臨床營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理與管理課件

1、 臨床營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理與管理 黎介壽院士70年代初引進(jìn)研究與應(yīng)用南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，上海中山醫(yī)院,北京協(xié)和醫(yī)院普外研究所PN：17.5萬(wàn)人次EN：16.5萬(wàn)人次每日PN40人次，EN90人次營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用情況 護(hù)理與管理營(yíng)養(yǎng)液配制病人護(hù)理專(zhuān)職護(hù)士培訓(xùn) 一、營(yíng)養(yǎng)液配制確保營(yíng)養(yǎng)液的質(zhì)量使病人得到專(zhuān)職護(hù)護(hù)士的系統(tǒng) 監(jiān)護(hù),預(yù)防和降低并發(fā)癥提高護(hù)士的專(zhuān)科技能有利于進(jìn)行護(hù)理科研 人員結(jié)構(gòu) 中心為一護(hù)理單元，有護(hù)士長(zhǎng)1人（高級(jí)職稱(chēng)），護(hù)理博士1人，中級(jí)及初級(jí)職稱(chēng)護(hù)師6人。在所領(lǐng)導(dǎo)和總護(hù)士的領(lǐng)導(dǎo)下工作。葡萄糖氨基酸脂肪維生素電解質(zhì)微量元素同時(shí)輸入有利于組織利用同時(shí)輸入節(jié)氮利于脂肪利用根據(jù)個(gè)體需要的配方防止?fàn)I養(yǎng)過(guò)剩與

2、不足營(yíng)養(yǎng)液配制的意義全營(yíng)養(yǎng)混合液電解質(zhì)稀釋后與脂肪乳劑混合（鉀、鈉130mmol/L,鈣、鎂 分別1.0 mmol /L和3.4mmol /L)TNA糖濃度20%保存溫度4室溫24小時(shí)內(nèi)輸注完畢不隨意加入其他藥液，防止脂肪微粒破壞注意事項(xiàng) 配液后管理（層流室）清潔各層面（濕式擦抹）物品清潔或消毒入內(nèi)控制溫度與濕度更換過(guò)濾器保持層流室密封性控制入室人數(shù) 質(zhì)量監(jiān)控 消毒指示卡物表細(xì)菌培養(yǎng)手細(xì)菌培養(yǎng)空氣細(xì)菌培養(yǎng)塵粒數(shù)檢測(cè)24h剩余營(yíng)養(yǎng)液細(xì)菌培養(yǎng) 按藥品、物品屬性,采用高壓滅菌 化學(xué)消毒劑浸泡 電子滅菌燈照射置管途徑鎖骨下靜脈穿刺置管經(jīng)頸外靜脈或頸內(nèi)靜脈置管中心靜脈營(yíng)養(yǎng)置管途徑經(jīng)周?chē)o脈插入中心導(dǎo)管（

3、PICC）植入式靜脈輸液港 中心靜脈營(yíng)養(yǎng)中心靜脈置管口護(hù)理管口處敷料更換隔日1次碘伏消毒3次碘伏紗布覆蓋，密封性敷料觀察入口處變化短期PN：頭皮針套管針、肝素帽、3L袋周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)肝素帽3L袋套管針避免經(jīng)中心靜脈營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥減輕病人穿刺痛苦有利于間歇靜脈治療防止靜脈炎的發(fā)生優(yōu)點(diǎn)靜脈炎預(yù)防選擇彈性好、較粗的外周靜脈無(wú)菌操作技術(shù)避免穿破血管穿刺口以碘伏消毒，更換敷料1/2日有潮濕及時(shí)更換，觀察有無(wú)紅、腫、熱、痛放置3天，主動(dòng)拔針 輸液護(hù)理 按時(shí)按量均勻輸注嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，輸液管每日更換防止空氣栓塞：及時(shí)更換液體、3L袋應(yīng)用，輸液泵 應(yīng)用 （1218h內(nèi)或 24h內(nèi)連續(xù)輸注 ）觀察輸液反應(yīng)觀察熱原反應(yīng)氨

4、基酸過(guò)敏反應(yīng)：面色潮紅、皮疹、惡心嘔吐脂肪乳劑：短時(shí)間內(nèi)大量脂肪氧化，患者發(fā)熱觀察代謝并發(fā)癥代謝并發(fā)癥高血糖 滲透性利尿、非酮性昏迷，血糖 22mmol/L表現(xiàn)：嗜睡、淡漠、昏迷、癲癇樣發(fā)作。低血糖 突然停輸營(yíng)養(yǎng)液后，表現(xiàn)為疲軟、出冷汗、饑餓感。水、電解質(zhì)紊亂 及時(shí)補(bǔ)充糾正。代謝并發(fā)癥腸內(nèi)細(xì)菌和毒素移位 引發(fā)感染，在營(yíng)養(yǎng)液中補(bǔ)充谷氨酰胺及盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)維生素、微量元素缺乏必需脂肪酸缺乏肝功能損害、膽汁淤積腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)因子經(jīng)門(mén)靜脈進(jìn)入肝臟促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)改進(jìn)腸黏膜屏障功能減少腸道細(xì)菌易位營(yíng)養(yǎng)全面，安全，價(jià)格低廉“當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時(shí)，使用它”“when the gut works

5、,and can be used safely,use it”胃腸道并發(fā)癥與EN輸注速度相關(guān)：推注、輸注速度過(guò)快其它原因：菌群失調(diào) 、感染發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)液污染腹脹和便秘：脫水,糞塊干結(jié)、腸麻痹、腸梗阻、配方中缺乏膳食纖維腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理胃腸道并發(fā)癥的預(yù)防逐漸加大量控制速度預(yù)防與處理注意濃度、速度和容量選擇適合EN制劑糾正低蛋白血癥無(wú)菌配制營(yíng)養(yǎng)液消化酶、谷氨酰胺、膳食纖維腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理恒溫器加熱控制感染、原發(fā)病治療溫度的控制：3040恒溫器加溫?zé)崴考訙責(zé)崴訙啬c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理胃腸道并發(fā)癥的預(yù)防嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)：解痙、止瀉、暫停喂養(yǎng)控制速度床頭抬高表現(xiàn)：呼吸急促、心率加快、X線肺部浸潤(rùn)影 返流、誤吸的預(yù)防喂

6、養(yǎng)管柔軟尖端超過(guò)幽門(mén)胃內(nèi)殘留100ml機(jī)械性并發(fā)癥預(yù)防一、管道堵塞導(dǎo)管細(xì)、濃度高、藥物碾磨不細(xì)、未及時(shí)沖洗喂養(yǎng)前、后沖洗使用喂養(yǎng)泵NaHCO3、尿激酶溶解蛋白及纖維凝塊腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)機(jī)械性并發(fā)癥預(yù)防二、鼻胃/十二指腸，鼻空腸管喂養(yǎng)炎癥、糜爛、壞死、潰瘍氣管食管瘺預(yù)防：選擇質(zhì)地柔軟、細(xì)管徑喂養(yǎng)管、更換部位長(zhǎng)期EN：經(jīng)PEG、PEJ喂養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)機(jī)械性并發(fā)癥預(yù)防三、胃/空腸造口喂養(yǎng)造口處出血、滲漏、瘺形成、感染等處理：調(diào)換導(dǎo)管或拔除導(dǎo)管、抗感染四、喂養(yǎng)管錯(cuò)位和移位原因：牽拉、劇烈咳嗽、嘔吐預(yù)防：固定牢，適度活動(dòng) 抽吸胃/腸液、 X線 營(yíng)養(yǎng)支持監(jiān)護(hù) 觀察營(yíng)養(yǎng)支持效果、預(yù)防或早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥 嚴(yán)密觀察生命體征

7、準(zhǔn)確記錄出入量 留24尿、糞測(cè)定氮量 生化監(jiān)測(cè): -電解質(zhì)、肝、腎功能測(cè)定，每周12次血?dú)夥治?，血pH值12次/周測(cè)定血糖12/日尿糖 1/ 46 h，穩(wěn)定后2/日營(yíng)養(yǎng)支持監(jiān)護(hù) 評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況測(cè)體重1次/周電子床稱(chēng)組成成份分析測(cè)上臂臂圍人體成分分析儀健康教育一對(duì)一指導(dǎo)、示范、營(yíng)養(yǎng)支持指南、宣傳欄告知重要性營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇預(yù)防與處理并發(fā)癥輸注速度、溫度控制EN配制方法功能鍛煉 三、專(zhuān)職護(hù)士培訓(xùn)培訓(xùn)內(nèi)容基礎(chǔ)理論知識(shí)技術(shù)操作綜合能力與素質(zhì)職業(yè)價(jià)值觀：敬業(yè)精神、服務(wù)理念規(guī)章制度、工作流程 消毒隔離制度細(xì)菌檢測(cè)制度層流室管理制度藥品管理制度入室工作流程配液準(zhǔn)備流程加藥流程 專(zhuān)職護(hù)士培訓(xùn)培訓(xùn)方式 計(jì)劃性培訓(xùn)講課和講解；操作：示范個(gè)體培訓(xùn)師徒式帶教方