新冠疫苗知情同意書(shū)

1、 PAGE 3 PAGE 4新型冠狀病毒疫苗緊急使用告知書(shū)新冠肺炎作為急性呼吸道傳染病已納入中華人民共和國(guó)傳染病防治法規(guī)定的乙類(lèi)傳染病，按甲類(lèi)傳染病管理。隨著疫情的蔓延，全球多個(gè)國(guó)家和地區(qū)相繼出現(xiàn)暴發(fā)流行。新冠肺炎主要經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，在相對(duì)封閉的環(huán)境中可能存在氣溶膠傳播。人體感染新冠病毒后可能會(huì)出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽等不同程度的臨床癥狀，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)展為肺炎，甚至死亡，該病毒致死率約為 2-4%。人群普遍易感，被感染者多為成年人，老年人和體弱多病者更容易被感染。目前國(guó)內(nèi)的疫苗生產(chǎn)企業(yè)已研制出新型冠狀病毒滅活疫苗，并在小鼠、大鼠、豚鼠、家兔、猴體等多種動(dòng)物的試驗(yàn)和I 期、II 期臨床試驗(yàn)中證實(shí)

2、了良好的安全性和免疫原性，目前正在國(guó)外開(kāi)展期臨床試驗(yàn)。為預(yù)防、控制新冠肺炎疫情，自治區(qū)新冠肺炎疫情防控指揮部決定開(kāi)展新冠疫苗的緊急使用，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)告知如下：一、接種對(duì)象海關(guān)、邊檢、公安、商務(wù)、市場(chǎng)監(jiān)管、疾控機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等部門(mén)參與疫情防控的一線(xiàn)工作人員，及其他重要涉外公務(wù)人員。二、接種地點(diǎn)各地衛(wèi)生健康行政部門(mén)指定的接種單位（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)防接種門(mén)診或醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨時(shí)接種點(diǎn)），有條件的口岸檢疫和邊防檢查單位可對(duì)本系統(tǒng)內(nèi)接種對(duì)象開(kāi)展新冠疫苗接種。三、接種流程（一）申報(bào)登記。有意愿接種的對(duì)象配合相關(guān)行業(yè)主管部門(mén)和單位做好登記，并等待當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門(mén)統(tǒng)籌安排到指定的接種單位接種疫苗。（二）接

3、種服務(wù)流程。健康詢(xún)問(wèn)（預(yù)檢）、信息登記、簽署新冠疫苗緊急使用知情同意書(shū)、驗(yàn)證疫苗信息、接種疫苗、接種后現(xiàn)場(chǎng)留觀 30 分鐘。（三）接種程序。接種 2 劑次，間隔 14-28 天，推薦間隔 28 天。（四）接種劑量、部位、途徑。0.5ml/劑次，上臂外側(cè)三角肌，肌肉注射。四、不良反應(yīng)（一）常見(jiàn)不良反應(yīng)：1.一般接種疫苗后注射部位可能出現(xiàn)疼痛、紅腫和瘙癢，多數(shù)情況下于2-3 天內(nèi)自行消失；2.接種疫苗后可能出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱反應(yīng)，短期內(nèi)自行消失，不需處理。（二）罕見(jiàn)不良反應(yīng):1.接種部位出現(xiàn)嚴(yán)重紅腫；2.重度發(fā)熱反應(yīng)。（三）極罕見(jiàn)不良反應(yīng)：1.過(guò)敏性皮疹；2.過(guò)敏性紫癜;3.過(guò)敏性休克。五、禁忌已知對(duì)

4、疫苗所含任何成分，包括輔料過(guò)敏者?；技毙约膊?、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。妊娠期婦女?；嘉纯刂频陌d癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，有格林巴利綜合癥病史者。既往發(fā)生過(guò)疫苗嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)（如急性過(guò)敏反應(yīng)、蕁麻疹、皮膚濕疹、呼吸困難、血管性神經(jīng)性水腫和腹痛）或?qū)π滦凸跔畈《緶缁钜呙缫阎煞葸^(guò)敏有驚厥、癲癇、腦病、或神經(jīng)疾病史或家族史六、注意事項(xiàng)（一）接種醫(yī)生詢(xún)問(wèn)您健康狀況時(shí)，請(qǐng)如實(shí)告知相關(guān)信息。（二）屬于嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)，既往注射其他疫苗時(shí)發(fā)生過(guò)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，或初次接種本疫苗出現(xiàn)過(guò)敏者，嚴(yán)禁接種本疫苗。（三）新冠肺炎既往感染者或核酸、抗體檢測(cè)陽(yáng)性者；嚴(yán)重慢性病或慢性病急性發(fā)作期患者，藥物不可

5、控制的高血壓者；患有驚厥、癲癇和進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病史者；患有血小板減少癥者或者出血性疾病患者；正在接受免疫抑制劑治療或者免疫功能缺陷的患者，均不適合接種本疫苗。（四）處于哺乳期或妊娠期的婦女、在接種后 3 個(gè)月內(nèi)有生育計(jì)劃者請(qǐng)暫緩接種。（五）接種前有任何不適者建議暫緩接種。（六）接種本疫苗后接種者應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)觀察至少 30 分鐘。（七）由于個(gè)體差異，極少人可能發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，如遇心慌胸悶、氣促氣喘、頭疼嘔吐等不適癥狀，應(yīng)及時(shí)告知接種醫(yī)生，并到醫(yī)院就診。（八）接種當(dāng)日注意保持接種部位干凈、衛(wèi)生，以防誘發(fā)皮膚感染。（九）建議清淡飲食、多喝水，不劇烈運(yùn)動(dòng)。新型冠狀病毒疫苗緊急使用知情同意書(shū)疾病簡(jiǎn)介：新

6、冠病毒肺炎作為急性呼吸道傳染病已納入中華人民共和國(guó)傳染病防治法規(guī)定的乙類(lèi)傳染病，按甲類(lèi)傳染病管理。新冠肺炎主要經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，在相對(duì)封閉的環(huán)境中可能存在氣溶膠傳播。人體感染新型冠狀病毒后可能會(huì)出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽等不同程度的臨床癥狀，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)展為肺炎，甚至死亡，該病毒致死率約為2-4%。 人群普遍易感，被感染者多為成年人，老年人和體弱多病者更易感染。疫苗介紹：國(guó)內(nèi)的疫苗生產(chǎn)企業(yè)已研制出新型冠狀病毒滅活疫苗，并在小鼠、大鼠、豚鼠、家兔、猴體等多種動(dòng)物的試驗(yàn)和I 期、II 期臨床試驗(yàn)中證實(shí)了良好的安全性和免疫原性，目前正在國(guó)外開(kāi)展期臨床試驗(yàn)。接種對(duì)象：按疫苗說(shuō)明書(shū)執(zhí)行。疫苗作用：接種本品可

7、刺激機(jī)體產(chǎn)生抗新型冠狀病毒的免疫力，用于預(yù)防新型冠狀病毒感染引起的流行性疾病。接種程序：按疫苗說(shuō)明書(shū)執(zhí)行。接種劑量、部位、途徑:按疫苗說(shuō)明書(shū)執(zhí)行。不良反應(yīng)常見(jiàn)不良反應(yīng)：一般接種后 24 小時(shí)內(nèi)，注射部位可能出現(xiàn)疼痛、觸痛、紅腫和瘙癢，多數(shù)情況下于2-3 天內(nèi)自行消失；接種疫苗后可能出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱反應(yīng)，短期內(nèi)自行消失，不需處理。罕見(jiàn)不良反應(yīng)：接種部位出現(xiàn)嚴(yán)重紅腫，可采取熱敷等物理方式治療；重度發(fā)熱反應(yīng)：應(yīng)釆用物理方法及藥物進(jìn)行對(duì)癥處理，以防高熱驚厥。極罕見(jiàn)不良反應(yīng)：過(guò)敏性皮疹：一般在接種疫苗后 72 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)蕁麻疹，出現(xiàn)反應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診，給予抗過(guò)敏治療；過(guò)敏性紫癜：出現(xiàn)過(guò)敏性紫癜反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)

8、就診，應(yīng)用皮質(zhì)固醇類(lèi)藥物給予抗過(guò)敏治療，治療不當(dāng)或不及時(shí)有可能并發(fā)紫癜性腎炎;過(guò)敏性休克：一般在接種疫苗后 1 小時(shí)內(nèi)發(fā)生，應(yīng)及時(shí)采取注射腎上腺素等搶救措施進(jìn)行治療。禁忌：已知對(duì)疫苗所含任何成分，包括輔料過(guò)敏者?；技毙约膊?、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。妊娠期婦女。患未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，有格林巴利綜合癥病史者。既往發(fā)生過(guò)疫苗嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)（如急性過(guò)敏反應(yīng)、蕁麻疹、皮膚濕疹、呼吸困難、血管性神經(jīng)性水腫和腹痛）或?qū)π滦凸跔畈《緶缁钜呙缫阎煞葸^(guò)敏有驚厥、癲癇、腦病、或神經(jīng)疾病史或家族史注意事項(xiàng)接種醫(yī)生詢(xún)問(wèn)您健康狀況時(shí)，請(qǐng)如實(shí)告知相關(guān)信息。屬于嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)，既往注射其

9、他疫苗時(shí)發(fā)生過(guò)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，或初次接種本疫苗出現(xiàn)過(guò)敏者，嚴(yán)禁接種本疫苗。新冠肺炎既往感染者或核酸、抗體檢測(cè)陽(yáng)性者；嚴(yán)重慢性病或慢性病急性發(fā)作期患者，藥物不可控制的高血壓者；患有驚厥、癲癇和進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病史者；患有血小板減少癥者或者出血性疾病患者；正在接受免疫抑制劑治療或者免疫功能缺陷的患者，均不適合接種本疫苗。處于哺乳期或妊娠期的婦女、在接種后3 個(gè)月內(nèi)有生育計(jì)劃者請(qǐng)暫緩接種。接種前有任何不適者建議暫緩接種。接種本疫苗后接種者應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)觀察至少 30 分鐘。由于個(gè)體差異，極少人可能發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，如遇心慌胸悶、氣促氣喘、頭疼嘔吐等不適癥狀，應(yīng)及時(shí)告知接種醫(yī)生，并到醫(yī)院就診。接種當(dāng)日注意保持接種部位干凈、衛(wèi)