妊娠高血壓綜合癥護(hù)理和查房課件

1、妊娠高血壓綜合癥護(hù)理查房婦產(chǎn)科2016.02.24 目錄12354病史、定義病因病理生理分型及臨床表現(xiàn)6護(hù)理診斷及措施 治療原則 對(duì)母兒的影響病史簡(jiǎn)要陳紅 女27歲 于2016年2月14號(hào)17時(shí)入院 住院號(hào)201658054 主訴：停經(jīng)34+5周，自覺視物模糊，血壓升高2天?，F(xiàn)病史：孕婦停經(jīng)34+5周，自覺視物模糊，血壓升高2天，既往體建，無過敏史、無手術(shù)史。入院診斷：妊娠34+5周，G3P0，ROA 子癇前期重度入院檢查：T:36.2 P：90次/分 R：20次/分 BP：160/100mmhg。體重：81kg 身高：163cm?？茩z查：孕產(chǎn)史G3P0。末次月經(jīng)：2015.6.15 預(yù)產(chǎn)期：

2、2016.3.22 宮高：32cm。腹圍：103cm。宮縮無。乳房發(fā)育正常。水腫：（+），尿蛋白（+）。尿糖無。乙肝系列正常。骨盆外測(cè)量：24-27-19-9.實(shí)驗(yàn)室檢查1. 血常規(guī)，凝血系列，肝腎功能未見異常2. 尿常規(guī)：尿蛋白（+） 3.B超提示：晚孕頭位。雙頂徑：88mm，股骨長：67mm。心率：145次/分。羊水透聲佳。胎盤位于后壁，2級(jí)。 妊娠高血壓疾病的定義 妊娠高血壓綜合征簡(jiǎn)稱妊高癥，是指妊娠20周以后出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿三大癥候群，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)抽搐、昏迷、心腎功能衰竭，甚至發(fā)生母嬰死亡。妊高癥是妊娠特有的疾病，也是孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的重要原因之一，目前他是導(dǎo)致我國孕產(chǎn)婦死亡

3、的第二位死因。中重度妊娠高血壓患者需住院治療。 病因病因-尚未闡明 易感因素有：1.初產(chǎn)婦2.年輕孕產(chǎn)婦（年齡20歲）或高齡孕產(chǎn)婦（年齡35歲）者3.家族中有高血壓病史，尤其是孕婦之母有妊娠高血壓史者4.有慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病等病史的孕婦者5.營養(yǎng)不良，如貧血、低蛋白血癥者 6.體型矮胖者，體重指數(shù)24者 7.精神過度緊張、工作強(qiáng)度壓力大或受刺激致使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂者 8.子宮張力過高（如羊水過多、雙胎、巨大兒等）者 9.寒冷季節(jié)或氣溫變化過大，特別是氣溫升高時(shí) 10.種族差異，如美國非洲裔或西班牙裔多高于白人 妊娠期高血壓臨床表現(xiàn) BP140/90mmHg妊娠期首次出現(xiàn)，產(chǎn)后12

4、周內(nèi)恢復(fù)正常；尿蛋白（ ）；病人可伴有上腹部不適或血小板減少。 臨床表現(xiàn)1.子癇前期 ： 輕度：BP140/90mmHg妊娠20周后出現(xiàn)；尿蛋白0.3g/24h或隨機(jī)尿蛋白（+） 重度：血壓和尿蛋白持續(xù)升高，BP160/110mmHg；尿蛋白5.0g/24h或隨機(jī)尿蛋白 （+）；持續(xù)性頭痛或視覺障礙或其他腦神經(jīng)癥狀。 2.子癇：子癇進(jìn)展迅速，前驅(qū)癥狀短暫，表現(xiàn)為抽搐，面部充血，口吐白沫，深昏迷；隨之深部肌肉僵硬，很快發(fā)展成典型的全身高張陣攣驚厥，有節(jié)奏的肌肉收縮和緊張，持續(xù)約1-1.5分鐘，其間患者無呼吸動(dòng)作，之后抽搐停止，呼吸恢復(fù)，但患者仍昏迷，但意識(shí)恢復(fù).11對(duì)母親的影響胎盤早剝凝血功能障

5、礙急性腎功能衰竭HELLP綜合癥 （溶血、肝酶升高、血小板減少）產(chǎn)后出血及產(chǎn)后血循環(huán)衰竭等并發(fā)癥肺水腫腦溢血心功能衰竭護(hù)理診斷1、有窒息或受傷的危險(xiǎn)：與血壓升高、頭暈、眼花、視物模糊有 關(guān)2、潛在的并發(fā)癥：子癇 與病情進(jìn)一步發(fā)展，未能控制發(fā)生抽搐有關(guān)3、胎兒受傷的危險(xiǎn)：與妊娠高血壓疾病有關(guān)4、有藥物中毒的危險(xiǎn)：與使用硫酸鎂解痙降壓有關(guān)5、焦慮：與對(duì)環(huán)境不熟悉，擔(dān)心高血壓與其對(duì)母兒造成的危害有關(guān)6、知識(shí)缺乏：缺乏妊娠期高血壓疾病相關(guān)知識(shí)一、有窒息或受傷的危險(xiǎn) 與血壓升高、頭暈、眼花、視物模糊有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：孕婦住院期間不發(fā)生跌倒、墜床等意外。護(hù)理措施：1、評(píng)估孕婦情況，盡量臥床休息加床檔，減少活動(dòng)

6、。2、介紹病區(qū)環(huán)境，安置距護(hù)士站、治療室近的單間病房。3、配合醫(yī)生積極治療原發(fā)病，保持血壓穩(wěn)定。4、指導(dǎo)孕婦緩慢改變姿勢(shì)，如從平臥改成 坐姿或站立。5、保持地面干燥，減少障礙物,孕婦穿防滑鞋，以防摔傷。6、外出檢查時(shí)需有人陪伴。護(hù)理評(píng)估：2016 年2月15日 10：00孕婦主訴頭痛、頭暈、視物模糊，Bp:160/110mmhg,未發(fā)生跌倒、墜床等意外。二、潛在的并發(fā)癥：子癇 與病情進(jìn)一步發(fā)展，未能控制發(fā)生抽搐有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)子癇征兆，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。護(hù)理措施：1、評(píng)估孕婦血壓控制情況及有無子癇先兆（頭痛、頭暈、眼花、視物模糊、惡心嘔吐等）。2、病房安靜，避光、避聲，治療及護(hù)理操作

7、盡量輕柔、集中進(jìn)行，減少對(duì)孕婦的干擾刺激。限制探視，陪護(hù)一人。3、遵醫(yī)囑對(duì)癥治療，做好用藥護(hù)理。4、絕對(duì)臥床休息，加強(qiáng)生活護(hù)理。如發(fā)生子癇應(yīng)專人護(hù)理。5、床旁備齊搶救物品及藥品。護(hù)理評(píng)價(jià)：2016年02月15日 14:00孕婦無頭痛、頭暈、視物模糊等不適，Bp:148/108mmhg,未發(fā)生抽搐。三、胎兒受傷的危險(xiǎn) 與妊娠高血壓疾病相關(guān)護(hù)理目標(biāo)：降低胎兒受傷的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理措施：1、評(píng)估胎兒宮內(nèi)情況及引起胎兒受傷的原因。2、監(jiān)測(cè)胎心，指導(dǎo)孕婦左側(cè)臥位、自測(cè)胎動(dòng)，每日吸氧2次/30分鐘，如有胎動(dòng)異常、陰道流血、流水、腹痛等情況，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。3、囑孕婦減少活動(dòng)，臥床休息。4、遵醫(yī)囑使用促胎肺成熟藥物。

8、護(hù)理評(píng)價(jià)：2016年02月15日 15:00孕婦胎心、胎動(dòng)好，無腹痛及陰道流血流水等情況發(fā)生。：適時(shí)終止妊娠2016年02月15日 12:00 孕婦無頭暈、眼花、視物模糊等不適主訴 ，無腹痛及陰道流血，胎心好、胎動(dòng)存在。BP：148/108mmhg擬定于15:00在會(huì)診麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)。給予術(shù)前準(zhǔn)備：禁食水，備皮，備血，心理支持。 目錄12354術(shù)后評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施6健康指導(dǎo)護(hù)理評(píng)價(jià)術(shù)后評(píng)估手術(shù)中情況患者于2016.2.15日15；20在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中取一女活嬰，體重2000克，Apgav評(píng)分1分鐘評(píng)10分，10分鐘后評(píng)10分。因早產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)兒科。手術(shù)麻醉順

9、利于16；10安返病房，術(shù)后醫(yī)囑予以抗感染降壓補(bǔ)液對(duì)癥治療。術(shù)后身體評(píng)估T36.4 P92次/分 R20次/分 BP150/105mmHg腹部切口無滲出，子宮復(fù)舊好，宮底u(yù)-2F，陰道流血量5毫升，會(huì)陰處無水腫，保留尿管通暢，引出黃清尿液約100毫升術(shù)后治療要點(diǎn)1、降壓治療2、抗感染，營養(yǎng)支持等對(duì)癥處理 硫酸鎂烏拉地爾 心電監(jiān)護(hù)，記24小時(shí)尿量術(shù)后護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥；子癇有窒息和受傷的危險(xiǎn)；與抽搐有關(guān)有產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)；與妊娠引起子宮收縮欠佳有關(guān)疼痛；與手術(shù)創(chuàng)傷，剖宮產(chǎn)術(shù)后麻醉消失有關(guān)有藥物中毒的危險(xiǎn)；與較長時(shí)間使用硫酸鎂解痙降壓有關(guān)有感染的危險(xiǎn)；與手術(shù)及留置尿管有關(guān)體液過多 水腫； 與低蛋白血

10、癥有關(guān)母乳喂養(yǎng)中斷；與新生兒轉(zhuǎn)科 母嬰分離有關(guān)焦慮；對(duì)產(chǎn)后環(huán)境不熟悉，擔(dān)心術(shù)后新生兒的健康有關(guān)營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與進(jìn)食不足有關(guān)出院后專科知識(shí)缺乏一、潛在并發(fā)癥-子癇；有窒息和受傷的危險(xiǎn)。與妊高癥治療不及時(shí)，病情進(jìn)一步發(fā)展 抽搐有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：產(chǎn)婦住院期間血壓控制穩(wěn)定，無產(chǎn)后子癇，外傷，窒息及抽搐等發(fā)生。護(hù)理措施：1.積極治療原發(fā)病，遵醫(yī)囑正確及時(shí)的應(yīng)用解痙，降壓，鎮(zhèn)靜，利尿等藥物. 2.盡量安全病人住單間，光線稍暗的病室，保持室內(nèi)空氣流通，減少聲光刺激，限制親友探視。 3.治療及護(hù)理操作盡量輕柔，相對(duì)集中，以減少對(duì)病人的干擾。 4.囑病人 絕對(duì)臥床休息，加強(qiáng)落實(shí)生活護(hù)理。 5.術(shù)后床邊加

11、護(hù)欄，備好急救用品，床邊備開口器。 6.密觀血壓，脈搏，呼吸及體溫，準(zhǔn)確記錄出入量。注意觀察陰道流血及子宮復(fù)舊情況。 護(hù)理評(píng)價(jià)：（評(píng)價(jià)時(shí)間2.16日） 產(chǎn)婦術(shù)后一日，血壓控制平穩(wěn)，（BP波動(dòng)在160/100140/95mmHg.之間）未出現(xiàn)產(chǎn)后子癇，外傷，窒息及抽搐情況二、有產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)；與妊娠引起子宮收縮欠佳有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：產(chǎn)后子宮收縮好，陰道出血量少護(hù)理措施：1.術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的陰道流血及子宮收縮情況，注意宮底高度，防止血塊堵塞造成宮腔大量積血，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生積極處理。2.遵醫(yī)囑正確及時(shí)的應(yīng)用促進(jìn)子宮收縮的藥物。 3.密切觀察血壓，脈搏，呼吸及體溫，準(zhǔn)確記錄出入量護(hù)理評(píng)價(jià)：（時(shí)間2

12、.16日）產(chǎn)婦術(shù)后一日，子宮收縮好，陰道流血量少，肛門未排氣。加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，囑其可食米湯，爛面，稀粥等無糖流質(zhì)，以補(bǔ)充機(jī)體消耗。三、疼痛；與手術(shù)創(chuàng)傷，剖宮產(chǎn)術(shù)后麻醉消失有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：產(chǎn)婦主訴疼痛減輕或消失，舒適感增加護(hù)理措施：1.采取舒適臥位，2.及時(shí)系腹帶，減輕傷口張力3.必要時(shí)遵醫(yī)囑予止痛劑4.護(hù)理操作應(yīng)輕柔，集中，減少移動(dòng)病人將尿管和輸液管妥善固定，以防活動(dòng)時(shí)牽拉疼痛。5.教會(huì)產(chǎn)婦有效咳嗽，咳嗽時(shí)輕按傷口6.采取各種措施，轉(zhuǎn)移產(chǎn)婦對(duì)疼痛的注意力護(hù)理評(píng)價(jià)：（時(shí)間2.17日）產(chǎn)婦術(shù)后二日，主訴腹部切口疼痛減輕，肛門已排氣。四、有中毒的危險(xiǎn)；與長時(shí)間使用硫酸鎂解痙降壓有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：無硫酸鎂中毒

13、情況發(fā)生護(hù)理措施：1.注意觀察患者膝反射是否存在。2.注意觀察呼吸每分鐘是否大于16次。3.注意觀察尿量是否每小時(shí)大于30毫升或24小時(shí)大于600毫升。4.硫酸鎂過量將出現(xiàn)中毒癥狀，首先表現(xiàn)為膝反射的遲鈍或消失，而后出現(xiàn)呼吸抑制，心跳驟停。每次輸液前及輸液過程中監(jiān)測(cè)膝跳反射（常用扣診錘敲打的部位是膝蓋下位的韌帶）護(hù)理評(píng)價(jià)：（時(shí)間；2.18）產(chǎn)婦術(shù)后三日，血壓控制平穩(wěn)，膝跳反射存在，功能正常。產(chǎn)婦大便自解，色 量正常。七、母乳喂養(yǎng)中斷；與母嬰分離有關(guān)護(hù)理目標(biāo):保持泌乳護(hù)理措施:1.教會(huì)產(chǎn)婦學(xué)會(huì)擠奶，學(xué)會(huì)使用擠奶器避免發(fā)生產(chǎn)后乳汁淤積。2.講解母乳喂養(yǎng)知識(shí)，協(xié)助乳房護(hù)理，保持乳汁持續(xù)泌乳，便于日后

14、繼續(xù)哺乳。3.飲食指導(dǎo)，囑其少食多餐，多食高蛋白 高維生素 高纖維少湯食物，以減少乳汁分泌量，保持泌乳。護(hù)理評(píng)價(jià):（時(shí)間2.20日）產(chǎn)婦術(shù)后五日，雙乳泌乳通暢，無乳汁淤積發(fā)生八、焦慮；與對(duì)環(huán)境不熟悉，擔(dān)心高血壓對(duì)其危害及新生兒健康有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：2天內(nèi)產(chǎn)婦能描述自己的焦慮，并主訴心理上和生理上的舒適感增加護(hù)理措施：1.理解同情病人的感受，耐心傾聽病人述說。 2.創(chuàng)造安靜無刺激的環(huán)境，避免與其他具有焦慮情緒的患者和親友接觸。3.介紹與病人有關(guān)的醫(yī)護(hù)人員，介紹環(huán)境同病室友，以減輕病人的陌生感。4.對(duì)病人及家屬進(jìn)行適當(dāng)安慰，表明醫(yī)務(wù)人員對(duì)其病情的詳細(xì)了解和關(guān)心，以增加病人的安全感。5.在治療過程中，給

15、予病人適當(dāng)?shù)男畔?；如病情得到控制，血壓穩(wěn)定，新生兒好轉(zhuǎn)情況，使其對(duì)病情有所了解，增加信任感。護(hù)理評(píng)價(jià)：（時(shí)間；2.17日）產(chǎn)婦術(shù)后二日，情緒穩(wěn)定，積極配合護(hù)理 治療工作，對(duì)環(huán)境熟悉，焦慮情況有所緩解。 出院健康指導(dǎo) 產(chǎn)婦方面 新生兒方面知識(shí)拓展 子癇病人的護(hù)理知識(shí)拓展孕期宣教及預(yù)防THANKS感謝各位YourName子癇病人的護(hù)理1、協(xié)助醫(yī)生控制抽搐 硫酸鎂為首選藥物，必要時(shí)可加強(qiáng)有力的鎮(zhèn)靜藥物2、專人護(hù)理，防止受傷 首先保持呼吸道通暢，并立即給氧； 用開口器或纏好紗布的壓舌板，用舌鉗固定舌以防咬傷唇舌或設(shè)后綴的發(fā)生； 取頭低側(cè)臥位，以防黏液吸入呼吸道或舌頭阻塞呼吸道，必要時(shí)吸出黏液或嘔吐物，

16、以免窒息。 3、減少刺激，以免誘發(fā)抽搐 安置于單人暗室，保持絕對(duì)安靜，以避免聲、光 刺激；治療活動(dòng) 和護(hù)理操作盡量輕柔且相對(duì)集中，避免干擾病人 4、嚴(yán)密監(jiān)護(hù) 定時(shí)測(cè)量生命體征；準(zhǔn)確記錄出入量，保持尿管通暢，注意尿量、顏色；觀察抽搐次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間；注意有無先兆臨產(chǎn)及胎心音變化 5、為終止妊娠做好準(zhǔn)備 觀察產(chǎn)程進(jìn)展和陰道流血情況；如病情得以控制仍未臨產(chǎn)者，應(yīng)在孕婦清醒后2448h內(nèi)引產(chǎn)，或子癇病人經(jīng)藥物控制后612h，考慮終止妊娠 6、繼續(xù)硫酸鎂治療，加強(qiáng)用藥護(hù)理重癥病人產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)硫酸鎂治療12天，產(chǎn)后24小時(shí)至5天仍有發(fā)生子癇的可能產(chǎn)前未發(fā)生抽搐的病人產(chǎn)后48小時(shí)也有可能發(fā)生，故產(chǎn)后4

17、8小時(shí)仍繼續(xù)治療使用大量硫酸鎂的孕婦，產(chǎn)后已發(fā)生子宮收縮乏力，惡露較常人多，故嚴(yán)密觀察子宮復(fù)舊情況，嚴(yán)防產(chǎn)后出血用藥護(hù)理硫酸鎂為目前治療子癇前期和子癇的首選解痙藥物 1、用藥方法 肌內(nèi)注射：25%硫酸鎂溶液20ml(5g)，臀部 深部肌內(nèi)注射，每日12次 靜脈給藥： 25%硫酸鎂溶液20ml(5g)+10%葡 萄糖20ml，靜脈注射，510分鐘內(nèi)推注； 或 25%硫酸鎂溶液20ml(5g)+5%葡萄糖200ml，靜脈注射（12g/h）,1日4次用藥的注意事項(xiàng)用藥前及用藥過程中監(jiān)測(cè)血壓，同時(shí)監(jiān)測(cè)以下指：膝腱反射必須存在；呼吸不少于16次/分；尿量不少于600ml/24h或25ml/h。 尿少提示排泄功能受抑制，鎂離子易蓄積而發(fā)生中毒 隨時(shí)備好解毒劑10%葡萄糖酸鈣1