考生本人患病經(jīng)歷和疫情防控承諾

1、 - 3 -考生本人患病經(jīng)歷和疫情防控承諾報(bào)考序號(hào)：姓 名曾用名性 別照 片出生日期政治面貌民 族宗教信仰婚姻狀況籍 貫文化程度健康狀況生源地身份證號(hào)碼手機(jī)號(hào)碼病 名是否曾經(jīng)罹患或者正在罹患外 科影響面容且難以治愈的皮膚?。ㄈ绨遵帮L(fēng)、銀屑病、血管瘤、斑痣等） 是 否外觀存在明顯疾病特征（如五官畸形、不能自行矯正的斜頸等） 是 否三度單純性甲狀腺腫 是 否少白頭 是 否胸廓畸形，脊柱側(cè)彎、駝背 是 否膝內(nèi)翻股骨內(nèi)髁間距離和膝外翻脛骨內(nèi)髁間距離超過(guò)7厘米 是 否足底弓完全消失的扁平足 是 否影響功能的身體瘢痕 是 否面頸部瘢痕 是 否唇、腭裂或唇裂術(shù)后有明顯瘢痕 是 否文身 是 否下肢靜脈曲張 是

2、 否腋臭 是 否顱骨缺損、顱內(nèi)異物存留、顱腦畸形、腦外傷后綜合征 是 否嚴(yán)重的慢性骨髓炎 是 否淋病，梅毒，軟下疳，性病性淋巴肉芽腫，非淋菌性尿道炎，尖銳濕疣，生殖器皰疹，艾滋病 是 否肢體功能障礙 是 否內(nèi) 科風(fēng)濕性心臟病、心肌病、冠心病、先天性心臟病等器質(zhì)性心臟病 是 否高血壓病 是 否血液系統(tǒng)疾病 是 否結(jié)核病 是 否慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘 是 否慢性胰腺炎、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等嚴(yán)重慢性消化系統(tǒng)疾病 是 否各種急慢性肝炎、肝硬化 是 否惡性腫瘤 是 否腎炎、慢性腎盂腎炎、多囊腎、腎功能不全 是 否糖尿病、尿崩癥、肢端肥大癥、甲狀腺功能亢進(jìn)等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病

3、是 否癲癇病史、精神病史、癔病史、夜游癥、嚴(yán)重的神經(jīng)官能癥（經(jīng)常頭痛頭暈、失眠、記憶力明顯下降等） 是 否精神活性物質(zhì)濫用和依賴，吸毒史 是 否紅斑狼瘡、皮肌炎和/或多發(fā)性肌炎、硬皮病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等各種彌漫性結(jié)締組織疾病，大動(dòng)脈炎 是 否晚期血吸蟲(chóng)病，晚期血絲蟲(chóng)病兼有橡皮腫或有乳糜尿 是 否有梗阻的膽結(jié)石或泌尿系結(jié)石 是 否耳鼻科單側(cè)耳語(yǔ)聽(tīng)力低于5米 是 否嗅覺(jué)喪失或者嗅覺(jué)遲鈍 是 否眼 科單側(cè)裸眼視力低于4.8 是 否色盲或者色弱 是 否共同性內(nèi)、外斜視超過(guò)15度 是 否明顯視功能損害眼病 是 否其 他手術(shù)史、嚴(yán)重外傷史、嚴(yán)重疾病史以及治療治愈情況：考生參檢前14天健康狀

4、況承諾是否出現(xiàn)過(guò)發(fā)熱、干咳、乏力、咽痛、腹瀉等癥狀。 是 否是否是既往感染者（確診病例或無(wú)癥狀感染者）。 是 否是否是感染者的密切接觸者。 是 否是否有流行病學(xué)史（到過(guò)中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)或接觸過(guò)來(lái)自中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)人群）。 是 否是否為正在實(shí)施集中隔離醫(yī)學(xué)觀察的無(wú)癥狀感染者。 是 否是否為正在實(shí)施集中或居家隔離醫(yī)學(xué)觀察的密切接觸者。 是 否是否為實(shí)施觀察未滿14天的治愈出院的確診病人。 是 否是否為解除醫(yī)學(xué)隔離未滿14天的無(wú)癥狀感染者。 是 否安 全 承 諾考生因身體健康狀況不良，身體對(duì)測(cè)評(píng)強(qiáng)度、天氣、疫情防控措施要求等不適應(yīng)及測(cè)評(píng)前熱身不充分等自身原因，導(dǎo)致體檢、面試、體能測(cè)評(píng)中出現(xiàn)受傷、致病、死亡等

5、一切后果，由考生本人承擔(dān)。體能測(cè)評(píng)各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較大，有一定的危險(xiǎn)性，有可能在測(cè)評(píng)過(guò)程中發(fā)生意外?？忌救藨?yīng)確定自身身體狀況是否適應(yīng)劇烈運(yùn)動(dòng)。如確實(shí)身體狀況不宜參加測(cè)評(píng)的，建議放棄測(cè)評(píng)資格；如明知身體狀況不宜進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)而強(qiáng)行參加測(cè)評(píng)引發(fā)意外的，一切后果由考生本人負(fù)責(zé)。 考生在參加測(cè)評(píng)前，須保證充足的睡眠，以良好的身體狀態(tài)應(yīng)試，測(cè)評(píng)前做好熱身運(yùn)動(dòng)，測(cè)評(píng)過(guò)程中服從現(xiàn)場(chǎng)工作人員的指揮，防止在測(cè)評(píng)過(guò)程中發(fā)生意外。如考生在測(cè)評(píng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)自己身體不適，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)療點(diǎn)進(jìn)行處理。本人承諾，以上信息均真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。若存在不實(shí)，則體檢結(jié)論為不合格，愿承擔(dān)取消公安院校公安專業(yè)投檔錄取資格、取消入學(xué)資格、取消學(xué)籍等后果。本人同意安全承諾。若存在不實(shí)，將承擔(dān)中華人民共和國(guó)傳染病防治法中華人民共和國(guó)治安管理處罰法等法律法規(guī)規(guī)定的相應(yīng)法律責(zé)任。 考生（簽名）： 年 月 日重要提示：1.考生須認(rèn)真如實(shí)填寫(xiě)此承諾表，如因瞞報(bào)、漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)健康狀況等承諾不實(shí)的情形引起的一切