醫(yī)藥費報銷服務(wù)手冊doc-天地科技股份有限公司

1、天地科技股份有限公司PAGE PAGE 8天地科技股份有限公司醫(yī)藥費報銷服務(wù)手冊一、員工補充醫(yī)療方案，意外方案保險責(zé)任任報銷比例例保額補充醫(yī)療療小額門診診大額門門診0免賠995%報報銷基本住院院小額住住院大額住院院0免賠1100%報銷住院津貼貼100元元/天，最多給給付1880天重大疾病病重大疾病病5萬保額額意外意外身故故 疾病病身故30萬意外殘疾疾按殘疾等等級1000%賠賠付10萬意外醫(yī)療療免賠1000元1100%賠付2萬乘坐營運運性飛機機航空意意外身故故和殘疾疾0免賠1100%賠付50萬乘坐營運運性火車車、輪船船意外身身故和殘殘疾0免賠1100%賠付20萬乘坐營運運性汽車車意外（含自駕駕）

2、身故故和殘疾疾0免賠1100%賠付20萬二、保險險責(zé)任內(nèi)內(nèi)容1、小額額門急診診補充醫(yī)醫(yī)療保險險人員類別別符合規(guī)定定支付范范圍的實實際發(fā)生生的醫(yī)療療費用限限額社保報銷銷比例平安保險險公司報報銷比例例在職人員員0元18000元0%95%在職人員員18000元大額門門診封頂頂線50%95%2、住院院補充醫(yī)醫(yī)療保險險補充住院院醫(yī)療保保險責(zé)任任符合規(guī)定定支付范范圍的住住院醫(yī)療療費用報報銷限額額社保報銷銷比例社保分割割后平安安保險公公司賠付付比例小額住院院補充醫(yī)醫(yī)療0元基基本醫(yī)療療保險統(tǒng)統(tǒng)籌基金金起付線線（第一一次13300元元、第二二次以后后6500元）0%100%基本住院院補充醫(yī)醫(yī)療基本醫(yī)療療保險統(tǒng)統(tǒng)

3、籌基金金起付線線基本本醫(yī)療保保險統(tǒng)籌籌基金封封頂線按醫(yī)院等等級和費費用段的的不同而而不同100%大額住院院補充醫(yī)醫(yī)療基本醫(yī)療療保險統(tǒng)統(tǒng)籌基金金封頂線線以上大額額互助基基金封頂頂線在職700%100%3、 重重大疾病病保險責(zé)責(zé)任：被保險人人在投保保后發(fā)生重重大疾病?。ㄈ缦孪卤恚┑牡模o付付保險金金。1、惡性性腫瘤16、心心臟瓣膜膜手術(shù)2、急性性心肌梗梗塞17、嚴(yán)嚴(yán)重阿爾爾茨海默默病3、腦中中風(fēng)后遺遺癥18、嚴(yán)嚴(yán)重腦損損傷4、重大大器官移移植術(shù)或或造血干干細(xì)胞移移植術(shù) 19、嚴(yán)嚴(yán)重帕金金森病5、冠狀狀動脈搭搭橋術(shù)（或稱冠冠狀動脈脈旁路移移植術(shù)）20、嚴(yán)嚴(yán)重度燒傷傷6、終末末期腎病?。ɑ蚍Q稱慢性腎腎

4、功能衰衰竭尿毒毒癥期）21、嚴(yán)嚴(yán)重原發(fā)發(fā)性肺動動脈高壓壓7、多個個肢體缺缺失22、嚴(yán)嚴(yán)重運動動神經(jīng)元元病8、急性性或亞急急性重癥癥肝炎23、語語言能力力喪失9、良性性腦腫瘤瘤24、重重型再生生障礙性性貧血10、慢慢性肝功功能衰竭竭失代償償期25、主主動脈手手術(shù)11、腦腦炎后遺遺癥或腦腦膜炎后后遺癥26、腦腦動脈瘤瘤開顱手手術(shù)12、深深度昏迷迷27、嚴(yán)嚴(yán)重多發(fā)發(fā)性硬化化癥13、雙雙耳失聰聰28、嚴(yán)嚴(yán)重系統(tǒng)統(tǒng)性紅斑斑狼瘡性性腎病14、雙雙目失明明29、嚴(yán)嚴(yán)重重癥癥肌無力力15、癱癱瘓30、終終末期肺肺病4、意外外或疾病病身故保保險金：被保險人人因遭受受意外傷傷害事故故或疾病病身故，保險公司司付身故

5、故保險金金。5、意外外殘疾保保險金：因遭受意意外傷害害事故，自發(fā)生生之日起起一百八八十日內(nèi)內(nèi)，按傷殘殘鑒定比比例給予予賠付。6、意外外傷害醫(yī)醫(yī)療責(zé)任任被保險人人因遭受受意外傷傷害事故故并在醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行行治療，醫(yī)療費費用超過過人民幣幣1000元，1100%給付。住院現(xiàn)金金補貼保保險責(zé)任任1住院院日額津津貼保險險金1）因患患病住院院治療，從第四四天給付付住院日日額津貼貼保險金金，最多多1800天。2）因遭遭受意外外傷害事事故住院院治療，按實際際住院天天數(shù)給付付，最多多1800天。2出院院療養(yǎng)日日額津貼貼保險金金出院后，療養(yǎng)日日額津貼貼為500元，且且最多給給付455天。交通意外外傷害保保險責(zé)任任發(fā)生

6、意外外傷害保保險事故故，給付付“意外傷傷害醫(yī)療療保險金金”。(意外外險所有有責(zé)任均均不累計計賠付)三、責(zé)任任免除符合以下下情況之之一者不不予報銷銷在非本人人定點醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)就診的的，但急急診除外外；在非定點點零售藥藥店購藥藥的；因交通事事故、醫(yī)醫(yī)療事故故或者其其它責(zé)任任事故造造成傷害害的; 在國外或或者香港港、澳門門特別行行政區(qū)以以及臺灣灣地區(qū)治治療的；不符合規(guī)定支付范范圍的屬屬于個人人自費或或部分自自費的醫(yī)醫(yī)療費用用。注：自付付二部分分個人承承擔(dān)。四、理賠賠服務(wù)1、醫(yī)療療索賠都都需要按按照以下下要求填填寫中國國平安的的醫(yī)療療保險理理賠申請請書：請清楚、完整、正確的的填寫員員工醫(yī)醫(yī)療保險險理賠

7、申申請書；*員工索索賠必須須填寫的的項目有有：員工工姓名、性別、身份證證號碼、醫(yī)療費費用合計計、聯(lián)系系電話（單位電電話即可可）、個個人簽字字；相應(yīng)理賠賠申請資資料請按按診治日日期、診診治順序序（醫(yī)療療費用收收據(jù)須與與相關(guān)處處方、化化驗單、檢查報報告單等等資料相相對應(yīng)）依次附附在醫(yī)醫(yī)療保險險理賠申申請書后；所有單據(jù)據(jù)邊緣與與醫(yī)療療保險理理賠申請請書對對齊；2、醫(yī)藥藥費報銷銷材料1）、門門診報銷銷單據(jù)（1）、提供員員工身份份證明（藍(lán)本首首頁） （2）、醫(yī)療費費用發(fā)票票原件（3）、處方原原件 （4）、病歷原原件（5）、診斷證證明（如如病歷上上已有診診斷證明明不再需需要提供供）（6）、檢查化化驗報告告

8、單原件件（2000元以以上提供供）（7）、治療費費明細(xì)單單原件2）、住住院報銷銷單據(jù)（1）、醫(yī)療費費發(fā)票原原件（2）、出院小小結(jié)原件件（3）、醫(yī)保住住院費用用清單原原件（需需蓋醫(yī)院院收費章章）（4）、診斷證證明原件件（需蓋蓋醫(yī)院章章）（5）、提供員員工身份份證明（藍(lán)本首首頁）。3、就診診醫(yī)院的的要求1）、門門診就診診醫(yī)院：當(dāng)?shù)囟墸ê墸┮陨瞎⑨t(yī)院院，北京京地區(qū)員員工需要要按照北北京市社社保規(guī)定定的醫(yī)院院范圍執(zhí)執(zhí)行；2）、急急診首次次就診可可以到社社保范圍圍內(nèi)任意意醫(yī)院就就診治療療，但復(fù)復(fù)診時須須到指定定醫(yī)院就就診治療療，若因因指定醫(yī)醫(yī)院條件件限制而而需轉(zhuǎn)至至非指定定醫(yī)院治治療時，必

9、須經(jīng)經(jīng)原治病病醫(yī)院會會診并出出具轉(zhuǎn)院院證明。3）、員員工出差差、探親親及短期期調(diào)動期期間，因因意外或或急性病病就醫(yī)，您可在在當(dāng)?shù)囟壖岸壱陨仙瞎⑨t(yī)醫(yī)院需掛掛急診治治療，索索賠時須須提供公公司蓋章章確認(rèn)的的出差、探親證證明、短短期調(diào)動動等資料料，否中中國平安安將不予予賠償。藥品及診診療項目目報銷范范圍1）、按按照社保保規(guī)定一一般會分分為甲、乙、丙丙三類，其中甲甲類可全全部報銷銷，乙類類是按照照不同比比例部分分報銷，丙類需需要完全全由您個個人負(fù)擔(dān)擔(dān)。2）、若若不清楚楚具體的的藥品或或診療項項目是否否可以報報銷，您您可以在在就診時時先向醫(yī)醫(yī)生做如如下告知知： “醫(yī)生，請您在在社保用用藥范圍圍

10、內(nèi)開藥藥，謝謝謝。”5、藥量量規(guī)定1）急診診一次性性開藥量量應(yīng)在33天以內(nèi)內(nèi)；2）一般般常見病病一次性性開藥量量應(yīng)在77天以內(nèi)內(nèi)（慢性性病除外外）；3）慢性性病開藥藥量應(yīng)在在14天天以內(nèi)；4）對部部分診斷斷明確、病情穩(wěn)穩(wěn)定的慢慢性病，包括高高血壓、糖尿病病、冠心心病、慢慢性肝炎炎、肝硬硬化、結(jié)結(jié)核病、精神病病、癌癥癥、腦血血管病、前列腺腺肥大癥癥十種疾疾病，對對病情穩(wěn)穩(wěn)定需長長期服用用的同一一類藥物物，藥量量可在一一個月以以內(nèi)。請注意：請您在在就診醫(yī)醫(yī)院時出出示醫(yī)療療保險手手冊或醫(yī)醫(yī)保ICC卡，在在醫(yī)院與與醫(yī)保機機構(gòu)結(jié)清清醫(yī)保所所應(yīng)負(fù)擔(dān)擔(dān)的醫(yī)療療費用后后，中國國平安對對剩余部部分按相相應(yīng)規(guī)定定

11、進(jìn)行賠賠償。6、就診診須知1）因220100年持卡卡就醫(yī)實實施結(jié)算算，須先先去社保保分割才才能持卡卡就醫(yī)。持卡就就醫(yī)實施施結(jié)算以以后要保保留所有有原始單單據(jù)，同同時填寫寫平安團(tuán)團(tuán)體理賠賠申請書書，以方方便到平平安保險險報銷。2）醫(yī)療療保險的的理賠周周期中國平安安服務(wù)人人員每季季度定期期上門收收取員工工索賠申申請及醫(yī)醫(yī)療單據(jù)據(jù)，自接接到單據(jù)據(jù)齊全的的索賠申申請之日日起，中中國平安安在十五五個工作作日內(nèi)結(jié)結(jié)案并劃劃出賠款款，銀行行的轉(zhuǎn)帳帳時間通通常為55個工作作日。保險公司司聯(lián)系人人：裴曉磊 電電話 5977316644 13552288490000王建萍 電電話 5977317742 13991

12、177097768常見問題題解答Q1： 我到醫(yī)醫(yī)院看病病時，需需要注意意哪些問問題？答： 您您到醫(yī)院院就診時時請務(wù)必必攜帶醫(yī)醫(yī)療保險險手冊或或醫(yī)保IIC卡。并請您您在就診診時請向向醫(yī)生告告知，您您需要向向保險公公司索賠賠，并請請?zhí)嵝厌t(yī)醫(yī)生開具具醫(yī)保專專用處方方。Q2： 我到醫(yī)醫(yī)院就診診時，每每次對開開藥有藥藥量限制制嗎？答： 請請您每次次門診治治療時，急癥一一次性開開藥量應(yīng)應(yīng)在3天天以內(nèi)；一般常常見病一一次性門門診開藥藥的藥量量應(yīng)在77天以內(nèi)內(nèi)（慢性性病除外外）；慢慢性病一一次性門門診開藥藥的藥量量應(yīng)在114天以以內(nèi)；110種慢慢性?。ǜ哐獕簤?、糖尿尿病、冠冠心病、慢性肝肝炎、肝肝硬化、結(jié)核病

13、病、精神神病、癌癌癥、腦腦血管病病、前列列腺肥大大癥）一一次性門門診開藥藥的藥量量應(yīng)在330天以以內(nèi)。Q3： 如果因因病情需需要，需需要轉(zhuǎn)院院到非指指定醫(yī)院院治療，該怎么么辦？答： 如如果因指指定醫(yī)院院條件的的限制，不能達(dá)達(dá)到更好好的治療療效果，需轉(zhuǎn)院院到非指指定醫(yī)院院醫(yī)療，請您務(wù)務(wù)必經(jīng)原原就診醫(yī)醫(yī)院會診診，并辦辦理醫(yī)保保轉(zhuǎn)院證證明，方方可進(jìn)行行轉(zhuǎn)院治治療。Q4： 如果我我出差或或者外地地工作，這期間間該注意意哪些問問題？答： 您您在出差差或者探探親期間間發(fā)生的的醫(yī)療費費用，中中國平安安負(fù)責(zé)賠賠償，但但是具體體的賠償償項目、標(biāo)準(zhǔn)及及限額須須符合本本手冊指指定醫(yī)院院、藥品品目錄、診療項項目的相相

14、關(guān)要求求。出差差期間或或暫到外外地工作作期間您您就診需需要掛急急診治療療，索賠賠時需要要提供出出差證明明或暫調(diào)調(diào)證明，否則中中國平安安將不予予賠償。Q5： 哪些是是急診情情況，急急診就醫(yī)醫(yī)時需注注意哪些些問題？答： 若若發(fā)生急急診，您您可以選選擇任意意一家社社保定點點的公立立醫(yī)院就就診（急急診留院院觀察期期為7天天），需需要就診診醫(yī)院在在醫(yī)療費費用收據(jù)據(jù)上加蓋蓋急診章章。復(fù)診診時須到到指定醫(yī)醫(yī)院就診診治療。如果發(fā)生生下述情情形的首首次就醫(yī)醫(yī)，將視視為急診診：急性腹痛痛、劇烈烈嘔吐、嚴(yán)重腹腹瀉；各種原因因的休克克、昏迷迷；癲癇發(fā)作作；嚴(yán)重喘息息、呼吸吸困難；急性胸痛痛、急性性心力衰衰竭、嚴(yán)嚴(yán)重心

15、律律失常；高血壓危危象、高高血壓腦腦病、腦腦血管意意外；各種原因因所致急急性出血血；急性泌尿尿道出積積血、尿尿閉、腎腎絞痛；各種急性性中毒（食物或或藥物中中毒）、各種意意外（觸觸電、溺溺水）；10、腦腦外傷、骨折、脫位、撕裂、燒傷、燙傷或或其他急急性外傷傷；11、各各種有毒毒動物、昆蟲咬咬傷、急急性過敏敏性疾病病；12、五五官及呼呼吸道、食道異異物；急急性眼痛痛、眼紅紅或眼腫腫、突然然視力障障礙者以以及眼外外傷；13、其其他危、急、重重病者均均應(yīng)給予予急診；15、高高熱（成成人388.5度度）Q6： 如果我我就診的的醫(yī)院沒沒有我需需要的藥藥品怎么么辦？答： 您您說的情情況屬于于外購藥藥，關(guān)于于外購藥藥中國平平安是這這樣規(guī)定定的：一一般來說說藥品是是不能外外購的，應(yīng)根據(jù)據(jù)醫(yī)生的的處方在在醫(yī)院的的藥房配配購。西西藥在緊緊急且必必需的情情況下（沒有其其他藥品品可以代代替時），需要要醫(yī)院提提供有關(guān)關(guān)的證明明方可索索賠，中中藥在醫(yī)醫(yī)院缺藥藥的情況況下，醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)務(wù)科蓋上上外配章章方可外外購。Q7： 對索賠賠單據(jù)有有什么具具體規(guī)定定呢？答： 索索賠單據(jù)據(jù)需要符符合以下下規(guī)定： 病歷歷上清晰晰注明病病情、檢檢查、治治療、用用藥及劑劑量：病歷上的的記錄與與收據(jù)上上的收費費項目相相符