膿毒癥相關血小板減少癥課件

1、膿毒癥相關血小板減少癥的機制及臨床(ln chun)治療第一頁，共三十四頁。目錄(ml)膿毒癥相關血小板減少癥流行病學特征膿毒癥相關血小板減少癥原因及機制(jzh)膿毒癥相關血小板減少癥的臨床處理及治療第二頁，共三十四頁。膿毒癥新定義(dngy)第三頁，共三十四頁。膿毒癥新定義(dngy)的關鍵知識點第四頁，共三十四頁。凝血紊亂是sepsis重要(zhngyo)的病理生理這種復雜(fz)的網(wǎng)路至今機制不明第五頁，共三十四頁。ICU的獲得性凝血病稀釋性凝血病 因血液被嚴重稀釋而導致，主要由于嚴重失血而未補充足夠的凝血物質(zhì)功能性凝血病 因凝血物質(zhì)功能受損而導致，主要見于合并低溫和酸中毒的重癥病人消

2、耗性凝血病 因血液高凝而引發(fā)(yn f)，主要見于特殊組織損傷或炎癥反應性疾病第六頁，共三十四頁。獲得性凝血病可以同時(tngsh)存在酸中毒低溫(dwn)凝血病死亡(swng)三角第七頁，共三十四頁。凝血紊亂(wnlun)臨床演變高凝Sepsis、劇烈的全身炎癥反應、顱腦損傷、肺挫裂傷、產(chǎn)科急癥TNF-、IL-6、IL-1等促炎細胞素內(nèi)皮細胞和單核細胞增強TF的表達釋放，激活凝血損害內(nèi)皮細胞的抗凝功能凝血物質(zhì)耗竭血液低凝重癥患者(hunzh)凝血改變，是否干預，何時干預？第八頁，共三十四頁。血小板減少(jinsho)癥（Thrombocytopenia）定義第九頁，共三十四頁。重癥患者(hu

3、nzh)血小板減少癥定義：重癥患者外周血小板計數(shù)小于100 109/L住院期間血小板減少的發(fā)生率： 普通(ptng)患者 20-25% ICU患者：13-44.1% 創(chuàng)傷患者：35-41%Chaari A, et al. Trends in Anaesthesia and Critical Care 2011, 1(4):199-202.第十頁，共三十四頁。血小板下降程度可作為(zuwi)預后指標Annals of Intensive Care 2012ICU患者(hunzh)住院期間任何時間發(fā)生血小板減少都會增加死亡率血小板減少患者并發(fā)癥發(fā)生率高血小板減少程度可作為患者預后的預測指標第十一頁

4、，共三十四頁。王兵，王勇強，高紅梅，等，中國急救(jji)醫(yī)學，2008，28(12)：1072-1076與死亡率相關的單變量(binling)因素分析血小板減少是出血(ch xi)及死亡的獨立因子第十二頁，共三十四頁。目 錄膿毒癥相關(xinggun)血小板減少癥流行病學特征膿毒癥相關血小板減少癥原因及機制膿毒癥相關血小板減少癥的臨床處理及治療第十三頁，共三十四頁。14膿毒癥相關(xinggun)血小板減少癥原因 彌散性血管內(nèi)凝血 骨髓抑制(yzh)、藥物因素 補液 外科手術第十四頁，共三十四頁。血小板在宿主炎癥和免疫(miny)反應的多重作用第十五頁，共三十四頁。膿毒癥致血小板減少(jin

5、sho)機制消耗或破壞(phui)增加血小板產(chǎn)生(chnshng)受損彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）Internal and Emergency Medicine 2015第十六頁，共三十四頁。17感染直接損傷巨核細胞，使產(chǎn)生(chnshng)血小板減少第十七頁，共三十四頁。免疫(miny)機制細菌及代謝產(chǎn)物通過免疫途徑激活補體、破壞血小板 部分患者體內(nèi)出現(xiàn)抗自身(zshn)血小板抗體，使血小板破壞增多 第十八頁，共三十四頁。血小板消耗(xioho)過多 由于重癥感染導致(dozh)DIC引起血小板破壞增多 DIC致血小板減少(jinsho)機制第十九頁，共三十四頁。與血小板減少(jinsho)可

6、能與抗生素有關阿昔單抗 對乙酰氨基酚 氨芐青霉素 依替巴肽 乙胺丁醇 氟哌啶醇伊立替康 利奈唑胺 萘普生苯妥英鈉 哌拉西林 奎尼丁 利福平 辛伐他汀 磺胺異惡唑丙戊酸 萬古霉素 復方(ffng)新諾明 卡馬西平 布洛芬 奧沙利鉑奎寧 替羅非班ISRN Infectious Diseases， 2014 第二十頁，共三十四頁。目錄(ml)膿毒癥相關血小板減少癥流行病學特征(tzhng)膿毒癥相關血小板減少癥原因及機制膿毒癥相關血小板減少癥的臨床處理及治療第二十一頁，共三十四頁。重復監(jiān)測確認(qurn)血小板減少當可疑的血小板減少癥發(fā)生后，重復監(jiān)測血液(xuy)常規(guī)采用EDTA抗凝采血后3h內(nèi)送檢

7、Journal of Intensive Care Medicine 2012第二十二頁，共三十四頁。膿毒癥血小板減少(jinsho)癥臨床處理主要針對病因，盡快控制感染除特別嚴重的病例外，一般不需輸注血小板治療出血明顯，血小板嚴重減少時，可考慮輸注濃縮血小板及新鮮血腎上腺皮質(zhì)激素對改善出血癥狀有一定作用，但應注意(zh y)禁忌證 注意預防顱內(nèi)出血和DICAnnals of intensive care 2012第二十三頁，共三十四頁。血小板減少癥臨床(ln chun)處理是否需要處理血小板減少癥取決于是否有活動性出血（類型、嚴重程度）血小板減少的主要可能機制病因（DIC、ITP、HIT）血

8、栓的風險出血的風險（侵入(qnr)性操作、手術）Annals of intensive care 2012第二十四頁，共三十四頁。血小板減少(jinsho)癥的實驗室評估Journal of Intensive Care Medicine 2012第二十五頁，共三十四頁。2012嚴重(ynzhng)膿毒癥和感染性休克指南對于血小板的減少癥的主要(zhyo)治療措施即為輸注血小板。嚴重膿毒癥患者輸注血小板指征：（Grade:2D)血小板小于10 109/L不伴有明顯出血血小板小于20 109/L伴有顯著出血風險手術或有創(chuàng)操作前血小板應大于50 109/LSurviving Sepsis Camp

9、aign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med. 2013;39(2):165-228第二十六頁，共三十四頁。TPO概況(gikung)血小板生成素（Thrombopoietin）（巨核細胞生長因子）在肝臟、腎臟和平滑肌細胞中表達(biod)其受體c-Mpl表達于巨核細胞表面定位于第三號染色體半衰期30小時第二十七頁，共三十四頁。28TPO全程調(diào)控(dio kn)血小板生成誘導分化 刺激增值、核內(nèi)復制 促進胞漿成熟、血小板釋放 TP

10、O與特異性受體結合后調(diào)控(dio kn)血小板的生成TPO調(diào)控血小板生成(shn chn)機制第二十八頁，共三十四頁。研究目的：評價rhTPO 治療重癥膿毒癥血小板減少的療效研究設計：患者收集時間2012.3-2013.2 血小板計數(shù)(j sh)100109/L的患者分2組；對照組：對癥治療(n=34)；rhTPO組：對癥治療+ rhTPO，300U/(kgd) (n=38)Qin Wu, MD, et al.Journal of Critical Care 2014重組人血小板生成素在感染(gnrn)相關血小板減少癥應用進展第二十九頁，共三十四頁。rhTPO組血小板計數(shù)(j sh)恢復患者數(shù)

11、更多第三十頁，共三十四頁。(P0.05)(P0.05)rhTPO組血小板輸注率和死亡(swng)都較低不良反應發(fā)生率: 0%血栓(xushun)栓塞事件發(fā)生率: 0%死亡原因主要是多器官衰竭rhTPO已開展該適應癥相關的臨床試驗，已證實安全有效，不良反應較少且可耐受，但長期療效和安全性、干預時機，用藥療程等問題有待(yudi)進一步研究。第三十一頁，共三十四頁。小結(xioji) 重視嚴重膿毒癥患者的凝血病與血小板減少(jinsho)； 膿毒癥相關血小板降低機制復雜； 研究證實rhTPO用于膿毒癥相關的血小板減少癥能減少血小板的輸注。第三十二頁，共三十四頁。謝 謝！第三十三頁，共三十四頁。內(nèi)容(nirng)總結膿毒癥相關血小板減少癥的機制及臨床治療。因血液被嚴重(ynzhng)稀釋而導致，主要由于嚴重(ynzhng)失