提高危重癥患者觀察能力課件

1、ICU龔紅霞如何提高危重癥患者觀察能力 臨床護(hù)理觀察是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，是護(hù)理專業(yè)縱深發(fā)展的重要組成部分，也是護(hù)士的主要工作內(nèi)容，對(duì)危重病患者病情的觀察能力與水平已引起廣大護(hù)理管理者的 高度重視。如何提高護(hù)士病情觀察、判斷、處理能力，對(duì)于危重患者救治率的提高至關(guān)重要。什么是危重癥？發(fā)病急驟病情危重預(yù)后難料什么是重癥護(hù)理？ 重癥護(hù)理（intensive care） 為有生命危險(xiǎn)的危重癥患者提供高水平的密切監(jiān)測(cè)和連續(xù)性治療及護(hù)理 護(hù)士多數(shù)為年輕、資歷淺的護(hù)士，工作經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足，護(hù)理危重患者的能力較差，所以要想提高護(hù)士的工作質(zhì)量，首先要提高護(hù)士的職業(yè)素質(zhì)并保持高度的責(zé)任心。1.新上崗的護(hù)士要進(jìn)行法律、法

2、規(guī)知識(shí)學(xué)習(xí)2.護(hù)士樹立熱愛護(hù)理專業(yè)的理想3.護(hù)士自覺遵守護(hù)理工作制度的良好習(xí)慣，加強(qiáng)責(zé)任心。4.護(hù)士進(jìn)行相關(guān)的?？评碚摗？萍夹g(shù)、?？萍寄芘嘤?xùn)。5.護(hù)士獨(dú)立解決疑難問題的能力，完善基本功，提高職業(yè)素質(zhì)。有效獲取知識(shí)的能力 扎實(shí)的操作動(dòng)手能力 非語(yǔ)言交流能力 敏銳精細(xì)的觀察力 突出的應(yīng)變能力 情緒的調(diào)節(jié)與自控能力 護(hù)士需要哪些素質(zhì)？結(jié)合日常工作隨時(shí)觀察 通過經(jīng)常巡視主動(dòng)觀察 對(duì)重點(diǎn)對(duì)象重點(diǎn)觀察 護(hù)士監(jiān)護(hù)理念“整體理念”局部病變到全身病變單臟器到多臟器功能障礙主要矛盾與次要矛盾的轉(zhuǎn)換快速評(píng)估全面評(píng)估動(dòng)態(tài)評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估快速評(píng)估SpO2第5生命體征原理：是通過脈搏血氧監(jiān)測(cè)儀(POM)利用紅外線測(cè)定 末梢

3、組織中氧合血紅蛋白含量，間接測(cè)得SpO2 正常值：90-100%。 SpO2監(jiān)測(cè)的影響因素: 1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。 2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。 3、測(cè)定部位:測(cè)定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。 4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收縮劑:使SpO2測(cè)值下降?？焖僭u(píng)估血糖 更多的并發(fā)癥和感染機(jī)會(huì)住院危重病人，無(wú)論有無(wú)糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象很普遍，而導(dǎo)致：死亡率增高大量的臨床試驗(yàn)及回顧性資料表明：嚴(yán)格控制血糖可明顯降低感染及臟器功能衰竭的發(fā)生率減少機(jī)械通氣時(shí)間監(jiān)測(cè)病人血糖水平，并以此為依據(jù)調(diào)整靜脈輸注胰島素，從而保證病人的血糖水平對(duì)病人最為有利，這對(duì)

4、糖尿病或非糖尿病患者均可獲益因此，無(wú)論有無(wú)糖尿病史，在術(shù)中即應(yīng)開始嚴(yán)格控制血糖，并在ICU期間持續(xù)（3天-5天）快速評(píng)估血糖正?？崭寡堑姆秶鸀?.96.1mmol/L,餐后2小時(shí)血糖45mmHg為通氣不足，CO2潴留；PaCO235mmHg為通氣過度，CO2排出過多；觀察病患的呼吸動(dòng)作是否與呼吸機(jī)配合檢查呼吸音評(píng)估可能影響呼吸的疾病和臨床癥狀檢查呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定是否適當(dāng)機(jī)械通氣患者的呼吸評(píng)估潮氣量（tidal volume VT）：6-8-10ml/kg呼吸頻率（frequency f ）:14-20吸：呼比值（I：E）: 1：1.52.5通氣壓力（P）：15-20cmH2O吸入氧濃度（FiO

5、2）：40%-60%系統(tǒng)評(píng)估循環(huán)評(píng)估血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評(píng)估失血量的評(píng)估中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)周圍循環(huán)評(píng)估毛細(xì)血管再充盈（2-3s）末梢溫度（指端發(fā)冷）末梢顏色（蒼白、青紫）尿量（17ml/h即為少尿）提示周圍循環(huán)差系統(tǒng)評(píng)估循環(huán)評(píng)估血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評(píng)估失血量的評(píng)估出血部位及失血量估計(jì)肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1000-3000ml手腕大小傷口500ml脛骨閉合性骨折500ml隱蔽的出血部位胸腔可隱蔽2000ml腹腔至少可隱蔽2000ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml判斷有無(wú)活動(dòng)性出血溫度引流管內(nèi)液體

6、溫?zé)嵝再|(zhì)鮮紅色、血性量每小時(shí)100ml傷口敷料有無(wú)滲血滲液 引流液P、BP監(jiān)測(cè)首先P上升，BP開始或有輕微的上升，再下降，脈壓差小于20mmHg提示休克CVP監(jiān)測(cè)CVP低，血容量不足生命體征 面頰、口唇、甲床由紅潤(rùn)轉(zhuǎn)為蒼白灰白紫紺手足發(fā)涼、四肢淺表靜脈變細(xì)、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)尿量減少末梢循環(huán)出血的綜合判斷不要忘記隱蔽性出血的評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估神經(jīng)功能瞳孔意識(shí)清醒程度神經(jīng)功能評(píng)估-瞳孔 正常瞳孔異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大神經(jīng)系統(tǒng)體征 幕上血腫出現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，對(duì)側(cè)肢體偏癱顳葉鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，伴呼吸、 循環(huán)異常腦疝晚期雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失橋腦損傷淺昏

7、迷深昏迷意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)完全喪失外界刺激對(duì)一般刺激均無(wú)反應(yīng)對(duì)強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無(wú)反應(yīng)深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無(wú)明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留 Glasgow昏迷分級(jí)法 反應(yīng) 記分 反應(yīng) 記分 反應(yīng) 記分 睜眼反應(yīng) 語(yǔ)言反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自發(fā)睜眼 4 回答正確 5 按吩咐動(dòng)作 6呼喚睜眼 3 回答錯(cuò)亂 4 刺痛時(shí)能定位 5刺痛睜眼 2 詞句不清 3 刺痛時(shí)肢體回縮 4無(wú)反應(yīng) 1 只能發(fā)音 2 刺痛時(shí)肢體屈曲 3 無(wú)反應(yīng) 1 刺痛時(shí)肢體伸直 2 無(wú)反應(yīng) 1全身檢查 表情與面容皮膚

8、與粘膜飲食與營(yíng)養(yǎng)姿勢(shì)與體位嘔吐物與排泄物睡眠面容的觀察病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無(wú)神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人皮膚與黏膜皮膚與粘膜應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無(wú)出血、水腫、皮疹、 皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。 如貧血病人，其口唇、結(jié)膜蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧 病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；發(fā)熱病人皮膚潮紅 濕熱；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水 腫病人，多表現(xiàn)為下肢腫脹；腎性水腫病人，多于晨起眼瞼 、顏面水腫。嘔

9、吐物的觀察(1)時(shí)間：夜晚或凌晨幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見 腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致）與進(jìn)食有關(guān)， 發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且 嘔吐后可緩解不適感。 (3)性狀：幽門梗阻宿食； 高位小腸梗阻者伴膽汁； 消化道出血者咖啡樣或血性 (4)量： 成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng) 考慮有無(wú)幽門梗阻、胃癱、活動(dòng)性出血。嘔吐物的觀察(5)顏色： 鮮紅色急性大出血時(shí)； 咖啡色陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢； 黃綠色膽汁反流入胃； 暗灰色胃內(nèi)容物滯留在胃內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)。(6)氣味： 普通嘔吐物酸味； 胃內(nèi)出

10、血者堿味； 含有大量膽汁苦味；幽門梗阻腐臭味； 腸梗阻糞臭味； 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒大蒜味。(7)伴隨癥狀： 伴腹痛、腹瀉急性胃腸炎、食物中毒； 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛顱內(nèi)高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫前庭功能障礙。 危重病人常見的護(hù)理問題 1有誤吸的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等有關(guān)。2有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良、意識(shí)障礙等有關(guān)。3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 與機(jī)體分解代謝增強(qiáng)、攝入量減少有關(guān)。4自理缺陷 與病人體力及耐力下降、意識(shí)障礙等有關(guān)。5有受傷的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙有關(guān)。6排便失禁 與意識(shí)障礙、直腸括約肌失控、認(rèn)知受損等有關(guān)。7焦慮 與面臨疾病威脅有關(guān)。危重癥患者的護(hù)理嚴(yán)密觀察病情變化，做好搶救準(zhǔn)備保持呼吸道通暢：定時(shí)吸痰、扣背 加強(qiáng)臨床護(hù)理：口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、皮膚護(hù)理保持各類導(dǎo)管通暢肢體被動(dòng)鍛煉： 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分 維持排泄功能 危重癥患者的護(hù)理確保病人安全：墜床的預(yù)防窒息的預(yù)防心理護(hù)理 操作前解釋 有效溝通 “治療性觸摸” 減少環(huán)境因素刺激 并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理褥瘡泌尿系感染肺部感染消化道出血預(yù)防深靜脈血栓形成 護(hù)理計(jì)劃書寫1.突出專科護(hù)理2.從上到