患者病情評估制度圍手術(shù)期管理制度

1、 患者者病情評評估制度度一、通過過對患者者評估全全面把握握患者基基本的現(xiàn)現(xiàn)狀和診診療服務(wù)務(wù)的需求求,為制制定適宜宜于患者者的診療療（手術(shù)術(shù)）方案案（計劃劃）提供供依據(jù)和和支持二、患者者病情評評估的重重點范圍圍包括：住院患患者評估估、手術(shù)術(shù)前評估估、麻醉醉評估、危重病病人評估估、住院院患者再再評估,包括手手術(shù)后評評估、出出院前評評估等三、患者者病情評評估工作作應(yīng)由具具有主治治醫(yī)師以以上技術(shù)術(shù)職稱人人員完成成四、普通通患者病病情綜合合評估應(yīng)應(yīng)在244小時內(nèi)內(nèi)完成,急診患患者在11小時內(nèi)內(nèi)完成,ICUU患者應(yīng)應(yīng)在155分鐘完完成,特特殊情況況除外五、各科科室根據(jù)據(jù)具體情情況制定定3-55種疾病病或項

2、目目的評估估操作規(guī)規(guī)范與程程序,包包括有詳詳細的評評估內(nèi)容容與標準準、評估估時限等等六、評估估結(jié)果應(yīng)應(yīng)在病程程記錄中中明確記記錄,有有條件的的科室可可以制定定專門的的評估表表格記錄錄七、各科科室制定定的評估估操作規(guī)規(guī)范與程程序報醫(yī)醫(yī)務(wù)科審審核備案案八、醫(yī)務(wù)務(wù)科將定定期檢查查督導(dǎo),并作為為一項重重要的科科室醫(yī)療療質(zhì)量評評價指標標墜床與跌跌倒報告告制度及及防范措措施一、對于于有意識識不清并并躁動不不安的患患者,應(yīng)應(yīng)加床檔檔,并有有家屬陪陪伴二、對于于極度躁躁動的患患者,可可應(yīng)用約約束帶實實施保護護性約束束,但要要注意動動作輕柔柔,經(jīng)常常檢查局局部皮膚膚,避免免對患者者造成損損傷三、在床床上活動動的

3、患者者,囑其其活動時時要小心心,做力力所能及及的事情情,如有有需要可可以讓護護士幫助助四、對于于有可能能發(fā)生病病情變化化的患者者,要認認真做好好,健康康教育,告訴患患者不做做體位突突然變化化的動作作,以免免引起血血壓快速速變化,造成一一過性腦腦供血不不足,引引起暈厥厥等癥狀狀,易于于發(fā)生危危險五、教會會患者一一旦出現(xiàn)現(xiàn)不適癥癥狀,最最好先不不要活動動,應(yīng)用用信號燈燈告訴醫(yī)醫(yī)護人員員,給予予必要的的處理措措施六、一旦旦患者不不慎墜床床時,護護士應(yīng)立立即到患患者身邊邊,通知知醫(yī)生檢檢查患者者墜床時時的著力力點,迅迅速查看看全身狀狀況和局局部受傷傷情況,初步判判斷有無無危及生生命的癥癥狀、骨骨折或肌

4、肌肉、韌韌帶損傷傷等情況況七、配合合醫(yī)生對對患者進進行檢查查,根據(jù)據(jù)傷情采采取必要要的急救救措施八、加強強巡視至至病情穩(wěn)穩(wěn)定 巡巡視中嚴嚴密觀察察病情變變化,發(fā)發(fā)現(xiàn)病情情變化,及時向向醫(yī)生匯匯報九、 及及時、準準確記錄錄病情變變化,認認真做好好交接班班【程序】做好安全全防范發(fā)生墜墜床時護士立立即趕到到通知醫(yī)醫(yī)生查看受受傷情況況判斷病病情采取急急救措施施加強巡巡視嚴密觀觀察病情情變化準確記記錄做好交交接圍手術(shù)期期管理制制度（一）術(shù)術(shù)前管理理：1. 凡凡需手術(shù)術(shù)治療的的病人,各級醫(yī)醫(yī)生應(yīng)嚴嚴格手術(shù)術(shù)適應(yīng)癥癥,及時時完成手手術(shù)前的的各項準備備和必需需的檢查查 血型型及感染染篩查（肝功、乙肝五五項、H

5、HCV、HIVV、梅毒毒抗體）2. 手手術(shù)前術(shù)術(shù)者及麻麻醉醫(yī)師師必須親親自查看看病人,向病人人及家屬屬或病人人授權(quán)代代理人履履行告知知義務(wù),包括：病人病病情、手手術(shù)風(fēng)險險、麻醉醉風(fēng)險、自付費費項目等等內(nèi)容,征得其其同意并并由病人人或病人人授權(quán)代代理人簽簽字 如如遇緊急急手術(shù)或或急救病病人不能能簽字,病人家家屬或授授權(quán)代理理人又未未在醫(yī)院院不能及及時簽字字時,原原則上由由科主任任負責(zé)簽簽字,同同時經(jīng)治治醫(yī)師簽簽字,科科主任無無法及時時趕到時時,為搶搶救患者者依次由由科室副副主任、主任醫(yī)醫(yī)師、副副主任醫(yī)醫(yī)師、主主治醫(yī)師師或住院院醫(yī)師簽簽字,至至少2名名醫(yī)師簽簽字,同同時院總總值班或或醫(yī)務(wù)科科簽字

6、寫明當當時的患患者病情情需要緊緊急搶救救,無法法聯(lián)系到到患者家家屬的具具體情況況 搶救救結(jié)束后后書面報報告醫(yī)務(wù)務(wù)科或院院總值班班,由醫(yī)醫(yī)務(wù)科備備案3. 主主管醫(yī)師師應(yīng)做好好術(shù)前小小結(jié)記錄錄 中等等以上手手術(shù)均需需行術(shù)前前討論 重大手手術(shù)、特特殊病員員手術(shù)及及新開展展的手術(shù)術(shù)等術(shù)前前討論須須由科主主任主持持討論制制訂手術(shù)術(shù)方案,討論內(nèi)內(nèi)容須寫寫在病案案中4. 手手術(shù)醫(yī)師師確定應(yīng)應(yīng)按手術(shù)術(shù)分級管管理制度度執(zhí)行 重大手手術(shù)及各各類探查查性質(zhì)的的手術(shù)須須由有經(jīng)經(jīng)驗的副副主任醫(yī)醫(yī)師以上上職稱的的醫(yī)師或或科主任任擔(dān)任術(shù)術(shù)者5. 手手術(shù)時間間安排提提前通知知手術(shù)室室,檢查查術(shù)前護護理工作作實施情情況及特特殊

7、器械械準備情情況 所所有醫(yī)療療行為應(yīng)應(yīng)在病歷歷上有記記錄 如如有不利利于手術(shù)術(shù)的疾患患必須及及時請相相關(guān)科室室會診6. 手手術(shù)前患患者應(yīng)根根據(jù)醫(yī)院院手術(shù)確確認制度度,做好好患者身身份識別別工作,同時完完成手術(shù)術(shù)部位的的標記,邀請患患者及患患者家屬屬參與手手術(shù)部位位的標記記工作（二）手手術(shù)當日日管理：1. 醫(yī)醫(yī)護人員員要在接接診時及及手術(shù)開開始前要要認真按按照醫(yī)院院手術(shù)確確認制度度及工作作流程,做好患患者身份份、手術(shù)術(shù)部位及及手術(shù)方方式的確確認及核核查工作作,認真真填寫手術(shù)安安全核對對表2. 當當日參加加手術(shù)團團隊成員員（手術(shù)術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)醫(yī)師、臺臺上與巡巡回護士士、其它它相關(guān)人人員）應(yīng)應(yīng)提前進

8、進入手術(shù)術(shù)室,由由手術(shù)者者講述重重要步驟驟、可能能的意外外及相應(yīng)應(yīng)的對策策、嚴格格按照術(shù)術(shù)前討論論制定的的手術(shù)方方案和手手術(shù)安全全核對的的要求執(zhí)執(zhí)行3. 手手術(shù)過程程中術(shù)者者對病人人負有完完全責(zé)任任,助手手須按照照術(shù)者要要求協(xié)助助手術(shù) 手術(shù)中中發(fā)現(xiàn)疑疑難問題題,必要要時須請請示上級級醫(yī)師4. 手手術(shù)過程程中麻醉醉醫(yī)師應(yīng)應(yīng)始終監(jiān)監(jiān)護病人人,不得得擅自離離崗5. 手手術(shù)中如如確需更更改原訂訂手術(shù)方方案,術(shù)術(shù)者在決決定術(shù)前前未確定定的臟器器切除,使用貴貴重耗材材等情況況時,要要及時請請示上級級醫(yī)師,必要時時向醫(yī)務(wù)務(wù)處或主主管院長長報告；并須再再次征得得患者或或家屬同同意并簽簽字后實實施6. 核核查術(shù)

9、中中植入的的假體材材料、器器材標示示上的信信息及效效期,條條形碼應(yīng)應(yīng)貼在手手術(shù)護理理記錄單單的背面面7. 術(shù)術(shù)中切除除的病理理標本須須向患者者或家屬屬展示并并在病案案中記錄錄 手術(shù)術(shù)中切取取的標本本及時按按要求處處理,在在標本容容器上注注明科別別、姓名名、住院院號、標標本名稱稱由手術(shù)術(shù)醫(yī)師填填寫病理理檢查申申請單 手術(shù)中中需做冰冰凍切片片時,切切除的標標本由手手術(shù)室專專人及時時送病理理科,專專人取回回病理報報告8. 凡凡參加手手術(shù)的工工作人員員,要嚴嚴肅認真真地執(zhí)行行各項醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)操作常常規(guī),注注意執(zhí)行行保護性性醫(yī)療制制度,術(shù)術(shù)中不談?wù)務(wù)撆c手手術(shù)無關(guān)關(guān)的事情情 術(shù)中中實施自自體血回回輸時,嚴

10、格執(zhí)執(zhí)行臨臨床輸血血技術(shù)規(guī)規(guī)范8. 嚴嚴格執(zhí)行行手術(shù)風(fēng)風(fēng)險評估估制度,認真填填寫手手術(shù)風(fēng)險險評估表表（三）術(shù)術(shù)后管理理：1. 手手術(shù)結(jié)束束后,術(shù)術(shù)者對病病人術(shù)后后需要特特殊觀察察的項目目及處置置（各種種引流管管和填塞塞物的處處理）要要有明確確的書面面交待（手術(shù)記記錄或病病程記錄錄） 手手術(shù)記錄錄應(yīng)在規(guī)規(guī)定時限限內(nèi)及時時、準確確、真實實、全面面地完成成2. 麻麻醉科醫(yī)醫(yī)師要對對實施麻麻醉的所所有病人人進行麻麻醉后評評估,尤尤其對全全麻術(shù)后后病人,麻醉科科醫(yī)師應(yīng)應(yīng)嚴格依依照全麻麻病人恢恢復(fù)標準準確定病病人去向向（術(shù)后后恢復(fù)室室或病房房或外科科監(jiān)護室室） 并并對重點點病人實實行術(shù)后后24小小時隨訪訪

11、且有記記錄3. 凡凡實施中中等以上上手術(shù)或或接受手手術(shù)病情情復(fù)雜的的高?；蓟颊邥r,手術(shù)者者應(yīng)在病病人術(shù)后后24小小時內(nèi)查查看病人人 如有有特殊情情況必須須做好書書面交接接工作重大手術(shù)術(shù)報告審審批制度度一、對于于重大手手術(shù)、疑疑難手術(shù)術(shù)、截肢肢手術(shù)、風(fēng)險大大的手術(shù)術(shù),經(jīng)治治醫(yī)生應(yīng)應(yīng)該采取取慎重態(tài)態(tài)度,填填寫重重大手術(shù)術(shù)報告審審批單后報醫(yī)醫(yī)務(wù)科審審批,備備案二、對于于重大手手術(shù)、疑疑難手術(shù)術(shù)、截肢肢手術(shù)、風(fēng)險大大的手術(shù)術(shù),必須須在科室室內(nèi)進行行術(shù)前討討論（情情況特殊殊時可請請院內(nèi)外外專家會會診）,由科主主任或（副）主主任醫(yī)師師主持,手術(shù)醫(yī)醫(yī)師、麻麻醉師、護士長長及有關(guān)關(guān)人員參參加三、討論論決定手手

12、術(shù)方案案,充分分評估手手術(shù)中可可能發(fā)生生的情況況,并擬擬定出具具體的搶搶救措施施四、討論論情況要要記入患患者的病病歷中,協(xié)同患患者或委委托人簽簽寫的手手術(shù)同意意書,報報醫(yī)務(wù)科科審批,備案 患者家家屬、經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師和律師師在場,簽字見見證后方方可進行行手術(shù) 必要時時醫(yī)務(wù)科科派人參參加術(shù)前前討論患者身份份識別制制度和程程序根據(jù)220099患者安安全目標標考核核要求,為完善善護理安安全管理理制度,進一步步提高對對患者識識別的準準確性,嚴格執(zhí)執(zhí)行三查查七對制制度,至至少同時時使用二二種患者者識別的的方法,不得僅僅以床號號作為識識別的依依據(jù) 護護理部制制定腕帶帶標識管管理制度度,各科科室應(yīng)不不斷完善善腕帶管管理流程程和操作作程序,嚴格按按制度執(zhí)執(zhí)行腕帶標識識管理制制度與操操作程序序1.對于于手術(shù)、昏迷、神志不不清、無無自主能能力的重重癥患者者以及兒兒童等使使用腕帶帶標識,作為各各項診療療操作前前辨識患患者的一一種方法法2.在重重癥監(jiān)護護室、手手術(shù)室、急診搶搶救室等等患者使使用腕帶帶標識,作為各各項診療療操作前前辨識患患者的一一種方法法4.急診診、病房房、手