麻醉藥品臨床合理應用PPT

1、關于麻醉藥品臨床合理應用第一張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2內(nèi) 容癌痛的現(xiàn)狀鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀及影響癌痛控制的主要障礙癌痛的規(guī)范化治療及臨床用藥癌痛治療的常見誤區(qū)癌痛治療的新理念及新藥應用第二張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月3癌痛的現(xiàn)狀全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬，死亡600萬以上據(jù)WHO統(tǒng)計，全球每年至少有500萬癌癥患者在遭受疼痛的折磨新診斷的癌癥患者約25%出現(xiàn)疼痛接受治療的50%癌癥患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌癥患者癌痛是主要癥狀，30%具有難以忍受的劇烈疼痛第三張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月4癌痛的現(xiàn)狀癌痛對癌癥患者的影響癌痛對癌癥患者及其家

2、屬是一種折磨癌痛得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展影響睡眠食欲下降免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩解，會發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病導致患者自殺的重要原因之一第四張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月5鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀心率 呼吸 血壓 體溫 疼痛2002年第十屆國際疼痛大會上達成如下共識：疼痛被列入第五大生命指征 第五張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月6鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀2004年歐洲一項針對慢性痛的調(diào)研顯示：在30,701名反饋者中，有5,627 人(18%)有中到重度疼痛平均疼痛持續(xù)時間是7.0 年1.304人(62%) 不能工作529人(22%)由于疼痛患有抑郁癥459人(20%)說

3、他們的醫(yī)生不認為疼痛是個問題 只有487人(22%)去看疼痛專科醫(yī)生參與調(diào)研的國家有英國、法國、德國、意大利、西班牙、波蘭、瑞典、挪威、丹麥、荷蘭、比利時和盧森堡2005年第十一屆世界疼痛大會報告第六張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月7鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀在西方國家中不能做到規(guī)范化疼痛處理的障礙在于：對于醫(yī)學院的學生、護士、研究生等的教育不足夠政府的健康保健政策傾向在其他領域的問題，處理疼痛經(jīng)常不被放在優(yōu)先考慮的位每個國家資源不平均地分配針對健康保健的道德和文化的差異2005年第十一屆世界疼痛大會報告第七張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月8鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀WHO提出“2000年癌痛患者

4、無痛”無論是發(fā)達國家還是發(fā)展中國家均沒有達到“世界仍在疼痛”從全球角度來看，慢性痛發(fā)生率在成年人中的比例達到了20%，而在老年人群中更始高達33.3%。即便是在兒童中，慢性痛的發(fā)生率也在20-30%很大比例的病人認為他們的疼痛沒有得到足夠的緩解，根據(jù)一項國際調(diào)研的數(shù)據(jù)：歐洲：40%；日本：77%；澳大利亞：64%；新西蘭：60%2005年第十一屆世界疼痛大會報告“World still in Pain”第八張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月9鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀盡管現(xiàn)代醫(yī)學已經(jīng)可以做到控制疼痛，但是慢性疼痛沒有得到有效治療已經(jīng)成為WHO最為關心的一個健康話題2004年，WHO和IASP共同發(fā)

5、起“全球鎮(zhèn)痛日”同時呼吁慢性疼痛不僅僅是一個癥狀，更應該被當做一種疾病來進行治療疼痛的規(guī)范化治療需要一個團隊來完成，其中包括臨床醫(yī)護人員、政府官員、病人及其家屬、媒體等，希望通過教育、溝通等手段對疼痛治療不足現(xiàn)象以及規(guī)范化處理疼痛進行長期的努力2005年第十一屆世界疼痛大會報告“World still in Pain”第九張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月10影響癌痛控制的主要障礙醫(yī)務工作者觀念不正確，疼痛重視不夠患者及家屬教育不普及醫(yī)藥管理部門政策落實不到位，管理不合理第十張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月11影響癌痛治療的因素醫(yī)務人員不重視癌痛治療癌痛評估不足，未常規(guī)使用癌

6、痛評估方法鎮(zhèn)痛藥物和輔助藥物知識匱乏我國癌癥疼痛治療現(xiàn)狀，中國腫瘤2001第十一張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月12影響癌痛治療的因素患者及家屬缺乏癌痛治療知識擔心阿片類藥物成癮、不良反應等擔心報告疼痛分散醫(yī)生抗癌治療注意力不報告疼痛及不愿接受鎮(zhèn)痛治療誤認為阿片類藥物是吸毒，并放棄治療不愿告訴醫(yī)生止痛治療無效認為疼痛需要忍受我國癌癥疼痛治療現(xiàn)狀，中國腫瘤2001第十二張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月13影響癌痛治療的因素藥品供應及管理品種不全，不能充分滿足臨床需要患者獲取阿片類藥物難費用高，難以承受長期治療部分鎮(zhèn)痛藥未列入基本保險用藥過度擔心“成癮”、濫用，忽視保障鎮(zhèn)痛藥物

7、合理醫(yī)療用藥我國癌癥疼痛治療現(xiàn)狀，中國腫瘤2001第十三張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月14癌痛的規(guī)范化治療疼痛的評估恰當?shù)脑u價是治療癌痛的重要步驟，其主要目的是做出正確的診斷，進而制定針對病人導致疼痛原因治療和合理的疼痛癥狀治療。通過疼痛的評價可以確定疼痛的性質(zhì)、強度、分類、部位和范圍等特點，為臨床選擇疼痛治療方法提供參考依據(jù)。 第十四張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月15癌痛的規(guī)范化治療癌痛評估的原則和步驟傾聽并相信病人的主訴收集全面、詳細的疼痛病史評估疼痛程度,仔細的體格檢查注意患者的精神狀態(tài)及有關心理社會因素第十五張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月16癌痛的規(guī)

8、范化治療鎮(zhèn)痛治療前鎮(zhèn)痛治療開始后不同時間段在進行其他藥物或非藥物治療前在進行其他藥物或非藥物治療后適當?shù)臅r機（如口服藥物后1小時、靜脈用藥15至30分鐘后）間斷性疼痛或出現(xiàn)新的疼痛疼痛評估的不同時機第十六張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月17（一）根據(jù)主訴疼痛分級（VRS）O無痛I輕度可忍受，不影響睡眠，可正常生活。II 中度疼痛明顯，不能忍受，睡眠受干擾，需服止痛藥。III重度疼痛劇烈，睡眠嚴重受干擾，被動體位，伴有植物神經(jīng)功能紊亂，需用麻醉性止痛藥。 評估方法(VRS,VAS, NRS，Wong-Baker第十七張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月18無痛疼痛影響睡眠無法入睡

9、劇痛輕度中度重度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（二）視覺模擬評分VAS二在10cm的水平線上，左端0表示無痛，右端10表示極痛。讓病人在線上作標記表示疼痛程度及服止痛藥后疼痛變化。其優(yōu)點是方法簡單，病人易掌握，重復性好，可記錄疼痛的動態(tài)變化。無痛 0 10 極痛第十八張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月19（三）數(shù)字分級法（WHO五級分法）（NRS）O無痛I（輕度）間歇痛，可不用藥。II（中度）持續(xù)痛，影響休息。III（重度）持續(xù)劇痛，必須用藥才能緩解。IV（嚴重疼痛）持續(xù)劇痛，伴出汗，心率加快等植物神經(jīng)癥狀。第十九張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月20（四）程度

10、積分法（87年WHO曾介紹疼痛程度積分法）1分： 輕痛，不影響睡眠及食欲。2.5分： 困擾痛，疼痛反復發(fā)作，有痛苦表情，痛時中斷工作， 并影響食欲、睡眠。5分： 疲憊痛，持續(xù)疼痛，表情痛苦。7.5分： 難忍痛，疼痛明顯，勉強堅持，有顯著痛苦表情。10分：劇烈痛，劇痛難忍，伴情緒、體位的變化、呻吟或喊叫、 脈搏和呼吸加快、面色蒼白、多汗、血壓下降?？偡?= 疼痛分疼痛小時 / 每日療效評定：顯效：總分下降50%以上。有效：總分下降50或以下。無效：總分無下降。第二十張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月21輕度中度重度第二十一張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月22規(guī)范化疼痛處理的目標

11、消除疼痛控制軀體癥狀（藥物不良反應）將心理負擔降至最低最大限度地提高生活質(zhì)量孫燕，羅愛倫， 麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓教材第二十二張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月23控制疼痛的標準數(shù)字評估3或到024hr突發(fā)性疼痛3次24hr需要解救3-4，或有戒斷癥狀時，應緩慢減量第七十五張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月76誤區(qū)十：用阿片類藥止痛治療就是給予安樂死不是。根據(jù)癌痛病情使用阿片類止痛藥，不僅能有效控制疼痛，且能降低因劇痛導致死亡的危險，提高生活質(zhì)量，有效延長病人的生存期研究人員認為：癌癥病人主訴的身體廣泛疼痛與癌癥死亡密切相關全身廣泛性疼痛持續(xù)一天就可能因疼痛使癌癥死亡

12、的危險至少增加20%積極進行止痛治療，可減少因疼痛而致死的危險性，起到間接延長生命的作用第七十六張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月77誤區(qū)十一：肺癌病人不能用阿片類藥物肺癌疼痛病人可以安全有效地使用阿片類止痛藥阿片鎮(zhèn)痛藥對呼吸中樞抑制的副作用，一般僅發(fā)生在過量用藥，尤其是血藥峰值濃度快速上升情況下（靜脈大劑量給藥），或藥物蓄積中毒（如腎功不全）癌痛病人合理用阿片藥很少出現(xiàn)呼吸抑制的原因是：疼痛是呼吸抑制不良反應的天然拮抗劑癌痛病人長期用阿片藥，很快會對藥物的呼吸抑制副反應產(chǎn)生耐受第七十七張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月78鎮(zhèn)痛治療的新理念平衡鎮(zhèn)痛與多模式鎮(zhèn)痛的倡導疼痛生理學研

13、究的飛速進展單一的藥物和方法不可能達到充分鎮(zhèn)痛并使不良反應減少聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案（平衡鎮(zhèn)痛）、多模式互補方法治療疼痛、通過不同鎮(zhèn)痛藥物作用的相加和協(xié)同以達到充分鎮(zhèn)痛，同時因藥物劑量的減低而使不良反應減少摘自衛(wèi)生部醫(yī)政司編寫的麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓教材第七十八張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月79 癌痛需要綜合治療神經(jīng)阻斷、姑息手術與部分切除術，15硬膜外和鞘內(nèi)止痛藥26靜脈和皮下用藥520無創(chuàng)用藥7580Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Portenoy, 1993; Ventafridda, Caracenl, and Gamba, 199

14、0Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Ventafridda, Caracenl, and Gamba, 1990Keller, 1984; Palce, 1993; Portenoy, 1993Goisis, Gorini, Ratti, et al., 1989; Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Scug, Zech, and Dorr, 1990Takeda, 1986; Ventafridda, Caraceni, and Gamba, 1990; Walker, Hoskin, Hanks, et al.

15、 1988 第七十九張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月80社會Total pain生理心理精神傷害性疼痛（ Nociceptive pain ）神經(jīng)病理性疼痛（Neuropathic pain）身體性疼痛Somatic pain肌肉、骨轉移臟器性疼痛Visceral pain神經(jīng)壓迫神經(jīng)傷害輔助療法弱鴉片類+NSAIDAcetaminophen，NSAID輔助藥物療法強鴉片類+NSAIDTENS RF神經(jīng)阻滯心理治療物理治療WHO三階梯止痛模式三環(huán)抗郁劑抗驚厥藥局部麻醉劑類固醇第八十張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月81主要給藥方式口服給藥一日一次：緩釋硫酸嗎啡（Avinza）

16、/緩釋氫嗎啡酮（Jurnista）一日兩次：緩釋鹽酸嗎啡（美菲康）/緩釋硫酸嗎啡（美施康定）/鹽酸羥考酮控釋片（奧施康定）PRN給藥：即釋嗎啡/芬太尼粘膜制劑（Actiq）貼劑三天一次：芬太尼透皮貼劑（多瑞吉、芬太克）三天一次：丁丙諾啡貼劑（Transtec）一天兩次：利多卡因貼劑栓劑，直腸給藥一日兩次：鹽酸曲馬多（舒敏）第八十一張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月82主要產(chǎn)品的信息特點芬太尼透皮貼劑緩釋嗎啡控釋羥考酮活性成分芬太尼嗎啡鹽酸羥考酮起效時間6-12小時4-6小時2-4小時鎮(zhèn)痛持續(xù)時間72小時12小時12小時緩釋劑型的半衰期13-22小時4.5小時4.5小時活性代謝產(chǎn)物無有有

17、清除肝臟代謝、腎臟清除肝臟代謝、腎臟清除肝臟代謝、腎臟清除與CYP450 2D6抑制劑的相互作用無有有給藥系統(tǒng)透皮貼劑緩釋片劑控釋片劑劑量和給藥間隔2.5mg起始，三天給藥一次，滴定至起效1030mg起始，滴定至起效，每12小時一次1040mg起始，滴定至起效，每12小時給藥一次規(guī)格2.5mg，5.0mg透皮貼劑10mg，30mg片劑5mg，10mg，20mg，40mg片劑結合受體受體，受體機理不明藥物臨床信息參考，2005版，SFDA第八十二張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月83不同阿片類藥物的血藥濃度對比第八十三張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月84藥物基因?qū)W的臨床體現(xiàn)癌痛

18、患者對不同阿片類藥物的敏感度不同，臨床上經(jīng)常有以下情況發(fā)生某個患者使用大劑量嗎啡鎮(zhèn)痛仍然不足，但是換用芬太尼透皮貼劑后，中等劑量即可充分鎮(zhèn)痛，反之例子也存在有的患者使用可待因制劑可以完全控制疼痛，而一些患者無效有的患者痛域非常高，而其他一些患者則很低目前考慮不同人體的基因差異導致上述現(xiàn)象發(fā)生，建議使用“阿片輪轉”的方式解決上述存在的問題第八十四張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月85阿片輪轉對嗎啡敏感度的個體化差異以及需要選擇另外一種阿片類藥物阿片類藥物的輪轉是指在臨床實踐中為達到更好的療效和不良反應的平衡而進行的利用一種阿片類藥物代替另外一種的方法這種方法越來越普遍阿片輪轉包括根據(jù)病人和醫(yī)生的喜好進行阿片類藥物的轉換、選用可替代的阿片藥物或者換用不同的給藥途徑等方式Riley J1; Ross J1,2; Rutter D1,2; Wells A3; Goller K1; du Bois R3; Welsh K2Palliative Medicine, Royal Marsden Hospital, London, UKClinical Genomics, Imperial college, London, UKNa