腦梗塞溶栓T-PA課件

1、腦梗塞急性期溶栓治療t-PA的臨床使用腦血流重建治療院前轉(zhuǎn)送血流再通率再閉塞率出血轉(zhuǎn)化率Introductiont-PA：組織型纖溶酶原激活因子恢復(fù)半暗帶供血唯一獲FDA批準(zhǔn)的腦梗塞治療藥物IntroductionNINDS tPA Stroke Trial無(wú)殘輕殘率：3050（3h內(nèi)治療）卒中死亡率：9 vs. 20癥狀性出血：6.4 vs. 0.6IntroductionGraham （ 2003）2600例Meta分析顱內(nèi)出血：5.2預(yù)后良好率：接近NINDS t-PA Stroke Trial死亡率：違反方案例數(shù)相關(guān)癥狀性腦出血：違反方案相關(guān)結(jié)論：嚴(yán)格遵守NINDS試驗(yàn)方案病例介紹男性

2、，56歲急診（1:30 pm）女兒回家見(jiàn)其倒地，不語(yǔ)（1:00 pm）9:00 am 女兒外出時(shí)一切如常 根據(jù)以上資料，推定發(fā)病時(shí)間應(yīng)為9:00 am13:00 am不能確定問(wèn)題1rtPA的療效與用藥時(shí)機(jī)的關(guān)系T: 99.5F, Bp: 200/95, P: 92, R: 20。指血糖: 142 mg/dL。清醒，頭面五官正常，頸軟。心律齊，無(wú)雜音、心包摩擦音、或奔馬律。肺呼吸音粗，無(wú)羅音或哮鳴音。腹軟，無(wú)壓痛，腸鳴音正常。 Return to the case構(gòu)音不清，少量無(wú)法辨別的話(huà)語(yǔ)，聽(tīng)從簡(jiǎn)單指令。右側(cè)同向偏盲右側(cè)偏癱(+面癱)右側(cè)疼痛刺激有痛苦表情NIHSS: 22 Case cont

3、inuedNINDS方案規(guī)定：使用tPA后24 h內(nèi)，直至重復(fù)腦CT排除ICH之后，禁用抗栓藥物(包括阿司匹林及皮下注射肝素)說(shuō)明2NINDS方案：排除下列病例既往腦出血3月內(nèi)腦卒中，腦部手術(shù)，或重度顱腦外傷3周內(nèi)GI或GU出血2周內(nèi)手術(shù)或重度外傷1周內(nèi)無(wú)法有效壓迫的動(dòng)脈穿刺問(wèn)題3患者發(fā)病之前，即今晨曾發(fā)生過(guò)TIA，是否構(gòu)成使用tPA的禁忌癥? YesNoTIA并不構(gòu)成rtPA的禁忌癥。TIA發(fā)作后，患者的神經(jīng)功能缺損已經(jīng)恢復(fù)，據(jù)此可以推斷沒(méi)有發(fā)生永久性的腦部損害；因此，發(fā)生腦梗死的出血性轉(zhuǎn)化的可能性極小。血肌酐含量rtPA主要經(jīng)肝臟代謝 腎功能狀況不影像其劑量PT/PTTNINDS tria

4、l: PT 15者排除服用華法林或不明藥物者：等待PT/PTT結(jié)果無(wú)抗凝劑使用、肝病、或凝血異常者：使用tPAPT/PTT異常： 停用tPA，進(jìn)一步檢查，血液科會(huì)診全血細(xì)胞檢查重度貧血：懷疑活動(dòng)性或新近出血血小板減少：禁用tPA血小板計(jì)數(shù)應(yīng) 100,000/mm3Return to the Case護(hù)送患者到CT室確認(rèn)CT掃描可以盡快完成在監(jiān)視器上看腦CT圖像問(wèn)題7Are there any abnormalities on this exam?YesNo頭部 CT , no C雖未發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)異常， 左側(cè)外側(cè)裂內(nèi)MCA密度增高，提示血管內(nèi)急性血栓。腦CT的缺血早期征 標(biāo)記部位高密度血管BA、M

5、CA等近端血管深部灰質(zhì)結(jié)構(gòu)消失尾豆?fàn)詈?、丘腦灰白質(zhì)界限消失皮層（島葉等）外側(cè)裂模糊外側(cè)裂腦溝消失皮層左外側(cè)裂高密度MCA左額葉低密度島葉皮層受累深部灰質(zhì)幸免早期缺血表現(xiàn)占據(jù)MCA區(qū)2/3以上腦CT的缺血早期征 腦CT的缺血早期征 問(wèn)題8使用rtPA之前，血壓最高不能超過(guò)：200/100 190/90 185/110 There is no cutoff tPA使用前的血壓管理NINDS Study入組血壓上限為185/110rtPA用藥前血壓與溶栓后腦出血相關(guān)降壓治療拉貝洛爾: 40 mg 靜脈注射不推薦持續(xù)性靜脈給降壓藥難治性高血壓：使用 rtPA后仍然難以控制，出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)高。tPA使用

6、后的血壓管理積極控制血壓于180/105以下。(較治療前入組標(biāo)準(zhǔn)低 5 mm Hg) 對(duì)于不使用 tPA的患者，AHA建議允許患者血壓自動(dòng)調(diào)節(jié)只有當(dāng)血壓高于 220/120 時(shí)才使用降壓藥物。 Return to the Case2:10 pm 完成腦CT掃描（距發(fā)病時(shí)間130 min)重復(fù)查體:仍有偏癱言語(yǔ)：有所改善（可以說(shuō)“是”或“不是”，回答部分切題）左側(cè)注視傾向減輕問(wèn)題9考慮到患者的神經(jīng)功能缺損已有改善，是否仍然適用rtPA？Yes No雖然，患者的神經(jīng)功能缺損有一些恢復(fù)，但并未迅速恢復(fù)正常，而迅速完全緩解是使用rtPA的排除標(biāo)準(zhǔn)之一。因此，仍然適用rtPA。神經(jīng)功能缺損緩解問(wèn)題TIA

7、血管再開(kāi)通，一般于15 min 內(nèi)緩解，溶栓治療無(wú)效，且有出血風(fēng)險(xiǎn)腦梗塞早期波動(dòng)（early fluctuation）, 這些病例多以重癥腦梗塞為結(jié)局對(duì)于早期緩解的病例應(yīng)嚴(yán)密觀察，確認(rèn)其完全緩解神經(jīng)功能缺損緩解問(wèn)題NINDS trial中，2%的對(duì)照組患者于24hr內(nèi)完全緩解。因?yàn)樵缙诟纳贫慌懦鲅芯康幕颊咧校?/3 的病例于90天內(nèi)死亡或依賴(lài)介護(hù)生活。因此，對(duì)于沒(méi)有完全緩解趨勢(shì)的病例，it is probably better to treat than to miss the time window because the patient is fluctuating. Return t

8、o the CasertPA 0.9 mg/kg (極量: 90 mg)10% 1 min bolus90% 1 hr溶解于無(wú)菌注射用水 (1 mg/ml)bolus 于發(fā)病后2:25 hrs給入ICH的危險(xiǎn)因素神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重腦CT低密度早期缺血征象1/3 MCA供血區(qū)域血糖增高血小板計(jì)數(shù)降低血壓增高高齡? ICH的危險(xiǎn)因素高?；颊咧?，接受 tPA治療者的預(yù)后可能優(yōu)于使用對(duì)照劑者，至少重度致殘或死亡率并不增加。因此，這些患者仍應(yīng)接受 tPA治療。No age cutoff, do not exclude a patient by his/her age alone.Return to the

9、 Case當(dāng) tPA輸入一半時(shí)，患者突然嘔吐。血壓 175/100，神經(jīng)系統(tǒng)檢查基本無(wú)變化。問(wèn)題11 你準(zhǔn)備采取什么措施？使用止嘔劑輸完 tPA，而后復(fù)查CT停用 tPA，立即復(fù)查CT止嘔劑雖然可以緩解癥狀，但更重要的問(wèn)題是：患者為何突然嘔吐？首先應(yīng)考慮腦出血。因此，正確的選擇是，停用 tPA，立即復(fù)查腦CT。腦出血轉(zhuǎn)化的表現(xiàn)突發(fā)嚴(yán)重頭痛突然嘔吐神經(jīng)功能缺損加重， (包括意識(shí)障礙加深） 血壓驟然升高，伴有緩脈出血性轉(zhuǎn)化可能？嘔吐：腦出血繼發(fā)高顱壓可能？CT（）：繼續(xù) tPA治療CT（）：血小板或冷凝蛋白（cryoprecipitate）PT/PTT，纖維蛋白原，CBC，血型及交叉配血神經(jīng)外科會(huì)

10、診Return to the Case停用 tPA復(fù)查腦CT無(wú)出血證據(jù) 繼續(xù) tPA治療轉(zhuǎn)入卒中單元監(jiān)護(hù)Following tPAICU 或卒中單元監(jiān)護(hù)血壓: 每15 min2 hr，每30 min6 hr，而后每小時(shí)16小時(shí)神經(jīng)科體征：每小時(shí)24 hrs平臥位控制血糖和體溫查找腦卒中病因 Return to the CasetPA治療結(jié)束30 min后，神經(jīng)功能缺損開(kāi)始緩解心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫CT（24 hrs post-tPA）: 左MCA前支片狀梗塞，無(wú)出血三個(gè)月后獨(dú)立行走右手活動(dòng)受限非流利性失語(yǔ)：語(yǔ)速緩慢，部分找詞困難，但可以有效交流他對(duì)你的治療表示感謝tPA適應(yīng)癥小結(jié)缺血性腦卒中，發(fā)病3小時(shí)（4.5h）無(wú)外傷或大手術(shù)（2W）、GI或UI出血（3W）、重度顱腦外傷手術(shù)腦卒中（3M）、腦出血癥狀無(wú)迅速改善（TIA?）發(fā)病時(shí)無(wú)抽搐（Todds Paralysis？）前循環(huán)：發(fā)病3h/4.5h/6h？后循環(huán)進(jìn)展性：48小時(shí)？突發(fā)性：12小時(shí)？