糖尿病-2010.5.18上課-PZY1課件

1、1 第五節(jié) 糖尿病Diabetets mellitus2 一、概 述糖尿?。菏且唤M以慢性血糖水平增高為特征的疾病群。高血糖是由于胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷而引起。糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水及電解質(zhì)等一系列代謝異常。臨床表現(xiàn)為多食、多飲、多尿、消瘦，久病可致多系統(tǒng)損害。3二、流行病學(xué)據(jù)WHO估計(jì)，全球超過2.3億糖尿病患者,預(yù)測(cè)到2025年上升到3億。我國(guó)現(xiàn)有糖尿病患者4千萬，居世界第2位（第一位是印度，第三位是美國(guó)）。糖尿病已成為第三大非傳染性疾病，負(fù)擔(dān)重，威脅人類健康。 4三、糖尿病的分類 1型糖尿?。╰ype 1 diabetes mellitus,T1DM） 2型糖尿?。╰ype 2

2、 diabetes mellitus,T2DM） 妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM） 其他特殊類型糖尿?。喝缜嗄耆酥械某赡臧l(fā)病型糖尿病MODY） 5 1型糖尿病 胰島B細(xì)胞分泌功能下降 有HLA某些易感基因 病毒感染誘發(fā)自身免疫性反應(yīng) 有胰島B細(xì)胞自身抗體如GAD65；ICA；IAA B細(xì)胞破壞的程度很大的不同，嬰兒和青少年破壞迅速，而成年人則緩慢即LADA6 2型糖尿病 約占糖尿病患者總數(shù)的95% 。胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷是其發(fā)病基礎(chǔ)。 多見于成年人，起病比較緩慢，病情較輕。 體型較肥胖，較少自發(fā)性酮癥。 多數(shù)患者不需胰島素控制血糖。 71

3、型糖尿病2型糖尿病發(fā)病年齡幼年和青年多為成年和老年體型消瘦或正常多伴肥胖起病急慢病情程度較重較輕血胰島素顯著低輕度降低、正?；虺^正常對(duì)胰島素的敏感很敏感（易致低血糖癥）較不敏感胰島素治療必須約25患者需要磺脲類降糖藥療效差50酮癥酸中毒常見少見10四、病因和發(fā)病機(jī)制2型糖尿病遺傳易感性：多基因疾病。高胰島素血癥和（或）胰島素抵抗糖耐量減低（IGT）：是葡萄糖不耐受的一種類型。 空腹血糖調(diào)節(jié)受損（IFG）指一類非糖尿病性空腹高血糖， 高于正常，低于診斷值。IGT和IFG：代表正常葡萄糖穩(wěn)態(tài)與DM高血糖的中間代謝狀態(tài)。臨床糖尿病11五、病理生理DM葡萄糖：利用減少，肝糖輸出增多 血糖脂肪代謝：脂

4、肪組織攝糖及從血中移出的TG減少 脂蛋白活性降低，血中游離脂肪酸和TG 引發(fā)慢性并發(fā)癥。蛋白質(zhì)：合成減少，分解增加，負(fù)氮平衡12六、臨床表現(xiàn)（一）代謝紊亂癥候群（二）并發(fā)癥 急性并發(fā)癥 慢性并發(fā)癥16酮癥酸中毒(DKA) 1、概念：糖尿病代謝紊亂加重時(shí)，脂肪動(dòng)員和分解加速，大量脂肪酸在肝經(jīng)氧化產(chǎn)生大量酮體（乙酰乙酸、羥丁酸和丙酮）這些酮體均為較強(qiáng)的有機(jī)酸，血酮繼續(xù)升高，便發(fā)生代酸而稱之。 (特點(diǎn)：高血糖、高血酮和代謝性酸中毒) 酮體 2、誘因：感染、胰島素治療中斷或劑量不足、飲食不當(dāng)、 妊娠和分娩、應(yīng)激等。乙酰乙酸羥丁酸 丙酮17酮癥酸中毒(DKA)：3、臨床表現(xiàn)：早期酮癥階段為原來糖尿病癥狀

5、加重； 酸中毒出現(xiàn)時(shí)表現(xiàn)： 1）消化系統(tǒng)：食欲減退、惡心、嘔吐 2）呼吸系統(tǒng)：呼吸加深、加快有酮味（爛蘋果） 3）循環(huán)系統(tǒng)：脈細(xì)速、血壓下降 4）神經(jīng)系統(tǒng)：常伴頭痛、嗜睡或煩躁，最終各種反射遲鈍或 消失，病人昏迷。 后期嚴(yán)重脫水，尿量減少、皮膚粘膜干燥、眼球下陷、四肢厥冷， 也有少數(shù)病人出現(xiàn)腹痛等急腹癥表現(xiàn)。18酮癥酸中毒(DKA)：4、化驗(yàn) 血：血糖16.733.3mmol/L 血酮 4.8mmol/L（50mg/dl） PH 7.35 尿：糖（） 酮（）19糖尿病急性并發(fā)癥高滲性非酮癥糖尿病昏迷2324糖尿病慢性并發(fā)癥概況腦血管病冠心病周圍 血管 病小（微）血管病變大（中）血管病變 弱 特

6、 異 性 強(qiáng)（一般管腔直徑500微米） （動(dòng)脈粥樣硬化為主）視網(wǎng)膜病變腎病變神經(jīng)病變25糖 尿 病 慢 性 并 發(fā) 癥大血管病變26 大血管病變1.大中動(dòng)脈的粥樣硬化： 冠狀動(dòng)脈受累冠心病腦動(dòng)脈受累腦血管疾病2型DM主要死亡原因肢體動(dòng)脈粥樣硬化下肢痛、感覺異常、壞疽腎動(dòng)脈腎功能受損截肢27糖尿病慢性并發(fā)癥微血管病變28微 血 管 病 變病理改變： 1、受累部位：視網(wǎng)膜、腎、心肌、神經(jīng)組織 2、微血管病變： 微循環(huán)障礙微血管瘤形成微血管基底膜增厚29微血管病變（視網(wǎng)膜病變）糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy)按眼底改變可分六期，兩大類 期為背景性視網(wǎng)膜病變(backgro

7、und retinopathy) 期為增殖型視網(wǎng)膜病變(proliferative retinopathy), 新生血管出現(xiàn)是其主要標(biāo)志30微血管病變（視網(wǎng)膜病變） 眼：致盲原因： 1、視網(wǎng)膜病變是糖尿病致盲的主要原因。 2、其他白內(nèi)障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等。31微血管病變（腎臟病變）腎臟病變。病史常 10年，分五期。 毛細(xì)血管間腎小球硬化癥是主要的糖尿病微血管病變之一。腎小球硬化癥是1型糖尿病患者的主要死亡原因。在2型，其嚴(yán)重性僅次于冠狀動(dòng)脈和腦血管動(dòng)脈粥樣硬化病變。 34糖尿病足(diabetic foot)概念：WHO 與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部（

8、踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下的部位）感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。 糖尿病足是截肢、致殘主要原因，花費(fèi)巨大。350級(jí):有危險(xiǎn)因素，無潰瘍糖尿病足(diabetic foot)1級(jí)：淺潰瘍，無感染2級(jí)：深潰瘍感染3級(jí)：深潰瘍感染骨病變或膿腫36糖尿病足(diabetic foot)4級(jí)：局限性壞疽5級(jí)：全足壞疽3738七、實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿糖測(cè)定： 腎糖閾當(dāng)血糖達(dá)到810mmol/L， 尿糖陽性。2.血糖測(cè)定： 正?？崭寡欠秶鸀?.96.0mmol/L。 空腹血糖7.0mmol/L（l26mg/dl）和/ 或 餐后2h糖11.1mmol/L（200mg/dl）39七、實(shí)驗(yàn)室檢查3.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（O

9、GTT）： 空腹血糖高出正常范圍，但未達(dá)到診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)者。方法：口服75g葡萄糖負(fù)荷后2h，判斷：糖尿病：2h血糖11.1mmol/L， 1/2或1h血糖也超過11.1mmol/L 糖耐量異常：2h血糖7.8mmol/L11.1mmol/L4糖化血紅蛋白A1和糖化血漿淸蛋白測(cè)定：糖化血紅蛋白A1（GhbA1）測(cè)定可反應(yīng)取血前812周血糖的總水平5血漿胰島素和C肽水平：了解B細(xì)胞功能 （包括儲(chǔ)備功能）6其他：甘油三酯和膽固醇多增高，高密度脂蛋白常降低40八、診斷要點(diǎn)典型“三多一少”癥狀結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果糖尿?。?.0 mmol/L為（需另一天再次證實(shí)）?？崭沟亩x：是必須8小時(shí)沒有熱量的攝入。

10、 OGTT中血漿葡萄糖（2HPG）的分類：糖耐量減低(IGT)：7.8mmol/11.1mmol/L（140200mg/dl）糖尿?。?1.1mmol/L（需另一天再次證實(shí)）。41八、診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)FPG 6.0mmol/L(110mg/L) 正常 7.0mmol/L(126mg/l) 糖尿病 6.16.9mmol/l IFG OGTT中 2小時(shí)血糖13.3mmol/L或尿酮陽性 有心腦血管疾患，收縮壓24kpa（180mmHg）55 （三）用藥護(hù)理1、促進(jìn)胰島素分泌的藥物：磺脲類藥物2、增加胰島素敏感的藥物：雙胍類藥物、噻唑烷二酮類3、延緩葡萄糖吸收的藥物：-糖苷酶抑制劑口服降糖藥物治療56

11、（三）用藥護(hù)理（口服降糖藥）1、磺脲類： 刺激B細(xì)胞分泌胰島素，提高機(jī)體對(duì)胰島素敏感性 常用藥物：甲苯磺丁脲（D860）：少用。格列本脲（優(yōu)降糖）：2.510mg/d，12次餐前半小時(shí)口服，最大不超20mg/d；格列齊特（達(dá)美康）：治療劑量為80240mg/d，分12次餐前半小時(shí)口服。不良反應(yīng)：低血糖反應(yīng)，其他有胃腸道反應(yīng)，偶有藥物過敏如皮膚瘙癢和皮疹 57（三）用藥護(hù)理（口服降糖藥）2、雙胍類 ：促進(jìn)肌肉等外周組織攝取葡萄糖，加速無氧糖酵解、抑制葡萄糖異生；改善胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗。常用藥物： 甲福明（二甲雙胍），每日劑量5001500mg，分23次口服。副作用： 食欲減退、惡心、嘔

12、吐、口干苦、金屬味，偶有過敏反應(yīng)。因雙胍類藥物促進(jìn)無氧糖酵解，產(chǎn)生乳酸，在肝、腎功能不全、休克或心力衰竭者可誘發(fā)乳酸性酸中毒。58（三）用藥護(hù)理3、葡萄糖苷酶抑制劑（AGI）：AGI抑制小腸粘膜刷狀緣的葡萄糖苷酶可延遲碳水化合物吸收。 常用藥物：阿卡波糖（拜糖平）、伏格列波糖（倍欣）59（三）用藥護(hù)理胰島素治療胰島素的主要作用1）促進(jìn)血中的葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 2）促進(jìn)葡萄糖合成糖原或代謝供能 3）抑制糖原分解和糖的異生 4）抑制脂肪的分解 60（三）用藥護(hù)理 胰島素治療適應(yīng)癥：1型DMDM伴急、慢性并發(fā)癥。2型糖尿病經(jīng)口服降糖藥無效的病人，制劑及類型：速效、中效和長(zhǎng)效。 胰島素筆、胰島素泵。61

13、621、抽取胰島素：洗手，混勻胰島素，消毒瓶塞， 抽取胰島素。 2、消毒注射部位：從內(nèi)向外。3、注射：輕捏皮膚，以4590角度刺入皮下層（針頭的大部分進(jìn)入皮膚），緩慢將胰島素注入，注完后快速拔出針頭，用一干棉球輕壓注射部位，無需磨擦。胰島素注射（三）用藥護(hù)理（胰島素治療）63注射部分的選擇常用注射部位：上臂外側(cè)、腹部（肚臍周圍及腰圍除外）大腿外側(cè)、臀部。 正面 反面 將每個(gè)注射部位分為若干個(gè)2平方厘米的注射區(qū)， 每次注射應(yīng)在一個(gè)注射區(qū)域內(nèi) 64（三）用藥護(hù)理 胰島素治療注意事項(xiàng)：胰島素不宜冰凍，使用期間宜放在室溫28以下使用時(shí)注意劑量換算及有效期劑量必須準(zhǔn)確，采用1ml注射器抽藥注射時(shí)間準(zhǔn)確，

14、正規(guī)胰島素須在飯前30分鐘皮下注射，魚精蛋白鋅胰島素須在早飯前1小時(shí)皮下注射注射部位應(yīng)經(jīng)常更換，以防局部組織硬化影響吸收，局部消毒應(yīng)嚴(yán)密以防感染 兩種胰島素合用時(shí)應(yīng)先抽正規(guī)胰島素，后抽長(zhǎng)效制劑，以免影響正規(guī)胰島素的速效特性注意低血糖的發(fā)生并告知防治方法，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即口服糖類食物或靜注500gL葡萄糖液胰島素治療過程中每天3次飯前和夜間各收集小便1次，檢查尿糖65（三）用藥護(hù)理 胰島素治療胰島素的不良反應(yīng)1、低血糖反應(yīng)2、注射部位皮下脂肪萎縮或增生3、過敏反應(yīng)66（三）用藥護(hù)理(低血糖)類型反應(yīng)性低血糖藥物性低血糖臨床表現(xiàn)：血糖2.8mmol/L饑餓感，伴軟弱無力、出汗、惡心、心悸、面色蒼白，

15、重者可昏迷。67（三）用藥護(hù)理(低血糖)低血糖緊急護(hù)理措施 輕癥神志清醒：進(jìn)食含糖的食物；重癥神或神志不清：靜脈推注5O%葡萄糖4060ml；胰高血糖素1mg肌注用于難以靜脈輸液的院外急救。68胰島素泵皮下連續(xù)輸注法（CSII） 按人體基礎(chǔ)胰島素生理需求模式設(shè)置基礎(chǔ)率 模擬胰腺脈沖式分泌方式輸注胰島素 能在較短時(shí)間內(nèi)獲得良好的血糖控制 胰島素泵操作方式簡(jiǎn)便，警示醒目，倍受關(guān)愛 69胰島素泵 胰島素泵通過一條與人體相連的塑料軟管向體內(nèi)持續(xù)輸注胰島素的裝置。胰島素泵能模擬人體胰腺分泌胰島素，可在24 h內(nèi)持續(xù)控制血糖和糖化血紅蛋白(HbA1C)在正常范圍。是當(dāng)今治療糖尿病的最好方式。俗稱人工胰腺.

16、 70遙控功能用遙控器進(jìn)行輸注餐前量，暫停/重新啟動(dòng)操作71（四）并發(fā)癥的護(hù)理-酮癥酸中毒1.補(bǔ)液：在2h內(nèi)輸入10002000ml，以便迅速補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能；從第26h約輸10002000ml。第一個(gè)24h輸液總量約40005000ml，嚴(yán)重失水者可達(dá)60008000ml。治療前已有低血壓或休克，快速輸液不能有效升高血壓，應(yīng)輸入膠體溶液。2.胰島素： 小劑量胰島素治療方案，將速效胰島素加入生理鹽水中持續(xù)靜滴。3.糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)4.防治誘因和處理并發(fā)癥高滲昏迷：治療與酮癥酸中毒相似。72（四）并發(fā)癥的護(hù)理糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理（1）病情監(jiān)測(cè)（2）酮癥酸中毒緊急護(hù)理措施

17、 包括：立即開放兩條靜脈通路，正確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入；病人絕對(duì)臥床休息，注意保暖加強(qiáng)生活護(hù)理，昏迷病人按昏迷常規(guī)護(hù)理。在輸液和胰島素治療過程中，需每12小時(shí)留取標(biāo)本送檢尿糖、尿酮、血糖、血酮、血鉀、血鈉、二氧化碳結(jié)合力等。73（四）并發(fā)癥的護(hù)理預(yù)防感染1.合理控制飲食，增加機(jī)體抵抗力。2. 注意個(gè)人衛(wèi)生，保持全身和局部清潔，加強(qiáng)口腔、皮膚和陰部的清潔，做到勤洗澡、勤換衣。3.注射胰島素時(shí)局部皮膚嚴(yán)格消毒，以防感染。 74（四）并發(fā)癥的護(hù)理（糖尿病足）評(píng)估危險(xiǎn)因素1.既往足有潰瘍史2.有神經(jīng)病變的癥狀和體征3.有缺血性血管病變的癥狀和體征4.有嚴(yán)重的足畸型5.其他：視力下降、膝或髖關(guān)節(jié)或脊柱炎6.個(gè)人因素：經(jīng)濟(jì)條件差、拒絕治療和護(hù)理等75（四）并發(fā)癥的護(hù)理（糖尿病足）1.足部的觀察與檢查每天查足：顏色、溫度的改變，有無雞眼、甲癬等。足感覺測(cè)試：76（四）并發(fā)癥的護(hù)理（糖尿病足）2.促進(jìn)肢體血液循環(huán)：保暖，不用熱水袋