診指征：LT4治療沒有達(dá)到TSH的目標(biāo)，需要調(diào)整劑量。高風(fēng)險(紅色)同妊娠早期同妊娠早期(三)分娩期對于患有甲狀腺疾病的妊娠婦女，分娩期除關(guān)注產(chǎn)程進(jìn)展外，因分娩過程作為應(yīng)激狀態(tài)，可能會誘發(fā)甲狀腺危象，因此，分娩期甲狀腺疾病保健的目的是預(yù)防和識別甲狀腺危象，及時并啟動多學(xué)科聯(lián)合診治，以減少對母嬰危害。在分娩前，需要了解妊娠期甲狀腺疾病的診治狀況；在分娩過程中，密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展和胎兒狀況，密切觀察產(chǎn)婦癥狀、生命體征和病情變化，做好診治和急救預(yù)案；一旦發(fā)生危急狀況，啟動多學(xué)科診療和

41、急救方案。分娩期甲狀腺疾病風(fēng)險分級及評估指導(dǎo)見表7。表7分娩期甲狀腺疾病風(fēng)險分級及評估指導(dǎo)風(fēng)險分級甲狀腺疾病評估指導(dǎo)低風(fēng)險(綠色)甲狀腺功能和抗體正常產(chǎn)時無需處理一般風(fēng)險(黃色)臨床甲減亞臨床甲減亞臨床甲亢低甲狀腺素血癥甲狀腺良性結(jié)節(jié)分化型甲狀腺癌TSH和FT4達(dá)標(biāo)，產(chǎn)時無需特殊處理較高風(fēng)險(橙色)臨床甲亢沒有接受規(guī)范治療的甲亢患者有發(fā)生甲狀腺危象的風(fēng)險；分娩前服用大劑量ATDs、或TRAb水平超過3倍的患者，新生兒有發(fā)生甲減或甲亢的風(fēng)險，建議留臍帶血檢測甲狀腺功能和TRAb；分娩前服用大劑量普萘洛爾的患者，新生兒有發(fā)生呼吸窘迫的風(fēng)險；上述情況均需請內(nèi)分泌科或新生兒科診治。產(chǎn)時密切關(guān)注母胎和新

42、生兒生命體征，及時識別甲狀腺疾病和新生兒不良狀況。高風(fēng)險(紅色)甲狀腺危象緊急救治，及時請內(nèi)分泌科醫(yī)生會診，協(xié)助診治。(四)產(chǎn)后產(chǎn)后保健是指為分娩后至產(chǎn)后6個月的婦女和嬰兒身心健康提供規(guī)范、系統(tǒng)和連續(xù)的醫(yī)療保健服務(wù)，重點是對有孕產(chǎn)期合并癥和并發(fā)癥及生殖器官等恢復(fù)不良的婦女進(jìn)行管理。產(chǎn)后分為住院期間和出院后兩個階段。1住院期間保健要點(1)正常分娩的產(chǎn)婦至少住院觀察24 h，及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血；(2)加強對妊娠期有甲狀腺疾病婦女的產(chǎn)后病情監(jiān)測，如果病情不穩(wěn)定，建議與內(nèi)分泌科聯(lián)合診治；(3)產(chǎn)婦出院時，進(jìn)行全面健康評估，對孕期有甲狀腺疾病者，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)交產(chǎn)婦住地的醫(yī)療保健機構(gòu)繼續(xù)實施分級管理；(4)產(chǎn)后

43、抑郁患者均應(yīng)篩查是否存在甲狀腺功能異常。2出院后(1)產(chǎn)后訪視期間：了解產(chǎn)婦分娩情況；了解孕產(chǎn)期有無異常以及診治過程，特別是甲狀腺疾病及診治過程；詢問產(chǎn)后食用含碘鹽、母乳喂養(yǎng)、服藥情況，是否有甲亢、甲減的臨床癥狀，觀察精神狀態(tài)、面色和惡露情況，監(jiān)測體溫、血壓、脈搏等，進(jìn)行產(chǎn)褥期和新生兒保健指導(dǎo)；提供喂養(yǎng)、營養(yǎng)、心理、衛(wèi)生及避孕方法等指導(dǎo)；如果妊娠期合并甲狀腺疾病的產(chǎn)婦，應(yīng)酌情增加產(chǎn)后訪視及產(chǎn)后檢查的次數(shù)；督促產(chǎn)婦在產(chǎn)后42 d進(jìn)行母嬰健康檢查，特別是妊娠期有甲狀腺疾病的患者，建議必須在42 d進(jìn)行甲狀腺疾病的檢查。(2)產(chǎn)后42 d健康檢查：產(chǎn)后42 d檢查時至產(chǎn)后6個月，除進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)后檢查和

44、以上觀察和體檢外，應(yīng)根據(jù)甲狀腺疾病診治情況進(jìn)一步進(jìn)行甲狀腺疾病特殊檢查，了解甲狀腺疾病恢復(fù)或進(jìn)展情況，并將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌科繼續(xù)觀察、治療和后續(xù)隨訪。(3)除上述各階段特有的保健要點外，產(chǎn)后還應(yīng)注意以下幾點：無論在妊娠期是否合并甲狀腺疾病，哺乳期婦女在正常飲食基礎(chǔ)上需要再補碘150 g/d，補充劑型最好是碘化鉀形式；如果婦女在妊娠期合并甲狀腺疾病，產(chǎn)后需要在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)病情增減藥量；因產(chǎn)后患有甲減乳汁分泌量可減少，因此如果產(chǎn)婦乳汁分泌不足，需要及時進(jìn)行甲狀腺功能檢查；甲減患者哺乳期服藥期間，可以繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。因甲亢藥物可以通過乳汁分泌，因此需要由內(nèi)分泌專科醫(yī)生進(jìn)行綜合判斷，平衡母乳喂養(yǎng)和

45、服藥的風(fēng)險。產(chǎn)后甲狀腺疾病風(fēng)險分級及評估指導(dǎo)見表8。表8產(chǎn)后甲狀腺疾病風(fēng)險分級及評估指導(dǎo)風(fēng)險分級甲狀腺疾病評估指導(dǎo)低風(fēng)險(綠色)甲狀腺功能和抗體正常無需處理一般風(fēng)險(黃色)亞臨床甲亢無需治療；產(chǎn)后42 d復(fù)查甲狀腺功能、TPOAb、TgAb、TRAb，必要時行甲狀腺超聲。亞臨床甲減產(chǎn)后暫停LT4；產(chǎn)后42 d評估甲狀腺功能、TPOAb、TgAb，仍為亞臨床甲減者，LT4治療。甲狀腺良性結(jié)節(jié)產(chǎn)后42 d3個月，復(fù)查甲狀腺超聲；必要時查甲狀腺功能、TPOAb、TgAb。分化型甲狀腺癌產(chǎn)后42 d，復(fù)查甲狀腺超聲、甲狀腺功能；必要時查甲狀腺球蛋白、降鈣素、TPOAb、TgAb，或甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)

46、檢查。較高風(fēng)險(橙色)臨床甲亢應(yīng)用ATDs前向患者說明ATDs應(yīng)用的利與弊；產(chǎn)后42 d復(fù)查甲狀腺功能、TPOAb、TgAb、TRAb，必要時行甲狀腺超聲。臨床甲減產(chǎn)后LT4恢復(fù)到孕前劑量；產(chǎn)后42 d評估甲狀腺功能、TPOAb、TgAb，必要時行甲狀腺超聲。產(chǎn)后甲狀腺炎甲狀腺毒癥期：有心悸、失眠癥狀者可選用最小劑量受體阻滯劑治療，例如普萘洛爾；甲減期：給予LT4治療，每48周隨訪1次，直至甲狀腺功能恢復(fù)正常；在持續(xù)治療612個月后可以嘗試逐漸減小劑量以判斷暫時性還是持久性的甲減；對于有再次備孕意向、已懷孕或在哺乳期的婦女暫緩減少LT4的治療劑量。高風(fēng)險(紅色)產(chǎn)后尚未穩(wěn)定的疾病，如甲狀腺危象等緊急救治，及時請內(nèi)分泌科醫(yī)生會診，協(xié)助診治。(