糖尿病及其并發(fā)“熱傷氣陰,絡(luò)脈瘀結(jié)”病機(jī)課件

1、糖尿病及其并發(fā)癥分期辨證與“熱傷氣陰，絡(luò)脈瘀結(jié)”病機(jī)北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院內(nèi)分泌科（100700）主任醫(yī)師 教授 博士生導(dǎo)師 趙進(jìn)喜現(xiàn)代醫(yī)學(xué)論糖尿病自然病程糖尿病前期（空腹血糖受損、糖耐量受損）糖尿病臨床期（胰島細(xì)胞功能受損以致衰竭，包括不需要胰島素、需要胰島素或需要靠胰島素維持生命）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)論糖尿病自然病程糖尿病是一個(gè)旅程，起于生活方式干預(yù)，終于胰島素治療，無(wú)論是單用一種藥治療，還是聯(lián)合治療，概莫能外內(nèi)經(jīng)有關(guān)糖尿病分期的論述脾癉糖尿病前期素問(wèn)奇病論論脾癉，“必多數(shù)食甘美而多肥”，進(jìn)一步發(fā)展可“轉(zhuǎn)為消渴”消渴糖尿病臨床期素問(wèn)陰陽(yáng)別論 論消渴，“二陽(yáng)結(jié)為之消”，王冰注：“胃熱則消谷”消癉糖尿病

2、并發(fā)癥期素問(wèn)通評(píng)虛實(shí)論論消癉：“凡病消癉，仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發(fā)逆，肥貴人則高粱之疾也”呂仁和教授分期辨證治療方法脾癉期：陰虛肝旺養(yǎng)陰柔肝湯（增液湯加赤白芍、枳殼實(shí)、黃連、山梔） 陰虛陽(yáng)亢滋陰潛陽(yáng)湯（增液湯加珍珠母、石決明、黃芩、牛膝） 氣陰兩虛益氣養(yǎng)陰湯（沙參、黃精、生地、地骨皮、黃連）消渴期：二陽(yáng)結(jié)熱清疏二陽(yáng)湯（瀉心湯、調(diào)胃承氣湯、大柴胡湯加減） 肺胃實(shí)熱肅降肺胃湯（沙參麥冬湯、白虎湯加減） 氣郁化熱舒肝清熱湯（大柴胡湯、四逆散加減） 濕熱蘊(yùn)結(jié)清化濕熱湯（芩連平胃散、四妙丸加減） 肺熱化毒清宣肺氣湯（瀉白散、銀翹散加減） 氣陰兩虛益氣養(yǎng)陰通活湯（六味地黃丸加黃精、黃連、雞血藤）消癉期：氣

3、陰兩虛，甚至陰陽(yáng)俱虛，絡(luò)脈瘀結(jié)，“微型癥瘕”形成，臨床上應(yīng)根據(jù)明確并發(fā)癥診斷，進(jìn)一步分期辨證治療為什么要分期辨證治療？糖尿病不同階段證候表現(xiàn)不同糖尿病不同階段病機(jī)特點(diǎn)不同糖尿病不同階段治療重點(diǎn)不同中醫(yī)自古就非常重視“謹(jǐn)守病機(jī)”素問(wèn)至真要大論論病機(jī)十九條“謹(jǐn)守病機(jī)，無(wú)失氣宜，有者求之，無(wú)者求之”金匱要略 辨消渴小便不利病脈證并治篇，倡導(dǎo)先辨病，而后根據(jù)脈證選方用藥徐靈胎蘭臺(tái)軌范認(rèn)為“一病必有主方，一病必有主藥”糖尿病真的是陰虛為本，燥熱為標(biāo)嗎？熱傷氣陰是基本病機(jī)，糖尿病是由實(shí)轉(zhuǎn)虛，因有熱傷陰耗氣，而后才有陰虛，氣虛以致陽(yáng)虛，或表現(xiàn)為氣陰兩虛，甚至陰陽(yáng)俱虛熱不限于燥熱，還包括胃腸結(jié)熱、脾胃濕熱、肝

4、經(jīng)郁熱，或?yàn)樘祷?，或?yàn)轲鰺?，或?yàn)樾幕穑位?，胃火，肝火等糖尿病清熱治法清泄結(jié)熱承氣湯、三黃丸、白虎湯清化濕熱芩連平胃散、葛根芩連湯、四妙丸清解郁熱丹梔逍遙散、小柴胡湯、大柴胡湯清熱解毒銀翹散、桑菊飲、黃連解毒湯清熱化痰小陷胸湯、黃連溫膽湯、白金丸清熱涼血桃仁承氣湯、清營(yíng)湯糖尿病清熱治法苦寒藥物黃連、黃芩、黃柏、大黃、苦參、梔子、青黛、大青葉、板藍(lán)根、金果欖、蒲公英、金剛藤、地錦草甘寒藥物生地、玄參、麥冬、桑葉、菊花、知母、石膏、牛蒡子、白芍、葛根、地骨皮、桑白皮、翻白草咸寒藥物牡蠣、海蛤殼、芒硝、夏枯草糖尿病清熱治法研究清熱益氣代表方清補(bǔ)糖寧治療糖尿病療效確切我們承擔(dān)的國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目“清

5、熱益氣對(duì)藥對(duì)2型糖尿病胰島素抵抗作用及其機(jī)制研究”課題，制作2型糖尿病胰島素抵抗模型，與胰島素增敏劑對(duì)照進(jìn)行研究。整體實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：中藥可改善胰島素抵抗大鼠高血糖、高胰島素血癥、高游離脂肪酸血癥和高水平腫瘤壞死因子；可以減輕高糖、高脂導(dǎo)致的胰島細(xì)胞損害，提高模型動(dòng)物胰島細(xì)胞內(nèi)胰島素含量。分子生物學(xué)研究結(jié)果顯示：中藥能上調(diào)腸系膜脂肪組織PPAR mRNA和蛋白表達(dá)，提示中藥可能通過(guò)調(diào)節(jié)脂肪組織基因表達(dá)等多方面作用減輕胰島素抵抗，保護(hù)細(xì)胞功能。糖尿病并發(fā)癥活血通絡(luò)與化瘀散結(jié)治法 活血化瘀藥物分為三個(gè)層次：普通活血化瘀藥，如丹參、葛根、川芎、赤芍等，適合于普通血瘀證；活血通絡(luò)藥，如烏梢蛇、白花蛇、水

6、蛭、地龍等，兼有搜風(fēng)通絡(luò)作用，適合于絡(luò)脈血瘀證；化瘀散結(jié)藥，如莪術(shù)、鬼箭羽、夏枯草、海藻等，主要適用于糖尿病微血管并發(fā)癥有“絡(luò)脈微型徵瘕形成”病機(jī)者。糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)治療研究少陽(yáng)肝郁體質(zhì)、厥陰肝旺體質(zhì)，易發(fā)眼病，目病多郁糖尿病眼病從肝論治與涼血止血、化瘀散結(jié)治法，調(diào)肝法包括清解郁熱、清肝瀉火以及柔肝、平肝治法糖尿病視網(wǎng)膜病變清解郁熱明目方小柴胡湯加生地、玄參、葛根、丹參、薄荷、防風(fēng)、草決明、茺蔚子、浙貝、夏枯草等糖尿病足中西醫(yī)綜合治療研究中西醫(yī)結(jié)合外科與內(nèi)科結(jié)合中醫(yī)內(nèi)治與外治相結(jié)合益氣扶正與活血通絡(luò)治法結(jié)合溫通藥物與清熱解毒藥物結(jié)合上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院奚九一教授“筋疽”分期治療與清熱解毒治

7、法，影響廣泛糖尿病腎臟疾病早中期辨證標(biāo)實(shí)六證血脈瘀結(jié)化瘀散結(jié)丹參、川芎制劑氣機(jī)郁滯理氣解郁加味逍遙散痰濕阻滯化痰除濕二陳丸胃腸結(jié)熱清泄結(jié)熱大黃制劑如新清寧脾胃濕熱清化濕熱二妙丸肝經(jīng)郁熱清解郁熱小柴胡湯等 注：以糖尿病腎病患者普遍存在氣虛血瘀病機(jī)，所以治療應(yīng)重視益氣化瘀散結(jié)治法。糖尿病腎臟疾病早期現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療降糖藥物 糖適平,拜唐蘋，胰島素 降血壓藥物 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 受體抑制劑 鈣離子拮抗劑等其他藥物糖尿病腎臟疾病中期辨證論治本虛證（三型，同早期）標(biāo)實(shí)證（八證，即早期六證 加水濕泛溢證和飲邪內(nèi)停證）水濕泛溢利水滲濕豬苓、茯苓飲邪內(nèi)停通陽(yáng)化飲葶藶、澤瀉糖尿病腎臟疾病中期現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療降糖治

8、療：首選胰島素治療降壓治療（同早期）其他對(duì)癥治療：如利尿劑等糖尿病腎臟疾病晚期辨證論治分三型氣陰虛血瘀濕濁證(氣虛證、血虛證、陰虛證、血瘀證、濕濁證同在) 益氣、養(yǎng)血、滋陰、泄?jié)岫?、護(hù)腎元止消通脈寧、蟲草制劑金水寶、新清寧等陽(yáng)氣虛血瘀濕濁證(氣虛證、血虛證、陽(yáng)虛證、血瘀證、濕濁證同在) 益氣、養(yǎng)血、溫陽(yáng)、泄?jié)岫?、護(hù)腎元止消溫腎寧、蟲草制劑金水寶、新清寧等氣血陰陽(yáng)俱虛血瘀濕濁證(氣虛證、血虛證、陰虛證、陽(yáng)虛證、血瘀證、濕濁證同在)益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽(yáng)、泄?jié)岫尽⒆o(hù)腎元止消保腎寧、蟲草制劑金水寶、新清寧等注：以晚期患者普遍存在濁毒內(nèi)停、氣血損傷病機(jī)，所以治療應(yīng)重視益氣養(yǎng)血和和胃泄?jié)峤舛局畏?，泄?jié)岫?/p>

9、、護(hù)胃氣即所以護(hù)腎元。大黃制劑的應(yīng)用很重要。糖尿病腎臟疾病晚期辨證標(biāo)實(shí)十二證濕濁停滯泄?jié)岷臀?、化濕解毒大黃制劑濁毒傷血泄?jié)峤舛?、涼血止血三七粉、云南白藥等虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)養(yǎng)血柔肝、平肝熄風(fēng)芍藥甘草湯加薏苡仁、牡蠣等濁毒傷神泄?jié)峤舛?、醒神開竅清開靈、醒腦靜、安腦丸等糖尿病腎臟疾病晚期現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)癥治療抗心衰 降血壓 抗感染 抗貧血 糾正電解質(zhì)紊亂 糾正酸中毒糖尿病腎臟疾病晚期透析療法血液透析腹膜透析糖尿病腎臟疾病腎衰防治方案研究基礎(chǔ)治療中醫(yī)分型辨證論治方案（止消保腎寧系列方）血管緊張素受體拮抗劑氯沙坦中醫(yī)分型辨證論治方案加氯沙坦中醫(yī)全程干預(yù)糖尿病腎病進(jìn)程綜合方案研究國(guó)家“十一五”科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目“中醫(yī)全程

10、干預(yù)糖尿病腎病進(jìn)程綜合方案研究”課題，首次引入終點(diǎn)事件評(píng)價(jià)方法，在分期的基礎(chǔ)上，通過(guò)多中心、隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)，3個(gè)月為1療程，長(zhǎng)期追隨觀察19個(gè)月，觀察320例，研究發(fā)現(xiàn)建立在講堂、降壓基礎(chǔ)上的中醫(yī)辨證論治方案，可以明顯降低早期糖尿病腎病進(jìn)展為臨床糖尿病腎病，臨床糖尿病腎病腎衰進(jìn)展終點(diǎn)事件發(fā)生危險(xiǎn)性，在改善腎功能指標(biāo)等方面，都顯著優(yōu)于對(duì)照組血管緊張素受體拮抗劑厄貝沙坦。初步顯示出了中醫(yī)藥在延緩糖尿病腎病進(jìn)程保護(hù)腎功能的巨大優(yōu)勢(shì)。建立了糖尿病腎臟疾病中醫(yī)臨床路徑2011年1月25日國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室關(guān)于印發(fā)腎病科4個(gè)病種中醫(yī)臨床路徑的通知國(guó)中醫(yī)藥辦醫(yī)政司【2011】5號(hào)中醫(yī)藥防治糖尿病腎臟疾病作用機(jī)制呂仁和教授承擔(dān)的國(guó)家“九五”科技攻關(guān)項(xiàng)目“止消通脈寧治療糖尿病腎病的臨床與實(shí)驗(yàn)研究”課題，從藥學(xué)、臨床、基礎(chǔ)三方面開展研究國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目“糖尿病腎病內(nèi)皮細(xì)胞損傷與黃芪衛(wèi)矛合劑干預(yù)機(jī)制研究”，探討中醫(yī)藥治療糖尿病腎病作用分子機(jī)制建立鏈脲佐菌素誘導(dǎo)糖尿病模型、腎單側(cè)切除加鏈脲佐菌素誘導(dǎo)和腎大部切除加鏈脲佐菌素誘導(dǎo)糖尿病腎病模型研究發(fā)現(xiàn)：中藥可改善實(shí)驗(yàn)動(dòng)物腎功能指標(biāo)，減輕腎臟病理，降低腎小球硬化率，減少細(xì)胞外基質(zhì)中膠原沉積，改善腎小球血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，減輕腎小球基底膜糖基化終末產(chǎn)物含量高糖環(huán)境系膜細(xì)胞培養(yǎng)分子生物學(xué)研究則顯示：中藥血清可抑制系膜細(xì)胞增殖，并對(duì)腎