肥胖病人麻醉

1、肥胖病人麻醉第1頁(yè)肥胖診療標(biāo)準(zhǔn)體重指數(shù) BMI=體重（kg ）/身高2（M2） 世界衛(wèi)生組織診療標(biāo)準(zhǔn): BMI介于2529.9 kg/m2 超重 3034.9 kg/m2 肥胖 3549.9 kg/m2 病態(tài)肥胖 50 kg/m2 超級(jí)病態(tài)肥胖我國(guó)診療標(biāo)準(zhǔn): BMI介于2427.9 kg/m2 超重 28 kg/m2 肥胖第2頁(yè)Company LogoBroca 指數(shù)身高（cm）100 =男性標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）身高（cm）105 =女性標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）10-15% 肥胖 15-20% 顯著肥胖 20-30% 過(guò)分肥胖第3頁(yè)腰圍第4頁(yè)Company Logo肥胖病理生理改變糖耐量異常糖尿病高脂血癥

2、肝功效異常脂肪肝膽石癥胃酸容量胃酸酸度循環(huán)血量血漿容量心排血量心臟負(fù)荷高血壓血栓栓塞 冠心病猝死 氧耗順應(yīng)性肺活量、總量功效殘氣量閉合氣量V/Q失調(diào)低氧高CO2罹患OSAHS呼吸循環(huán)消化代謝第5頁(yè)肥胖與呼吸系統(tǒng) 1、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降 肥胖患者胸腹部脂肪堆積，肺和胸廓順應(yīng)性伴隨BM I增加呈指數(shù)下降, 嚴(yán)重肥胖患者可降至正常體重患者30%。 第6頁(yè)肥胖與呼吸系統(tǒng) 2、功效殘氣量(FRC)下降, 肺內(nèi)分流顯著增加。 麻醉狀態(tài)下, 非肥胖患者FRC僅下降約20% , 而肥胖患者FRC可下降50%; 非肥胖患者肺內(nèi)分流約占2% 5% , 而肥胖患者則高達(dá)10% 25%。第7頁(yè)肥胖與呼吸系統(tǒng)3、阻塞性

3、睡眠呼吸暫停(OSA)（1）原因：因?yàn)檠是华M窄或塌陷造成患者重復(fù)發(fā)生睡眠時(shí)呼吸暫?；虻屯庖粋€(gè)臨床綜合征。（2）臨床表現(xiàn)：睡眠低通氣或呼吸暫停, 血氧飽和度降低,打鼾, 日間困倦嗜睡, 試驗(yàn)室檢驗(yàn)示低氧血癥、高二氧化碳血癥。第8頁(yè)OSAHS分級(jí) 程度 AHI（次/時(shí)） 輕度 5 -15 中度 15-30 重度 15-30程度 最低SaO2 輕度 85-90 中度 80-85 重度 80第9頁(yè)肥胖與呼吸系統(tǒng)（3）OSAHS診療標(biāo)準(zhǔn): 多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè) ，口鼻氣流停頓10 s, 每小時(shí)呼吸暫停加呼吸低通氣達(dá)5次以上, 或每晚7h呼吸暫停加呼吸低通氣達(dá)30 次以上。（4）發(fā)病率：肥胖患者中高達(dá)40%

4、 75%， 漏診率達(dá)60% 70% , 漏診可造成嚴(yán)重圍手術(shù)期并發(fā)癥。對(duì)于全部病態(tài)肥胖患者, 都應(yīng)該篩查OSA。第10頁(yè)肥胖與呼吸系統(tǒng)4、低通氣綜合征（1）定義：肥胖患者(BM I 30 kg/m2 )合并清醒時(shí)動(dòng)脈高二氧化碳血癥( PaCO2 45 mmHg) , 且除外其它已知造成低通氣原因。（2）機(jī)制：不明確?？赡?chē)?yán)重OSA患者因?yàn)殚L(zhǎng)久存在夜間低02血癥和高co2血癥, 呼吸中樞對(duì)高co2敏感性逐步降低, 呼吸驅(qū)動(dòng)最終只能依賴(lài)于低氧血癥, 從而造成型呼衰。第11頁(yè)肥胖與呼吸系統(tǒng)（3）發(fā)生率: 當(dāng)BMI 35 kg/m2 ，約為31%; 當(dāng)BMI 50 kg/m2，約為50%以上（4）Pi

5、ckwickian綜合征：嚴(yán)重患者表現(xiàn)為肥胖、重度嗜睡、低氧血癥、高二氧化碳血癥、右心衰竭和紅細(xì)胞增多癥。第12頁(yè)肥胖與呼吸系統(tǒng)5、氣道反應(yīng)性改變（1）定義：氣道受到某種刺激發(fā)生縮窄程度。（2）機(jī)制：炎癥急性期反應(yīng)產(chǎn)物和炎性因子增多。（3） 臨床表現(xiàn)：支氣管哮喘，小氣道狹窄甚至關(guān)閉，最終造成缺氧和二氧化碳蓄積，V/Q 百分比失調(diào)。第13頁(yè)6，合并糖尿病肥胖患者合并糖尿病，胃排空能力下降，發(fā)生反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加第14頁(yè)Company Logo術(shù)前評(píng)定病史、體檢 、輔助檢驗(yàn)關(guān)注合并癥（呼吸和循環(huán)系統(tǒng)）術(shù)前用藥 少許鎮(zhèn)靜藥（防呼吸抑制）抗膽堿藥 制酸藥（H2受體阻滯藥）+胃復(fù)安預(yù)防靜脈血栓形成 第15

6、頁(yè)Company Logo肥胖病人麻醉麻醉體位 通氣、損傷監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓、體溫局部麻醉、神經(jīng)阻滯推薦，神經(jīng)刺激儀硬膜外麻醉穿刺困難硬膜外及蛛網(wǎng)膜下腔容積降低, 使用常規(guī)用量75%-80% 腰麻（不推薦）平面高度難以預(yù)見(jiàn) 第16頁(yè)Company Logo全麻全麻誘導(dǎo)困難氣道、反流誤吸麻醉管理呼吸管理液體管理判斷困難、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)麻醉深度監(jiān)測(cè)Acta Anaesthesiol Scand. Mar;53(3):369-75. Epub Jan 23.Depth of anaesthesia monitoring in obese patients: a randomized study of propo

7、fol-remifentanil.第17頁(yè)術(shù)前困難氣道評(píng)定 有文件報(bào)道肥胖患者困難插管發(fā)生率高達(dá)13% 。術(shù)前OSA、頸圍 43 cm和Mallampati分級(jí) 級(jí)是預(yù)測(cè)肥胖患者困難氣道獨(dú)立敏感指標(biāo)。單純BM I并不是預(yù)測(cè)困難氣道有效指標(biāo)。假如患者M(jìn)allampati分級(jí)、甲頦距、頸部活動(dòng)度等指標(biāo)均正常, 即使BM I值很高, 其發(fā)生直接喉鏡插管困難風(fēng)險(xiǎn)也較低。第18頁(yè)術(shù)前困難氣道評(píng)定采集病史體格檢驗(yàn) Mallampati 分級(jí) 口咽鼻腔 張口度（3.55.5cm） 坐位和仰臥位頸部活動(dòng) （大于80度） 甲頜間距（大于6.5cm） 頸圍：甲狀軟骨水平頸部周長(zhǎng)大于43cm第19頁(yè)術(shù)前困難氣道評(píng)定

8、血常規(guī)(排除有沒(méi)有紅細(xì)胞增多癥) 胸部X線臥立位血?dú)夥治雠P立位肺功效全部病態(tài)肥胖患者都應(yīng)進(jìn)行OSA 篩查第20頁(yè)Relationship of body position, upper airway morphology, and severity of obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome among Chinese patients Acta Oto-Laryngologica, ; 131: 173180Table I. Demographic features of total group and groups with different

9、 severity of OSAHS.BMI (kg/m2) 28.18 4.42 26.59 4.05 29.57 3.97 31.28 3.82 0.001Neck circu 38.35 3.71 37.39 3.58 38.75 3.64 40.64 3.13 0.001mference (cm) Total Mild OSAHS Moderate OSAHS Severe OSAHSFeature (n = 103) (n = 61) (n = 20) (n = 22) p valueConclusion：We have shown that the BMI, neck circum

10、ference,and MMP are predictive of the severity of OSAHS.The neck circumference and MMP, which reflect structural narrowing of the upper airway, are readily identified and can easily be incorporated into the routine physical examination.第21頁(yè)術(shù)前困難氣道評(píng)定注意事項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)通知, 包含清醒插管、術(shù)后拔管延遲、呼吸機(jī)輔助呼吸, 甚至氣管切開(kāi)可能性。防止使用呼吸抑制鎮(zhèn)

11、痛、鎮(zhèn)靜藥 對(duì)于胃食管反流和需要清醒插管患者, 需嚴(yán)格禁食水, 必要時(shí)給予促胃動(dòng)力藥品和抑酸藥品。第22頁(yè)術(shù)中氣道管理 麻醉誘導(dǎo) 1、快速序貫誘導(dǎo)：仍是主要方案。尤其對(duì)妊娠，胃腸道疾病，急診病態(tài)肥胖患者。在確保氣道安全前麻醉患者，一定要確保到達(dá)足夠麻醉深度，在淺麻醉下進(jìn)行咽部插管是誤吸主要誘因。 2 、清醒插管：多用于除肥胖外沒(méi)有其它危險(xiǎn)原因已禁食患者。第23頁(yè)術(shù)中氣道管理 誘導(dǎo)前 1 、擺置患者體位 方法：頭部、頸部和上半軀干下放置折疊毯子，直至成“斜坡位”。與“嗅物”位相比，“斜坡”位能夠改進(jìn)病態(tài)肥胖患者插管條件。第24頁(yè)術(shù)中氣道管理圖1 一名病態(tài)肥胖患者處于“斜坡”體位。其外耳道和胸骨頸

12、靜脈切跡水平位對(duì)齊。圖2 同一患者(圖1 中)處于“嗅物”位。第25頁(yè)肌松藥司可林引發(fā)肌顫搐，增加氧耗，不做首選胺基甾類(lèi)如羅庫(kù)溴銨可能在快誘導(dǎo)下更加好，尤其是有些國(guó)家有了環(huán)糊精后能夠快速拮抗第26頁(yè)術(shù)中氣道管理 2 、 預(yù)吸氧 （1）麻醉前保持患者于25頭高體位給氧去氮。 （2）喉鏡操作時(shí)，經(jīng)過(guò)經(jīng)鼻咽插入10Fr導(dǎo)管 被動(dòng)給予5 L/min 流量氧氣。 （3）誘導(dǎo)時(shí)采取壓力為10cmH2O PEEP。第27頁(yè)術(shù)中氣道管理 注意： （1）假如面罩通氣困難，應(yīng)換用聲門(mén)上氣道裝置。 （2）插管型喉罩尤其適合做為插管失敗和通氣失敗搶救裝置。 第28頁(yè)術(shù)中氣道管理（3）斜坡位使喉鏡暴露更輕易。（4）傳統(tǒng)

13、方法困難時(shí)可視喉鏡，視可尼，纖維喉鏡效果可能好。以上用具應(yīng)備齊。 （5）這個(gè)體位盡可能在術(shù)中保持下去第29頁(yè)術(shù)中氣道管理麻醉維持 （1） 病態(tài)肥胖患者肺不張百分比從總肺容積1%上升到11%，呼氣末肺容積降低到誘導(dǎo)前二分之一。以10cmH2O 壓力行PEEP。單用PEEP 或單提升吸氣壓力都不能對(duì)肺不張產(chǎn)生持久影響。 第30頁(yè)中度濃度FiO2，預(yù)防肺不張，可能PaO2較低，假如在純氧通氣下，中等水平PEEP加間斷膨肺可能降低肺不張，但盡可能防止高濃度氧濃度。氣管導(dǎo)管型號(hào)和潮氣量選擇能夠依據(jù)理想體重選擇VCV和PCV選擇誰(shuí)更優(yōu)沒(méi)有一致意見(jiàn)，不過(guò)PCV可能取得更大潮氣量。Peri-operative

14、 management of the obese surgical patient Anaesthesia , 70, 859876 第31頁(yè)肥胖患者肺內(nèi)分流增加，ETCO2和PaCO2差值更大，多數(shù)大于10mmHg，間斷檢測(cè)血?dú)馐呛侠砺樽砭S持選靜脈用藥或者吸入用藥誰(shuí)更優(yōu)沒(méi)有一致結(jié)論P(yáng)eri-operative management of the obese surgical patient Anaesthesia , 70, 859876 第32頁(yè)腹腔鏡手術(shù)中肥胖患者呼吸系統(tǒng)臨床觀察 患者呼吸監(jiān)測(cè)結(jié)果比較 SaO2 PETCO2(P/kPa) 氣道壓力范圍(P/cmHg) 普通患者 肥胖患者

15、 普通患者 肥胖患者 普通患者 肥胖患者氣腹前 96-100 96-99 4.70-5.80 4.80-6.00 12.92-16.92 16.32-19.51氣腹后 96-98 85-92 4.80-6.20 6.30-7.00 16-39-18.27 25.33-30.24P0.05 vs 氣腹前 kpa*7.5=mmhg 氣腹壓力1.6-2.0kpa 肥胖患者腹腔鏡麻醉:(1)選取較粗氣管導(dǎo)管,減低氣道阻力;(2)氣腹時(shí),應(yīng)用較小壓力和注氣量;(3)氣腹后適當(dāng)提升呼吸頻率和潮氣量,以降低低氧血癥和二氧化碳蓄積;(4)盡可能限制體位改變,以免腹內(nèi)壓過(guò)高致肺總?cè)萘肯陆?氣道壓力峰值過(guò)高甚至肺不張等嚴(yán)重并發(fā)癥 第33頁(yè)術(shù)后注意事項(xiàng)麻醉清醒和拔管（1）拔管后，短期內(nèi)病態(tài)肥胖患者就有發(fā)生呼吸道梗阻高風(fēng)險(xiǎn)。拔管前，有必要使患者