有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架在脛骨骨折治療中的應用進展

1、有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架在脛骨骨折治療中的應用進展【關(guān)鍵詞】脛骨骨折脛骨骨折臨床常見，常合并腓骨骨折，其中高能量損傷所致脛骨平臺骨折、脛骨中下13骨折、Piln骨折等，治療上仍有一定挑戰(zhàn)性。以往多采用單純內(nèi)固定或外固定等方法，隨著內(nèi)固定技術(shù)及外固定支具的進步，有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架方法形成一定優(yōu)勢，該方法在相對堅強固定的根底上，減少了對部分血運的破壞，更接近B(Bilgialstesynthesis,B)原那么，有利于骨折早期愈合和功能鍛煉。1單純應用內(nèi)固定的優(yōu)缺點內(nèi)固定主要包括鋼板固定和髓內(nèi)釘固定等技術(shù)，雖然可到達一期堅強固定，但各有利弊。1.1鋼板固定鋼板固定的優(yōu)勢在于可早期堅強固定并進展功

2、能鍛煉，多用于干骺端骨干連接處及其近側(cè)的脛骨骨折。脛骨干、特別是中下13骨折，存在皮下組織少，血液循環(huán)相對較差等特點，應用鋼板內(nèi)固定，切口較大，需要大面積剝離骨膜及周圍軟組織，對骨折斷端血運破壞大，骨折延遲愈合、不愈合，感染和鋼板外露發(fā)生率較高1，去除鋼板后有發(fā)生再骨折的危險。且鋼板固定為偏心性固定，易產(chǎn)生應力保護，可導致鋼板下骨質(zhì)疏松。近年來，微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)(iniallyinvasiveplatestesynthesis，IP)技術(shù)的鎖定加壓鋼板(lkingpressinplates，LP)和基于微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(lessinvasivestabilizatinsyste，LISS)的經(jīng)皮解

3、剖鋼板等受到臨床骨科醫(yī)生的關(guān)注。其同樣強調(diào)對部分血運的保護，在脛骨關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)附近骨折治療中，國內(nèi)外一些學者均獲得了較好的臨床效果24。缺點在于手術(shù)技術(shù)要求高，價格昂貴，需2次手術(shù)取出鋼板。1.2髓內(nèi)釘固定與鋼板內(nèi)固定相比，對骨折端及周圍組織破壞相對較小，由于骨-釘構(gòu)成一個整體，可防止骨折遠端再發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位；而且髓內(nèi)釘固定要優(yōu)于鋼板和外固定架等偏心性固定，具有良好生物力學特性。其缺點在于易造成骨折端別離，導致延遲愈合5；對嚴重開放性脛骨骨折，可能導致創(chuàng)傷后骨髓炎；部分患者會有術(shù)后膝前痛等并發(fā)癥6。擴髓技術(shù)的應用會破壞部分血供；對關(guān)節(jié)附近骨折，鎖定技術(shù)要求高，難度較大，限制了其應用。由于不擴髓交

4、鎖髓內(nèi)釘?shù)燃夹g(shù)的開展，髓內(nèi)釘在脛骨骨折中應用范圍雖有擴大，但主要用于脛骨結(jié)節(jié)以下至踝關(guān)節(jié)以上34之間的骨折，也有應用于脛骨遠端骨折的報道，但要慎重選擇病例，可聯(lián)用其他內(nèi)固定方法7。2單純應用外固定架的優(yōu)缺點由于外固定架設計、材料和穿針技術(shù)的改良，其手術(shù)操作簡單，對骨折周圍軟組織損傷小，部分血運破壞小，符合微創(chuàng)技術(shù)要求。術(shù)中通過調(diào)整螺桿還可施行骨延長術(shù)，恢復患肢長度。術(shù)后允許患者早期開展功能鍛煉，在骨折愈合后，去除外固定架方便，免除患者2次手術(shù)的痛苦和高額費用，減少了病人心理、生理和經(jīng)濟負擔。在急診、開放傷處理中，外固定架更具優(yōu)勢。其主要的問題是針道感染和固定針松動等并發(fā)癥，與骨折類型、外固定架

5、針的直徑、構(gòu)型設計等因素有關(guān)8，且應用外固定架需熟悉部分的斷面解剖，細致的穿針技術(shù)需經(jīng)過逐漸的訓練才能純熟掌握。3有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架在脛骨骨折中的應用近年來，很多國內(nèi)外學者報道應用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定在脛骨骨折治療中獲得滿意療效。該方法正越來越受到臨床醫(yī)生的重視。3.1有限內(nèi)固定的必要性及方法選擇單用外固定架，復位失敗率可高達20911。Subasi等人回憶性分析一組高能量損傷所致開放性粉碎性脛骨平臺骨折病例，認為外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定，可增加骨折復位的穩(wěn)定性，特別對合并冠狀面骨折的病人，可減少復位失敗12。有限內(nèi)固定操作簡單，切口孝軟組織剝離少，根本不剝離骨膜，對骨折斷端附近血液循環(huán)破壞

6、較少，可將骨折處變?yōu)橐惑w，恢復關(guān)節(jié)面完好，防止骨塊移位和骨折端別離，進步骨折斷端及關(guān)節(jié)面穩(wěn)定性，減少復位失敗及延遲愈合、不愈合等并發(fā)癥發(fā)生。有限內(nèi)固定可選用螺釘內(nèi)固定、張力帶鋼絲等方法，通過經(jīng)皮小切口固定骨折斷端，同時外固定架的張力鋼針也可協(xié)助固定。對關(guān)節(jié)內(nèi)骨折還可應用關(guān)節(jié)鏡輔助恢復關(guān)節(jié)面平整13。通過術(shù)前仔細評估及設計，手術(shù)者可根據(jù)骨折位置，骨折塊大孝形態(tài)，術(shù)者經(jīng)歷等詳細選擇固定方式。近年來有人采用可吸收螺釘獲得較好效果。有研究說明，可吸收螺釘具有良好的組織相容性，無毒性反響，在體內(nèi)降解成水和二氧化碳排出體外。其初期抗彎強度220400Pa，是松質(zhì)骨骨折抗彎強度的2030倍，其抗剪切強度18

7、0250Pa，彈性模量815GPa，是松質(zhì)骨抗剪切強度和彈性模量的510倍，植入體內(nèi)后，可發(fā)生徑向膨脹，縱向收縮，能產(chǎn)生自動加壓作用，使固定更結(jié)實。術(shù)后第12周后期其機械強度開場逐漸減弱，術(shù)后46個月后的強度仍有初期的50，可提供有效的骨折固定時間。有報道指出，只要適應證掌握適當，可吸收螺釘能獲得和金屬固定裝置相當?shù)墓潭◤臀恍Ч?416。應用可吸收螺釘不干擾放射學及其他影像學檢查，能防止2次手術(shù)，縮短骨折治療時間，減少病人的痛苦和經(jīng)濟負擔。其缺點在于可吸收螺釘多用于非承重部位，分解后很可能不伴隨正常骨小梁的恢復17，有報道該內(nèi)固定物的失敗率為1.2，術(shù)后傷口感染率為1.7，出現(xiàn)遲發(fā)性無菌性炎癥

8、反響積液需外科引流占7.818?？晌章葆敶砹藘?nèi)固定物的開展方向，其缺乏有待進一步改良，是一種很有潛力的有限內(nèi)固定方法。3.2生物穩(wěn)定性評價及外固定架的選擇應用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架方法治療脛骨骨折，維持骨折穩(wěn)定性的固定構(gòu)造主要依靠外固定架，其生物學穩(wěn)定性除與本身材料、鋼針的直徑、方向，固定環(huán)的角度、骨折復雜程度等因素有關(guān)外，最主要取決于外固定架的構(gòu)造特性。目前臨床上應用較多的有線形外固定架(linearexternalfixatr,LEF)，環(huán)形外固定架(irularextealfixatr,EF)及混合外固定架(hybridextealfixatr,HEF)等。aja等主張根據(jù)骨折類型和

9、外固定架的機械特點來選用適宜的固定方法。LEF在軸向剛度上強于EF，而EF在抗彎曲和改變方面與LEF相似，但與環(huán)數(shù)相關(guān)；HEF與帶4環(huán)的EF在軸向壓力、抗彎曲、抗改變強度上表現(xiàn)相似，但減少了穿針固定操作，可考慮作為EF的替代19。也有一些學者通過動物或臨床實驗比照了不同構(gòu)造外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定的生物穩(wěn)定性。Ali等人通過體外脛骨平臺雙髁骨折模型實驗，對臨床上較為常用的5種固定方法的穩(wěn)定性進展了研究。其中雙鋼板內(nèi)固定與雙環(huán)外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定穩(wěn)定性明顯強于其他3種固定方法，兩者之間沒有顯著差異(分別為4218、4184N，P0.05)。單環(huán)與單臂外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定的強度明顯高于外側(cè)鋼板結(jié)

10、合內(nèi)側(cè)單臂固定架，強度最弱的是外側(cè)鋼板結(jié)合內(nèi)側(cè)螺釘固定20。他們在另一項體外實驗中證明，與雙髁鋼板相比，帶有4根張力鋼絲的HEF也可以提供同樣的生物強度21。HEF有多種組合形式，上述實驗中采用的是普通的單環(huán)與單臂HEF，其在軸向負荷下就像一個懸臂梁構(gòu)造易彎曲，固定的骨折端容易移位、成角。為此，有學者選用加強型單環(huán)與單臂HEF，即用兩組立柱支撐桿將單臂與外固定環(huán)的游離端橋接相連，形成三角形構(gòu)造，明顯增強了構(gòu)造的軸向剛度，從而減少了外固定器構(gòu)造的破壞變形22。而在另一個脛骨干骨折的動物模型實驗中，Singh等人證明線雙環(huán)雙臂HEF在生物力學上優(yōu)于EF，可見臨床應用中，術(shù)者應根據(jù)詳細情況選擇相對穩(wěn)

11、定的組合形式23。Zhi等比照了單側(cè)鋼板與Hffan外固定架在脛骨近段楔形骨折中的穩(wěn)定性。從這組體外生物力學實驗中，他們證明了鋼板固定的強度要大于Hffan外固定架(分別為938N、459N)，然而Hffan外固定架允許在骨折愈合過程中對牽引進展調(diào)整是鋼板內(nèi)固定所不及的24。但是單側(cè)外固定架復位喪失率較高，可能會發(fā)生應力遮擋19，25。應用混合型外固定架能減少用單側(cè)外固定架引起的螺釘松動和感染等并發(fā)癥的危險性。但應注意對嚴重粉碎性脛骨平臺骨折，存在關(guān)節(jié)面不能得到充分的復位，可導致內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥26，27。而對不穩(wěn)定性脛骨骨折伴有不愈合、感染、肢體短縮、畸形、骨缺失等情況時，EF提供了一個可靠

12、的方法2930，Rikan等建議應用帶有螺紋的鋼絲固定骨折斷端，以進步骨折端固定后的穩(wěn)定性31。臨床實際應用中應盡量選擇最簡單的構(gòu)造到達最穩(wěn)定確實的固定，以便于術(shù)后較長時間的維護，促進骨折的早期愈合和功能鍛煉，同時減輕患者經(jīng)濟和生活上的負擔。3.3應用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架方法治療中的一些問題防止穿針位置不正或誤入關(guān)節(jié)腔等情況，防止感染。術(shù)后觀察外固定器固定骨折情況，以防止復位后發(fā)生成角畸形等。穿針后防止針孔附近皮膚高張力，可降低針道感染率33。比擬，認為這種方法與混合式外固定架法兩者都能更好的促進骨折愈合，而環(huán)形外固定架容易引起延遲愈合36。34預后及并發(fā)癥處理Leung等應用有限內(nèi)固定結(jié)合Ilizarv架治療一組31例脛骨遠端骨折，其中6例開放性損傷，平均骨折愈合時間13.9周，最重要的并發(fā)癥是針道感染占2937。Faldini等應用有限內(nèi)固定結(jié)合混合外固定架治