關(guān)于圍手術(shù)期的基本藥物治療課件

1、圍手術(shù)期的基本藥物治療洪湖市中醫(yī)醫(yī)院普外科 周姣軍外科用藥現(xiàn)狀容易忽視藥物治療的重要性習(xí)慣用藥較多低年資醫(yī)生開具處方較多缺乏知識更新 或者拿來主義不合理用藥的后果及危害 制造耐藥病原微生物延誤疾病治療產(chǎn)生不良的心理和社會影響釀成藥療事故降低藥物治療效果增加患者醫(yī)藥消費(fèi)浪費(fèi)醫(yī)藥資源后果什么是合理用藥合理用藥（rational drug use）是以當(dāng)代的，系統(tǒng)的，綜合的醫(yī)藥學(xué)和管理學(xué)等知識來指導(dǎo)用藥，使藥物治療達(dá)到安全，有效，經(jīng)濟(jì)的基本要求。WHO定義：患者能得到適合于他們的臨床需要和符合他們個體需要的藥品以及正確的用藥方法（給藥途徑，劑量，給藥間隔時間和療程）；這些藥物必須質(zhì)量可靠，可獲得，而

2、且可負(fù)擔(dān)得起（對患者和社會的費(fèi)用最低）。合理用藥的基本原則1.正確的疾病診斷和正確的藥物選用2.注意病史和用藥史，明確用藥指征3.用藥個體化4.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證5.注意藥物相互作用6.注意藥物不良反應(yīng)7.根據(jù)藥物和制劑的藥動學(xué)及藥效學(xué)特點合理選擇應(yīng)用什么是基本藥物 基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品。 個人理解是一個動態(tài)變化的概念與范疇，是政策、醫(yī)療、藥品、市場多因素結(jié)合的產(chǎn)物。新版基本藥品目錄2012年目錄包括317種西藥和203個重要品種，較之前的版本370種大大增加，臨床用藥有了更多選擇不能替代手術(shù)治療不能替代會診轉(zhuǎn)診圍手術(shù)期的構(gòu)成圍手術(shù)

3、期手術(shù)前手術(shù)中手術(shù)后非圍手術(shù)期非圍手術(shù)期入院出院以手術(shù)為中心主要內(nèi)容1.抗菌藥物合理應(yīng)用2.促凝藥與抗凝藥3.解熱鎮(zhèn)痛藥物4.結(jié)語1.抗菌藥物合理應(yīng)用外科醫(yī)生的困惑圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素的目的？什么情況下需要應(yīng)用抗生素？怎樣選擇預(yù)防用抗生素？什么時候開始用藥？要用多長時間？2022/9/5預(yù)防應(yīng)用抗生素目的 預(yù)防清潔-污染或污染手術(shù)手術(shù)部位感染 2 術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染3 預(yù)防手術(shù)后切口感染 12022/9/5預(yù)防用藥指征：I類切口 手術(shù)野為人體無菌部位，未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道, 消化道和泌尿生殖道, 以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)（骨科手術(shù)）。大多數(shù)無需預(yù)防使用抗菌藥 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)

4、）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者。原則上不預(yù)防使用抗菌藥物 特殊情況下可以預(yù)防用藥手術(shù)范圍大高齡（年齡70）出血多免疫缺陷者手術(shù)時間長糖尿病有異物植入惡性腫瘤手術(shù)涉及重要臟器營養(yǎng)不良者2022/9/5預(yù)防用藥時機(jī) 預(yù)防用藥時機(jī)極為關(guān)鍵，過早給藥無益術(shù)前0.5 - 2小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥保證在發(fā)生污染前血清及組織中已達(dá)到有效濃度應(yīng)在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥2022/9/5手術(shù)時間超過3小時，術(shù)中可給予第二劑失血量大于1500mL，術(shù)中給予第二劑剖宮產(chǎn)術(shù)，鉗夾臍帶后給藥結(jié)直腸手術(shù)前1天給藥行腸道準(zhǔn)備2022/

5、9/5預(yù)防用藥途徑 術(shù)前30min靜脈給藥，不宜大瓶慢滴不提倡肌注或口服給藥 - 個體吸收差異性 - 影響藥物吸收的因素多不提倡聯(lián)合給藥術(shù)后預(yù)防用藥時間 類切口一般不用藥，少數(shù)可用藥至24h內(nèi)停藥 類切口需要用藥，但24h內(nèi)停藥，少數(shù)可用藥至48h內(nèi) 類切口需要用藥， 但24h - 48h內(nèi)停藥，少數(shù)可用藥3 - 7天參照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則制訂 短時間預(yù)防性應(yīng)用的優(yōu)點減少毒副作用不易誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌株不易引起腸道菌群紊亂減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量預(yù)防用藥易犯的錯誤時機(jī)不當(dāng) 手術(shù)結(jié)束后再用藥 時間太長 擇期術(shù)后用藥多日選藥不當(dāng) 缺乏針對性 抗菌藥物的局部

6、預(yù)防應(yīng)用局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡尤其不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素用于傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥）抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原膜）局部應(yīng)用可能有一定益處2.促凝藥與抗凝藥血小板數(shù)量過低時使用作用于凝血因子的藥物如VitK無效，需要同時補(bǔ)充濃縮的血小板。機(jī)體低溫狀態(tài)可使血小板扣押在內(nèi)臟，外周血中血小板計數(shù)降低，止血功能受到抑制，長期臥床、大手術(shù)、血管炎、高脂血癥、糖尿病等能夠引發(fā)高凝狀態(tài)，那么纖溶亢進(jìn)是機(jī)體對抗高凝狀態(tài)的一種反應(yīng)，如過量使用抗纖溶藥物，容易促發(fā)高凝狀態(tài)，繼而DIC。應(yīng)用促凝藥的注意事項促凝藥應(yīng)用的禁忌癥處于高凝狀態(tài)的患者深靜脈血栓/肺栓塞高發(fā)的手

7、術(shù)術(shù)前房顫腦梗死左心房血栓圍手術(shù)期應(yīng)用促凝藥的原則如有必要可在術(shù)前/術(shù)中應(yīng)用術(shù)后原則上不用藥在排除手術(shù)止血不徹底的因素后，根據(jù)藥物的藥理性質(zhì),嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,合理選擇止血藥嚴(yán)格掌握止血藥的劑量,避免因劑量不當(dāng)帶來不良事件常用的抗凝藥物基本抗凝藥物非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素口服抗凝藥：華法林溶栓藥：尿激酶阿司匹林和氯比格雷不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓帶“”表示應(yīng)在具備相應(yīng)處方資質(zhì)的醫(yī)師或在專科醫(yī)師指導(dǎo)下使用靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥 (VTE)指血液在靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬于靜脈回流障礙性疾病。包括兩種類型：深靜脈血栓形成（DVT）肺動脈血栓栓塞癥（PTE）即靜脈血

8、栓栓塞癥在不同部位和不同階段的臨床表現(xiàn)形式。靜脈血栓形成病因經(jīng)典的Virchow理論認(rèn)為血管壁損傷血流淤滯血液高凝狀態(tài)圍手術(shù)期患者風(fēng)險高！靜脈瘀血血管壁損傷血液成分異常臥床創(chuàng)傷手術(shù)后階段手術(shù)后燒傷妊娠期產(chǎn)后下肢手術(shù)口服避孕藥妊娠期敗血癥癌癥肥胖靜脈曲張腎病綜合征血栓形成后創(chuàng)傷、燒傷感染遺傳性凝血蛋白質(zhì)缺陷糖尿病血液病危險因素有研究認(rèn)為術(shù)后應(yīng)用止血藥物是DVT的獨立危險因素住院患者靜脈血栓栓塞的風(fēng)險估算患者靜脈血栓栓塞風(fēng)險%內(nèi)科患者普外科手術(shù)婦科大手術(shù)泌尿外科大手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)卒中膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)成形術(shù)，股骨骨折手術(shù)大創(chuàng)傷脊髓損傷危重癥患者10-2015-4015-4015-4015-4020-5

9、040-6040-8060-8010-80圍手術(shù)期VTE的高發(fā)時間據(jù)有關(guān)資料報道，靜脈血栓在手術(shù)中及手術(shù)后24小時內(nèi)發(fā)生率最高，有45%以上靜脈血栓發(fā)生在此時間內(nèi)。術(shù)后預(yù)防的時限7-10天，可以延遲至30-35天不推薦聯(lián)合用藥。普通外科手術(shù) 低危患者：接受小手術(shù)、年齡小于40歲和無其他危險因素的。我們推薦,除早期和堅持活動外,不需特殊的預(yù)防。 中度危險患者,即年齡在4060歲,而且接受非大型手術(shù),或者有其他危險因素的患者,以及對于年齡在40歲以下、接受大手術(shù)而且無其他危險因素的患者。我們推薦,低劑量普通肝素5000 U,每天2次,或低分子量肝素3400 U,每天1次。 更高危險患者：接受非大型

10、手術(shù)而且年齡大于60歲或者有其他危險因素,以及對于接受大型手術(shù)而且年齡大于40歲或有其他危險因素的。我們推薦,低劑量普通肝素5000 U皮下注射,每日3次,或低分子量肝素3400 U,每天1次。 對于有多種危險因素的高危普通外科手術(shù)患者,我們推薦,藥物方法(如低劑量普通肝素5000 U,每天3次,或低分子量肝素3400 U/天)和彈力襪或間歇氣囊壓迫裝置聯(lián)合應(yīng)用。請?？漆t(yī)生會診處理！藥物預(yù)防的禁忌癥 絕對禁忌癥 近期有活動出血及凝血障礙； 嚴(yán)重的顱腦外傷和急性的脊髓損傷； 血小板低于20109/L相對禁忌癥 既往有顱內(nèi)和胃腸道出血； 急性顱內(nèi)損害或腫物； 血小板減少至20100109/L3.解

11、熱鎮(zhèn)痛抗炎藥解熱鎮(zhèn)痛抗炎類藥物又名非甾體抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）主要是通過抑制環(huán)氧酶（COX）而減少前列腺素類的生成作用的，因為前列腺素類是引起發(fā)熱、炎癥和疼痛的重要遞質(zhì)?？勺饔糜谙虑鹉X體溫調(diào)節(jié)中樞，引起外周血管擴(kuò)張和出汗，使散熱增加，從而產(chǎn)生退熱作用。NSAIDs尚有可因減少前列腺素的生成而抑制血小板聚集的功能而降低胃黏膜不受損傷的保護(hù)功能。與其主要副作用消化性潰瘍有關(guān)?；靖拍盍字姿狨ッ哥摅w抗炎藥花生四烯酸 （AA）前列腺素類（PGs）白三烯類（LTs）發(fā)熱、鎮(zhèn)痛和炎癥環(huán)氧合酶（COX）酯氧化酶（LOX）解熱鎮(zhèn)痛藥

12、和甾體抗炎藥解熱鎮(zhèn)痛藥和甾體抗炎藥（解熱鎮(zhèn)痛藥和非甾體抗炎藥作用機(jī)制）代表性藥物對乙酰氨基酚阿司匹林布洛芬雙氯芬酸鈉吲哚美辛又名乙酰水楊酸,于1896年問世，是最為經(jīng)典的解熱鎮(zhèn)痛和抗炎、抗風(fēng)濕藥物。其解熱作用較強(qiáng)，適用于感冒、流感等各種原因引起的發(fā)熱、頭痛、肌肉痛、神經(jīng)痛、牙痛、月經(jīng)痛、術(shù)后傷口痛等各種輕、中度疼痛。還具有確切的抗炎和抗風(fēng)濕作用，常用于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱的首選治療藥，可使風(fēng)濕病患者迅速退熱，關(guān)節(jié)紅腫疼痛緩解，漿液膜的滲出反應(yīng)被抑制。用于抗風(fēng)濕必須使用足夠的劑量?？膳c皮質(zhì)激素合用治療急性風(fēng)濕熱伴有心肌炎者。本品還具有強(qiáng)大的抑制血小板聚集、阻止血栓形成的作用，對于

13、預(yù)防冠狀動脈和腦血管栓塞疾病具有重要意義。阿司匹林口服大部分在小腸吸收，0.52小時達(dá)血藥濃度高峰。在體內(nèi)水解成水楊酸，可進(jìn)入關(guān)節(jié)腔、腦脊液、胎盤。經(jīng)肝藥酶代謝，由腎臟排泄。胃腸道反應(yīng) 胃粘膜出血 凝血障礙 過敏反應(yīng)（蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克、哮喘） 水楊酸反應(yīng)（頭痛、眩暈、惡心、耳鳴、視物模糊、聽力減退）。出現(xiàn)水楊酸反應(yīng) 立即停藥，并靜脈滴注碳酸氫鈉以堿化尿液，加速水楊酸鹽由尿中排出?！咀⒁狻坑邢罎兗跋∈氛?，以及維生素k缺乏、血小板缺乏、血友病等患者，嚴(yán)禁使用阿司匹林。肝功能不良者慎用。孕婦及乳母應(yīng)盡量避免使用。手術(shù)與阿司匹林過去認(rèn)為手術(shù)前應(yīng)停藥7天現(xiàn)在認(rèn)為需要綜合考慮每個個體的效益和風(fēng)險 患有心臟病的老年人在手術(shù)時不建議停藥。作小手術(shù)如前列腺切除、口腔外科或淺表皮膚手術(shù)發(fā)生出血的危險比不用阿司匹林而發(fā)生心血管事件的危險低。即使在繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林時行冠脈搭橋術(shù)，也未發(fā)生其他并發(fā)癥。一般情況下手術(shù)前48h停用阿司匹林就足夠雙氯芬酸鈉作用特點：有顯著的抗風(fēng)濕、消炎、鎮(zhèn)痛作用，作用比吲哚美辛強(qiáng)22.5倍，比阿司匹林強(qiáng)2650倍，并且劑量小、個體差異小、不良反應(yīng)較輕?？诜昭杆?，食物對其吸收影響不大，約50%在肝臟經(jīng)