外科圍手術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理 (2)講稿

1、外科圍手術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理 (2)第一張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月快速康復(fù)外科（ERAS）的定義ERAS 的概念是1997年丹麥外科醫(yī)生Kehlet 等首先報(bào)道并予以實(shí)施的。以減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)為原則的加速康復(fù)外科(fast track surgery, FTS)理念應(yīng)運(yùn)而生,并逐漸成為圍手術(shù)期處理的關(guān)鍵。加速康復(fù)外科曾有多個(gè)名稱, 現(xiàn)在國(guó)內(nèi)外普遍采用的名稱為ERAS(enhanced recovery aftersurgery)”。ERAS 是采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的優(yōu)化措施,以減少手術(shù)患者生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激,實(shí)現(xiàn)手術(shù)患者的快速康復(fù)。以多學(xué)科協(xié)作為基礎(chǔ)，并以循

2、證為原則，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)的多模式的照顧快速康復(fù)的定義由FTS 到目前普遍采用ERASFTS 先驅(qū)：丹麥醫(yī)生Kehlet H第二張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月快速康復(fù)外科的主要目的及意義發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的一個(gè)重要病理生理基礎(chǔ)是手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中低溫、不適當(dāng)?shù)囊后w治療、術(shù)后疼痛和患者長(zhǎng)期不活動(dòng)等引起的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)ERAS 主要是控制圍手術(shù)期的病理生理學(xué)反應(yīng),目的是促進(jìn)患者康復(fù),而不僅僅是為了早期出院多種因素導(dǎo)致的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)第三張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月與傳統(tǒng)治療相比，ERAS帶來(lái)更多患者獲益一項(xiàng)研究比較了20名開(kāi)放式結(jié)腸切除術(shù)/標(biāo)準(zhǔn)治療和20名腹腔鏡下結(jié)腸切除術(shù)/快速

3、康復(fù)治療的療效。 加速康復(fù)外科可減少手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間和降低治療費(fèi)用（4993美元 vs 11383美元 P0.001）。Bosio RM ,et al. The American Journal of Surgery 2007;193:413-416.P0.01P0.01P36 。第二十五張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月液體治療液體治療的目的是通過(guò)優(yōu)化循環(huán)容量以改善組織灌注，應(yīng)使患者的血容量和心血管功能相匹配，避免容量不足及容量過(guò)負(fù)荷。中小手術(shù)可遵循“標(biāo)準(zhǔn)方案”（生理需要量+術(shù)前液體喪失量+液體再分布量+麻醉后血管擴(kuò)張）補(bǔ)充平衡晶體液，基礎(chǔ)量為12 mlkg1h1，

4、按需給予12 L的補(bǔ)充劑量；術(shù)中失血量可按11補(bǔ)充晶體液、膠體液和（或）血制品；監(jiān)測(cè)呼吸頻率、心率和血氧飽和度.復(fù)雜性手術(shù)需要精準(zhǔn)的補(bǔ)液方案，采用“目標(biāo)導(dǎo)向液體治療”策略，完善監(jiān)測(cè)，避免血管外容量過(guò)負(fù)荷及組織水腫。使用血管活性藥物治療區(qū)域阻滯后血管擴(kuò)張導(dǎo)致的低血壓。現(xiàn)有證據(jù)表明，術(shù)中首選補(bǔ)充平衡鹽晶體溶液。 目標(biāo)導(dǎo)向液體治療：建立血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（每搏輸出量、心排血量、收縮壓變異率、脈壓變異率及每搏輸出量變異率等）后，以12 mlkg1h1平衡鹽晶體液為基礎(chǔ)，根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)。（以每搏輸出量為例，當(dāng)每搏輸出量下降時(shí)，給予200250 ml膠體液或平衡鹽晶體液；若每搏輸出量增加10%15%

5、或更高，繼續(xù)補(bǔ)充200 ml液體；如每搏輸出量增加少于10%，停止補(bǔ)液試驗(yàn)，繼續(xù)給予基礎(chǔ)補(bǔ)液。）第二十六張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血糖控制術(shù)中使用胰島素控制血糖接近正常（10 mmol/L），并注意避免低血糖。第二十七張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)中局部切口的處理部分手術(shù)術(shù)中對(duì)縫合部位采用局部麻醉（以羅哌卡因?yàn)榧眩┠茏尰颊咝g(shù)后疼痛明顯減輕。第二十八張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后第二十九張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月攙扶行走下床活動(dòng)2-3次術(shù)后第二天床上坐起、鼓勵(lì)下床活動(dòng)1-2次術(shù)后第一天Q2H翻身床上活動(dòng)手術(shù)當(dāng)天早期活動(dòng)術(shù)后充分鎮(zhèn)痛是促

6、進(jìn)患者早期下床活動(dòng)的重要保障。第三十張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月01深呼吸有效咳嗽02肺叩打BID03呼吸功能鍛煉霧化吸入BID第三十一張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常規(guī)評(píng)估：將疼痛作為第五項(xiàng)生命體征。對(duì)所有患者進(jìn)行疼痛篩查，至少每日一次。入院時(shí)評(píng)估+每日評(píng)估個(gè)體化評(píng)估：鎮(zhèn)痛治療方案更改后；非消化道途徑給予鎮(zhèn)痛藥物后 30min(皮下30分，靜脈15分鐘）；口服途徑給予鎮(zhèn)痛藥物后1h。如果疼痛評(píng)估結(jié)果理想，恢復(fù)常規(guī)評(píng)估。 當(dāng)患者報(bào)告疼痛，或出現(xiàn)新的疼痛時(shí)。 當(dāng)患者正常入睡時(shí)，不需要進(jìn)行疼痛評(píng)估。 疼痛管理第三十二張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月疼痛評(píng)估的工具

7、強(qiáng)度主觀強(qiáng)度評(píng)估工具數(shù)字評(píng)分法語(yǔ)言描述法視覺(jué)模擬評(píng)分法臉譜法 客觀強(qiáng)度評(píng)估工具行為疼痛評(píng)估量表（Behavior Pain Scale）應(yīng)用功能活動(dòng)評(píng)分法（Functional Activity Score,FAS）疼痛管理第三十三張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月選擇性應(yīng)用各類導(dǎo)管，盡量減少使用或盡早拔除鼻胃管: 手術(shù)后不推薦常規(guī)使用，僅在發(fā)生胃排空延遲時(shí)選擇性使用。導(dǎo)尿管: 應(yīng)避免使用或盡早拔除，無(wú)特殊情況下，術(shù)后12 d即可拔除導(dǎo)尿管。傳統(tǒng)理念中，術(shù)后應(yīng)常規(guī)留置引流管以防治積液、出血、吻合口瘺及感染等并發(fā)癥。近年來(lái)Meta分析結(jié)果顯示，吻合口周圍引流管留置與否對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥及結(jié)

8、局并無(wú)明顯影響，留置引流管可能影響患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，增加術(shù)后并發(fā)癥并延長(zhǎng)住院時(shí)間。因此，不推薦常規(guī)留置引流管，在手術(shù)創(chuàng)面存在感染，吻合口存在血運(yùn)不佳、張力過(guò)大及可能導(dǎo)致愈合不良的其他因素等情形下，建議留置引流管。胰腺手術(shù)需常規(guī)放置腹腔引流管。引流管管理第三十四張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)術(shù)后腸麻痹可推遲患者早期經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間，是決定患者術(shù)后（尤其是腹部術(shù)后患者）住院時(shí)間長(zhǎng)短的主要因素之一。預(yù)防術(shù)后腸麻痹的措施包括：多模式鎮(zhèn)痛、減少阿片類藥物用量、控制液體入量、實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)、使用選擇性外周阿片受體拮抗劑、不留置鼻胃管、咀嚼口香糖、早期進(jìn)食和下床活動(dòng)等。第三十五張，

9、PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月盡快恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食 直腸或盆腔手術(shù)患者，術(shù)后4 h即可開(kāi)始進(jìn)食 結(jié)腸及胃切除術(shù)后1 d開(kāi)始進(jìn)食進(jìn)水 胰腺手術(shù)則可根據(jù)患者耐受情況在術(shù)后34 d逐漸恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持第三十六張，PPT共三十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 近20年來(lái)，微創(chuàng)理念的普及、腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用、循證醫(yī)學(xué)模式的建立等，都為ERAS提供了臨床應(yīng)用的可能性與可行性。ERAS理念的實(shí)施是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，涉及診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)，提倡建立由外科醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士、理療師、甚至心理專家共同參與的規(guī)范化的管理團(tuán)隊(duì)，制定明確、標(biāo)準(zhǔn)化的目標(biāo)。既要遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，也要尊重醫(yī)院特別是患者的客觀實(shí)際。特別應(yīng)強(qiáng)調(diào)，臨床實(shí)踐中不可一概而論，更不可機(jī)械、教條地簡(jiǎn)單化理解ERAS理