外科學(xué)課件：泌尿系統(tǒng)梗阻

1、The hybrid of basic science and clinical training for the urologist: Necessity or waste？泌尿系統(tǒng)梗阻Urinary Obstruction概 述Summary泌尿系統(tǒng)的構(gòu)成與功能構(gòu)成腎小管集合管腎盞腎盂輸尿管膀胱尿道功能：主動、單向地將腎臟產(chǎn)生的尿液排泄到體外。泌尿系統(tǒng)梗阻Urinary Obstruction 泌尿系統(tǒng)通暢是維持正常腎功能的必要條件管道系統(tǒng)任何部位的梗阻造成近端尿液淤積，腎功能損害腫瘤結(jié)石先天畸形前列腺增生腎積水結(jié) 石感 染損 傷腫 瘤梗 阻前列腺增生先天畸形梗阻的原因與部位Etiolog

2、y and Site機(jī)械性梗阻：尿路內(nèi)外機(jī)械性阻塞導(dǎo)致先天性梗阻：泌尿系統(tǒng)先天畸形如UPJ、腔靜脈后輸尿管后天性梗阻：腫瘤、結(jié)石、炎性狹窄、纖維化、醫(yī)源性動力性梗阻：尿路器官神經(jīng)肌肉病變導(dǎo)致尿液不能順利排出體外神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙、巨輸尿管梗阻的原因與部位Etiology and Site上尿路梗阻：腎盂、腎盞、輸尿管先天性：UPJ、腎下垂、蹄鐵腎、輸尿管囊腫、異位開口后天性：結(jié)石、腫瘤、炎癥、損傷、腹膜后病變、醫(yī)源性、妊娠下尿路梗阻：膀胱尿道部位機(jī)械性：前列腺增生、頸口硬化、結(jié)石、腫瘤、尿道狹窄動力性：神經(jīng)源性膀胱按照發(fā)生時間先天性梗阻后天性梗阻按病程急緩急性梗阻慢性梗阻按照梗阻程度完全

3、性梗阻不完全梗阻梗阻的原因與部位Etiology and Site上尿路梗阻的病理生理急性期腎小管壓力增高、蠕動增加、腎小球濾過濾降低代償期平滑肌增生、管壁增厚、蠕動增強(qiáng)失代償期影響血運(yùn)、肌肉萎縮、管壁擴(kuò)張變薄、纖維組織增生、蠕動減弱或消失梗阻以上部位壓力升高并上傳腎小管腎小球 25cmH2O腎小球尿液濾過停止輸尿管梗阻輸尿管壁增厚收縮力增強(qiáng)腎內(nèi)安全閥開放腎損害上尿路梗阻的病理生理上尿路梗阻的病理生理梗阻病變以上部位的尿液淤積，尿路擴(kuò)張代償階段肌肉代償性增生，管道壁增厚肌肉收縮以克服阻力失代償階段肌肉萎縮，管壁變薄收縮力減弱或消失管腔擴(kuò)張上尿路梗阻的病理生理腎臟的病理生理變化腎盂內(nèi)壓力上升經(jīng)集

4、合管傳遞至腎小管和腎小球25cmH2O時，腎小球停止濾過尿液腎內(nèi)安全閥開放，保護(hù)腎組織梗阻不解除，形成腎積水，腎實(shí)質(zhì)萎縮腎盂內(nèi)持續(xù)高壓直接壓迫腎實(shí)質(zhì)腎小管壓力升高，壓迫周圍血管導(dǎo)致缺血GFR腎血流量尿濃縮能力尿酸化能力上尿路梗阻的病理生理慢性不全或間歇性梗阻腎盂腎盞擴(kuò)張腎乳頭萎縮腎實(shí)質(zhì)變薄無功能皮囊腎急性完全性梗阻腎盂內(nèi)壓力急劇上升直接影響腎小球濾過，尿液分泌與排泄腎實(shí)質(zhì)萎縮腎盂擴(kuò)張不明顯 腎盂淋巴返流 腎盂靜脈返流 腎盂腎竇返流 腎盂腎小管返流上尿路梗阻的病理生理：安全閥腎盂內(nèi)壓力下降，腎小管、腎小球囊內(nèi)壓力下降，腎小球恢復(fù)尿液濾過功能，保護(hù)腎功能下尿路梗阻的病理生理急性梗阻期膀胱擴(kuò)張充血慢

5、性梗阻代償期平滑肌增生、肌束成小梁、輸尿管間嵴增生失代償期膀胱擴(kuò)大、肌束間薄弱部分突出形成假性憩室、抗返流機(jī)制破壞、上尿路擴(kuò)張下尿路梗阻逼尿肌增厚收縮力增強(qiáng)成小梁改變膀胱失代償收縮功能受損殘余尿輸尿管口喪失抗返流功能輸尿管擴(kuò)張腎盂積水腎損害下尿路梗阻的病理生理并發(fā)感染，不易控制引流不暢，失去尿液沖刷作用細(xì)菌進(jìn)入血液，造成菌血癥腎盞穹窿部裂隙高度膨脹變薄的尿路上皮抗菌藥物不易進(jìn)入尿路尿路梗阻的病理生理腎 積 水Hydronephrosis什么是腎積水尿液在腎內(nèi)淤積，腎盂腎盞潴留的尿液超過正常容量時，稱為腎積水。當(dāng)腎積水容量超過1000ml，或在小兒超過其24小時尿量時，稱為巨大腎積水。上尿路或下

6、尿路梗阻都可以導(dǎo)致腎積水腎積水臨床表現(xiàn)Syndrome and sign因梗阻的原因、部位和程度的差別而不同輕度腎積水多無癥狀中重度腎積水：腰痛，腹部包塊先天性病變等導(dǎo)致的腎積水發(fā)展緩慢，可長期無癥狀，到一定程度發(fā)現(xiàn)腹部包塊原發(fā)病的癥狀：結(jié)石、腫瘤、炎癥、結(jié)核導(dǎo)致繼發(fā)性腎積水合并感染出現(xiàn)膿尿和全身中毒癥狀腎積水臨床表現(xiàn)Syndrome and sign較大的腎積水，外傷可導(dǎo)致腎破裂和出血，尿液外滲導(dǎo)致刺激癥狀長期梗阻導(dǎo)致腎積水，終將導(dǎo)致腎功能減退與喪失雙側(cè)或孤立腎完全梗阻導(dǎo)致無尿，急性腎衰間歇性腎積水：發(fā)作時絞痛、惡心、嘔吐、尿量減少；緩解期排出大量尿液，疼痛消失診 斷Diagnosis腎積水

7、診斷原則：主要依靠影像學(xué)檢查了解積水形態(tài)學(xué)改變、病變部位和梗阻程度腎功能變化腎積水病因診 斷Diagnosis影像學(xué)檢查B超KUB + IVUCT并三位重建MRI水成像逆行尿路造影診 斷Diagnosis內(nèi)鏡檢查：膀胱鏡、輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡腎功能檢查：放射性核素顯像腎圖和利尿腎圖實(shí)驗室檢查：尿液、血液、細(xì)菌學(xué)及脫落細(xì)胞尿流動力學(xué)檢查：懷疑動力性梗阻IVP40逆行造影逆行造影腎積水治療Treartment根據(jù)腎積水病因、程度和腎功能情況病因治療：去除梗阻，保護(hù)腎功能腎造口術(shù)：積水并感染，腎功能損害嚴(yán)重，病因暫時不能處理永久性腎造口術(shù)：病因不能解除時腎切除術(shù)嚴(yán)重腎積水，腎功能喪失，或嚴(yán)重感染積膿良

8、性前列腺增生Benign prostatic hyperplasia前列腺增生定義與特征前列腺增生是一種老年性進(jìn)行性疾病，是導(dǎo)致老年男性下尿路癥狀的重要原因以尿道周圍前列腺組織內(nèi)上皮細(xì)胞與間質(zhì)細(xì)胞數(shù)量增多為特點(diǎn)細(xì)胞數(shù)量增加可能來源于上皮細(xì)胞與間質(zhì)細(xì)胞的增殖，或者細(xì)胞凋亡過程發(fā)生障礙，造成細(xì)胞數(shù)量的增加前列腺增生發(fā)病率010203040506070809010020-2930-3940-4950-5960-6970-7980-89Prevalence (%)Pradhan (1975)Swyer (1944)Franks (1954)Moore (1943)Harbitz (1972)Holun

9、d (1980)Baron (1941)Fang-Liu (1991)Karube (1961)Age (yr)50%60%70%80%前列腺增生病因前列腺增生病因：細(xì)胞增殖與死亡前列腺增生病因：細(xì)胞增殖與死亡前列腺細(xì)胞數(shù)量的維持依賴于細(xì)胞增殖與死亡之間的平衡雄激素除在正常前列腺生長發(fā)育中發(fā)揮作用，還有抑制細(xì)胞死亡的作用，去勢后腺上皮細(xì)胞死亡增加 雄激素與雌激素抑制細(xì)胞死亡可能是前列腺增生的病因之一，而不是通過促進(jìn)細(xì)胞增殖干細(xì)胞：休眠干細(xì)胞的蘇醒，導(dǎo)致細(xì)胞增殖細(xì)胞老化、死亡過程發(fā)生障礙前列腺增生病因：雄激素的作用雄激素不直接導(dǎo)致BPH，但BPH發(fā)生過程中需要有雄激素的存在，允許作用老年人周圍血

10、雄激素濃度與前列腺體積無相關(guān)Olmsted County：周圍血雄激素水平與前列腺體積成反比，而雌激素/睪酮比值與前列腺體積呈正相關(guān)雄激素受體：終生表達(dá)于前列腺組織，尤其是在增生組織內(nèi)高水平表達(dá)前列腺組織表達(dá)5-alpha還原酶，將T轉(zhuǎn)變成DHT，與AR結(jié)合啟動相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄與翻譯盡管周圍血雄激素水平降低，但是前列腺組織內(nèi)的雄激素水平維持在正常水平2型5-alpha還原酶主要存在于間質(zhì)細(xì)胞間質(zhì)細(xì)胞通過旁分泌途徑，在雄激素介導(dǎo)的前列腺生長發(fā)育過程中發(fā)揮重要作用前列腺增生病因：雄激素的作用前列腺增生病因：雌激素的作用動物模型研究表明雌激素在BPH發(fā)生過程中發(fā)揮作用，但具體的機(jī)制尚未完全闡明可以抑制

11、細(xì)胞死亡間質(zhì)表達(dá)雌激素受體，上皮表達(dá)受體雌激素刺激間質(zhì)細(xì)胞生長及基質(zhì)成分沉積增多雌激素可增強(qiáng)雄激素對前列腺組織的作用前列腺增生：間質(zhì)與上皮相互作用間質(zhì)細(xì)胞與上皮細(xì)胞通過旁分泌方式存在復(fù)雜的相互作用間質(zhì)細(xì)胞誘導(dǎo)上皮細(xì)胞生長分化間質(zhì)成分調(diào)節(jié)上皮生長，間質(zhì)成分的缺陷可導(dǎo)致對上皮生長抑制作用的消失前列腺增生病因：生長因子各種生長因子可以調(diào)節(jié)細(xì)胞的增殖 FGF-1,2,7,17；VEGF，IGF，刺激作用或TGF抑制作用的消失生長因子與類固醇激素之間的相互作用可改變細(xì)胞增殖與死亡的平衡，而產(chǎn)生BPH前列腺增生病因：炎癥與細(xì)胞因子炎癥細(xì)胞浸潤及表達(dá)VEGF、FGF等生長因子，刺激上皮及間質(zhì)細(xì)胞生長炎性介質(zhì)

12、通路及細(xì)胞因子如IL-2,4,7,17 IFN，環(huán)氧化酶等，可能在上皮與間質(zhì)細(xì)胞的增殖過程中發(fā)揮作用前列腺增生病因：遺傳與家族因素符合常染色體顯性遺傳特點(diǎn)，60歲前行TURP的患者中50%為遺傳性的BPH 家族聚集性，以發(fā)病年齡早，前列腺體積大為特點(diǎn)：研究表明三個以上家族成員有BPH，平均體積82.7，散發(fā)對照組為55.5ml可能的因素：DNA突變、DNA甲基化低下、核基質(zhì)蛋白表達(dá)異常、WT-1表達(dá)異常等良性前列腺增生病理生理學(xué)Architecture of prostate From a pathologists viewanterior fibromuscular stroma (AFS)

13、transition zone (TZ)：移行帶，增生central zone (CZ)：中央帶periurethral zone：尿道周圍帶peripheral zone (PZ)：外周帶，前列腺癌BPH橫切面正常前列腺BPHBPH矢狀切面前列腺增生病理生理膀胱出口梗阻逼尿肌的反應(yīng)BPHLUTS非BPH梗阻原因逼尿肌老化神經(jīng)原性疾病原發(fā)性膀胱疾病多尿?qū)е屡拍蚬Ｗ璧娜齻€因素機(jī)械性梗阻動力性梗阻Alpha腎上腺素能受體繼發(fā)性膀胱功能障礙平滑肌增生，收縮力增強(qiáng)小梁小室或憩室下尿路癥狀失代償，無張力，殘尿，返流，腎積水前列腺增生病理生理臨床表現(xiàn)刺激期：尿頻、尿急、尿不盡感代償期：進(jìn)行性排尿困難失代償

14、期：慢性尿潴留，充溢性尿失禁，腎積水其他癥狀：無痛性血尿合并感染和結(jié)石的癥狀腹股溝疝、脫肛、內(nèi)痔急性尿潴留尿頻，夜尿頻繁尿急，不能忍尿排尿不完全(尿不盡感)排尿延遲，躊躇，等待尿無力，尿線細(xì)，射程短排尿間斷，腹壓排尿尿痛尿失禁良性前列腺增生有哪些癥狀？下尿路癥狀不去無廁所的地方受累患者的百分比缺少睡眠睡前限制飲水出行前限制飲水BPH影響患者的生活質(zhì)量良性前列腺增生的診斷前列腺癥狀評分：看看自己的癥狀有多重？直腸指診：了解前列腺大小，質(zhì)地如何?經(jīng)直腸超聲：精確量一量前列腺有多大尿流率及殘余尿量：看看排尿費(fèi)力到底有多嚴(yán)重？泌尿系超聲：了解一下有沒有影響到上尿路及鑒別診斷前列腺特異性抗原：增生活躍程

15、度，及篩查前列腺癌尿流動力學(xué)：術(shù)前評價，鑒別神經(jīng)肌肉性的排尿功能障礙50歲以上開始檢查國際前列腺癥狀評分(I-PSS)尿流率及殘余尿做檢查時要求最大尿量要150ml以上，測量的值才可能準(zhǔn)確最大尿流率15ml/s： 正常1015ml/s: 輕度排尿困難710ml/s: 中度排尿困難7ml/s: 重度排尿困難殘余尿量100:重度增多前列腺特異性抗原（PSA）引起PSA升高的原因良性前列腺增生前列腺炎前列腺指診經(jīng)直腸前列腺超聲其他任何可能碰及前列腺的檢查前列腺癌PSA值的判斷10 ng/ml：提示明顯升高410 ng/ml：可疑升高4 ng/ml：正常1.64 ng/ml：提示增生活躍急性尿潴留泌尿

16、系統(tǒng)感染血尿膀胱憩室，結(jié)石腎積水腎功能衰竭痔瘡疝BPH有哪些并發(fā)癥膀胱結(jié)石膀胱憩室鑒別診斷尿道狹窄膀胱頸攣縮神經(jīng)源性膀胱功能障礙逼尿肌老化前列腺癌膀胱腫瘤治療目的與方法減輕梗阻改善癥狀防治遠(yuǎn)期合并癥觀察等待藥物治療微創(chuàng)手術(shù)開放手術(shù)良性前列腺增生的治療:觀察等待適用于癥狀較輕，前列腺體積較小的患者需要定期檢查，一旦病情進(jìn)展，則要積極處理，以免產(chǎn)生嚴(yán)重后果5-還原酶抑制劑受體阻滯劑植物制劑和中藥良性前列腺增生：藥物治療5-還原酶抑制劑：可縮小前列腺體積非那雄胺度他雄胺-受體阻滯劑:緩解癥狀，不減小體積良性前列腺增生藥物治療作用機(jī)制睪酮雙氫睪酮 非那雄胺2型5a還原酶非那雄胺作用機(jī)制緩慢發(fā)生作用的過

17、程，堅持用藥就是勝利3-6月不同選擇性1受體阻滯劑作用比較1A701D 271B 31B 851D 15前列腺血 管1A受體為主1B受體為主1A 341D 66逼尿肌1D 1A1受體亞型分布存在顯著差異1 Schwinn DA, et al.BJU Int 2000; 85 (Suppl. 2): 6-11. 2 Hatano A, et al. Br J Pharmacol 1994; 113: 723-8.3 De Mey C. EurUrol 1999; 36 (Suppl. 3): 52-63.良性前列腺增生診斷治療指南（2009年）-受體阻滯劑選擇性比較藥物名稱選擇性坦索羅辛(哈樂）

18、高選擇性1A受體阻滯劑多沙唑嗪（可多華）選擇性1A受體阻滯劑特拉唑嗪（高特靈、馬沙尼）阿呋唑嗪酚芐明非選擇性受體阻滯劑高低受體選擇性越高，副作用越小，安全性越高，療效越好前列腺增生的手術(shù)治療尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿）反復(fù)肉眼血尿，除外泌尿系腫瘤后非那雄胺治療無效者腎功能衰竭膀胱結(jié)石反復(fù)泌尿道感染膀胱大憩室患者癥狀嚴(yán)重,藥物治療無效并證實(shí)為良性前列腺增生所致引流：導(dǎo)尿或膀胱造瘺術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥經(jīng)尿道前列腺瘤電切術(shù)(TUR-P)經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)經(jīng)尿道前列腺激光汽化術(shù)經(jīng)尿道前列腺增生部剜除術(shù)恥骨上經(jīng)膀胱前列腺增生部摘除術(shù)其他方式：微波，射頻，高能聚焦超聲， 前列腺支架，氣囊擴(kuò)張等前列腺增生的手術(shù)治療TURPTURP術(shù)前術(shù)后術(shù)后2年治療后治療前急性尿潴留急性尿潴留：病因機(jī)械性梗阻前列腺增生，尿道狹窄尿道損傷，結(jié)石，異物膀胱腫瘤、血塊外來壓迫性因素急性尿潴留：病因動力性梗阻：排尿功能障礙手術(shù)和麻醉：腰麻、肛腸手術(shù)中樞和周圍神經(jīng)急性損傷、炎癥、腫瘤