再生障礙性貧血課件

1、再生障礙性貧血再生障礙性貧血 1.掌握本病的病因、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查特點。2.掌握本病的診斷及鑒別診斷要點，治療措施。3.熟悉本病的發(fā)病機理。4.了解本病的發(fā)病情況及其預防。講課的目的和要求 講課的目的和要求 概 念 通常指原發(fā)性骨髓造血功能衰竭綜合征，主要表現(xiàn)為骨髓造血功能低下，全血細胞減少和貧血、出血、感染綜合征，免疫抑制治療有效。 概 念 通常指原發(fā)性骨髓造血功能衰竭綜 概 念 通常指原發(fā)性骨髓造血功能衰竭綜合征，主要表現(xiàn)為骨髓造血功能低下，全血細胞減少和貧血、出血、感染綜合征，免疫抑制治療有效。 概 念 通常指原發(fā)性骨髓造血功能衰竭綜 分類與分型 根據(jù)患者的病情、血象、骨髓象及預后，

2、通常分為： 重型（Serious Aplastic Anemia，SAA）和非重型（NSAA），有學者從NSAA進一步分中間型和輕型，從重型中分出極重型（VSAA）。 分類與分型 根據(jù)患者的病情、血象、骨髓 分類與分型 國內(nèi)：急性型（Acute Aplastic Anemia，AAA）和慢性型（Chronic Aplastic Anemia，CAA）；AAA為重障-（SAA- ）型，CAA進展為AAA為重障- 型（SAA-）型 。 分類與分型 國內(nèi)： 分類與分型 2.根據(jù)病因分先天性和后天性。 先天性： 范可尼貧血（Fanconi貧血，F(xiàn)A）、 家族增生低下性貧血 （Estren- Dames

3、hek）、 胰腺功能低下性貧血 （Schwachman-Diamond綜合征）。 后天性：原發(fā)性和繼發(fā)性。 分類與分型 2.根據(jù)病因分先天性和后天 流行病學 歐美為（4.7-13.7）/10萬人口，我國為7.4/10萬人口；可發(fā)生于任何年齡段，男女無異。 流行病學 歐美為（4.7 病因和發(fā)病機制 病因：（一）生物因素：病毒性肝炎、微小病毒感染。（二） 化學因素：氯霉素、苯（三） 物理因素：X線、鐳、放射核素 病因和發(fā)病機制 病因： 病因和發(fā)病機制 發(fā)病機制：傳統(tǒng)觀點：1.造血干（祖）細胞的內(nèi)在缺陷 CD34減少（種子學說）2.異常免疫反應損傷造血干（祖）細胞 （蟲子學說）3.造血微環(huán)境支持功能

4、缺陷 （土壤學說）4.遺傳：HLA-型抗原對ATG敏感 病因和發(fā)病機制 發(fā)病機制： 病因和發(fā)病機制 近年多數(shù)學者認為T細胞功能異?？哼M，通過細胞毒性T細胞殺傷，或（和）淋巴因子介導的造血干細胞過度凋亡引起的骨髓衰竭是AA的主要發(fā)病機制。發(fā)病機制： 病因和發(fā)病機制 近年多數(shù)學者認 臨床表現(xiàn) 一.重型再障（SAA）：起病急、病情重，以感染、出血為主， 貧血進行性加重，如不及時治療常死于敗血癥和內(nèi)臟出血。 臨床表現(xiàn) 一.重型再障（SAA） 臨床表現(xiàn) 非重型再障（NSAA）： 以貧血為主，感染及出血癥狀不如SAA，但病情反復，可進展為SAA。 臨床表現(xiàn) 非重型再障（NSAA） 實驗室檢查 一、血象 “

5、三少”；正細胞性貧血，網(wǎng)織紅減少；WBC減少，淋巴細胞相對增多；血小板減少。 實驗室檢查 一、血象 實驗室檢查 二、骨髓象 骨髓小粒少，脂滴多；增生不良，造血細胞減少（巨核），非造血細胞相對增多。 慢性再障可有向心性萎縮和灶樣增生。 實驗室檢查 二、骨髓象 實驗室檢查 二、骨髓象 造血島中以非造血細胞為主。 實驗室檢查 二、骨髓象 實驗室檢查 二、骨髓象 骨髓活檢脂肪組織代替造血組織 實驗室檢查 二、骨髓象 實驗室檢查 三. 發(fā)病機制檢查： CD4+細胞：CD8+細胞比值減少，Th1：Th2型細胞比值增高。 CD8+T抑制細胞、 CD25+T細胞等比例增高。血清白介2、IFN-r、INF水平增

6、高；染色體核型正常，儲存鐵增多，NAP強陽性；溶血檢查均陰性。 實驗室檢查 三. 發(fā)病機制檢查： 診 斷診斷標準： （1）全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞絕對值 減低，百份比小于0.01，淋巴細胞比例增高。 （2）一般肝、脾不大。 （3）骨髓多部位增生低下，如活躍必須有巨核系統(tǒng)增生低下，非造血細胞比例增多，骨髓小?？仗?，有條件做骨髓活檢。 （4）能除外其他全血細胞減少的疾?。ㄈ鏟NH、Fanconi貧血、MDS、MM、AL、SLE、骨纖）。 （5）一般抗貧血治療無效。 診 斷診斷標準： 診 斷 重型再障血象的診斷標準： 以下三項中兩項： (1)網(wǎng)織紅細胞0.01,絕對值15109/L。 (2)中性粒細

7、胞絕對值0.5109/L。 (3)血小板20109/L。 如中性粒細胞絕對值0.2109/L為VSAA。 診 斷 重型再障血象的診斷標 診 斷 重型再障的診斷標準： 1.SAA-： 又稱AAA，發(fā)病急，貧血進行性加重，常伴嚴重感染和（或）出血。血象達到 重障標準，骨髓增生廣泛重度減低。2.NSAA： 未達到重障標準。如達到為SAA- 。 診 斷 重型再障的診斷標準： 鑒別診斷 1、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria， PNH ）： 血紅蛋白尿、黃疸、脾大； 酸溶血實驗（+）、 Rous（+）、CD55和CD59 陽性率減低；骨髓增生、N

8、AP陽性率和積分減低。 鑒別診斷 1、陣發(fā)性睡眠性血 鑒別診斷 2、骨髓增生異常綜合征： （myelodysplastic syndrome MDS）： 血象1-3系少；骨髓增生伴三系病態(tài)造血，有早期髓系高表達，染色體核型異常，祖細胞培養(yǎng)集族多、集落少。 鑒別診斷 2、骨髓增生異常綜合 鑒別診斷 3、間變性大細胞 淋巴瘤/惡性組織細胞?。?持續(xù)高熱；肝、脾、淋巴結(jié)腫大等浸潤癥狀，進行性衰竭。黃疸、出血明顯，晚期骨髓可見異常組織/瘤細胞。 鑒別診斷 3、間變性大細胞 淋 鑒別診斷 4、多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）： 老年多發(fā)，以進行性骨痛，貧血，腎損害為特征，X線檢查骨

9、質(zhì)破壞明顯（特征性穿鑿樣改變），骨髓可見異常漿細胞，血清/免疫固定電泳可見M蛋白。 鑒別診斷 4、多發(fā)性骨髓瘤（ 鑒別診斷 5、Fanconi貧血： 兒童，伴發(fā)發(fā)育異常（皮膚色素沉著、骨骼畸形、器官發(fā)育不全），可發(fā)現(xiàn)Fanconi基因。 鑒別診斷 5、Fanconi貧 鑒別診斷 6、低增生性白血?。?要注意骨髓中的原始細胞。有條件做染色體及融合基因檢測。 鑒別診斷 6、低增生性白血病 鑒別診斷 7、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，SLE： 年輕女性多見，要注意有無皮疹、關(guān)節(jié)痛、多器官損害，及自身抗體檢測。 鑒別診斷 7、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 鑒別診斷 8、自身抗體介導的全血細胞減少 可檢測到自身抗體，激素效果好。骨

10、髓的抗人球蛋白試驗有助于診斷。 鑒別診斷 8、自身抗體介導的 鑒別診斷 9、急性造血功能停滯 繼發(fā)于溶血和感染，有自限性。 鑒別診斷 9、急性造血功能停 治療原則 （一）支持及對癥 1、個人衛(wèi)生、保護隔離、避 免出血、杜絕危險因素。 2、對癥治療：成分輸血糾正貧血、防治感染、控制出血、保護肝臟。 治療原則 （一）支持及對癥 治療原則 （二）針對發(fā)病機制的治療 1. 免疫抑制治療 （1）抗淋巴/胸腺細胞球蛋白 （ALG/ATG），主要用于SAA。 馬 ALG 10-15mg/kg/d， 兔 ATG 3-5mg/kg/d 治療原則 （二）針對發(fā)病機制 治療原則 （二）針對發(fā)病機制的治療 1. 免疫

11、抑制治療 （2）環(huán)孢素 適合于全部AA。6mg/kg/d，療程一般長于一年。應個體化，副反應：感染、肝腎損害、牙齦增生、消化道反應） 治療原則 （二）針對發(fā)病機制 治療原則 （二）針對發(fā)病機制的治療 1. 免疫抑制治療（3）其他 CD3單抗、麥考酚嗎乙酯（MMF，曉悉）、FK506、環(huán)磷酰胺、甲潑尼龍等可用于SAA。 治療原則 （二）針對發(fā)病機制 (1)雄激素 適合于全部AA a. 司坦唑醇（康力龍） b. 十一酸睪酮（安雄） c. 達那唑 d. 丙酸睪丸酮治療原則 （二）針對發(fā)病機制的治療 2. 促造血治療 (1)雄激素 適合于全部AA治療原則 治療原則 （二）針對發(fā)病機制的治療 2. 促造血治療（2）造血生長因子 適合于全部AA，特別是SAA。 a. 粒-單系/粒系集落刺激因子 （GM/G-CSF） b. 促紅細胞生成素（EPO） c. 促血小板生成素（TPO）及白介 素-11 治療原則 （二）針對發(fā)病機制 治療原則 （二）針對發(fā)病機制的治療 3. 造血干細胞移植 年輕(40歲以下)作為首選,主張以抑制免疫為主的、非清髓性的預處理方案，如：ATG、氟達拉賓、CTX。 治療原則 （二）針對發(fā)病機制 預 后 與分型、年齡、治療情