創(chuàng)傷初次評(píng)估及復(fù)蘇

1、 創(chuàng)傷首次評(píng)定與復(fù)蘇中山大學(xué)從屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科 李淦輝第1頁(yè) 創(chuàng)傷救治首次評(píng)定1二次評(píng)定3確定性治療4復(fù)蘇2快速便捷詳細(xì)準(zhǔn)確穩(wěn)定生命征第2頁(yè) 內(nèi) 容首次評(píng)定復(fù)蘇病例分析第3頁(yè)首次評(píng)定美國(guó)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACS)設(shè)計(jì)高級(jí)創(chuàng)傷生命支持計(jì)劃(ATLS)是應(yīng)用最廣創(chuàng)傷搶救方法。首次評(píng)定主要目標(biāo)是依據(jù)ABCDE法分別對(duì)氣道、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)功效、暴露和環(huán)境控制進(jìn)行評(píng)定，發(fā)覺(jué)危及生命情況時(shí)應(yīng)馬上進(jìn)行處理。第4頁(yè)首次評(píng)定Airway maintenance with cervical spine protection氣道通暢與頸椎保護(hù)Breathing: ventilation and oxyge

2、nation呼吸：通氣與氧合Circulation with hemorrhage control循環(huán)：控制出血Disability殘疾和神經(jīng)功效評(píng)定Exposure and environmental control暴露與環(huán)境控制第5頁(yè)A氣道通暢與頸椎保護(hù)叫：呼叫患者假如病人能夠進(jìn)行語(yǔ)言交流,氣道不可能馬上有危險(xiǎn)。然而，需要慎重重復(fù)檢驗(yàn)氣道通暢性。氣道梗阻：誤吸、異物梗阻、頜面部與氣管軟骨骨折意識(shí)改變：格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS) 8氣道（開(kāi)放？）手法開(kāi)放： 仰頭提頦法或雙手托頜法開(kāi)放氣道方法建立確定式氣道：氣管插管或氣管切開(kāi)保護(hù)頸椎第6頁(yè)A氣道通暢與頸椎保護(hù)頸托制動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)陰性發(fā)覺(jué)不能排

3、除頸椎損傷鈍性多系統(tǒng)創(chuàng)傷尤其是伴有意識(shí)改變或鎖骨 以上平面損傷時(shí)更應(yīng)警覺(jué)頸椎特異性損傷評(píng)定與診療能夠相對(duì)延遲（再次評(píng)定）假如制動(dòng)設(shè)備必須暫時(shí)移除，患者頭頸部應(yīng) 該手法制動(dòng)保護(hù)第7頁(yè)B呼吸：通氣與氧合吸氧查體SPO290%面罩起步視：暴露患者頸部和胸部，評(píng)定頸靜脈擴(kuò)張性、氣管位置、以及胸壁活動(dòng)；聽(tīng)：確認(rèn)肺內(nèi)有沒(méi)有氣體流動(dòng)；觸：也可發(fā)覺(jué)引發(fā)通氣不足胸壁損傷；叩：不可信。評(píng)定肺、胸壁、膈肌功效目處理判別處理危險(xiǎn)情況：張力性氣胸、連枷胸伴肺挫傷、大量血胸、開(kāi)放性氣胸氣管插管呼吸機(jī)通氣胸腔閉式引流第8頁(yè)C循環(huán)：控制出血意識(shí)水平、皮膚色澤、脈搏、監(jiān)測(cè)血壓?？焖僭u(píng)定開(kāi)放靜脈通路采血血型判定、交叉配血試驗(yàn)、血

4、液學(xué)檢驗(yàn)（包含妊娠試驗(yàn)）、動(dòng)脈血?dú)夥治龊?或乳酸水平。處理外在出血早期成人需要1-2L等滲晶體液進(jìn)行復(fù)蘇，假如對(duì)晶體液復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)則應(yīng)進(jìn)行輸血。容量復(fù)蘇正確止血包扎方法，確保有效止血。最少需要開(kāi)放兩路大孔徑靜脈通路進(jìn)行輸液，首選上肢外周靜脈通路。其它路徑靜脈通路開(kāi)放是否取決于醫(yī)師靜脈穿刺水平。第9頁(yè)休克分級(jí)一期(代償期) ：該期也就是休克早期，表現(xiàn)為過(guò)分興奮、煩躁不安、意識(shí)清楚、面色及皮膚蒼白濕冷、口唇和甲床輕度紫紺、脈搏快而有力、血壓正常或偏高、舒張壓稍升高、脈壓減小。二期(失代償期)：該期也就是休克中期，除早期表現(xiàn)外，患者神志尚清楚，表情冷淡，全身無(wú)力，反應(yīng)遲鈍，意識(shí)含糊，脈搏細(xì)速，收縮壓降

5、至80mmHg以下，脈壓20mmHg，淺靜脈萎陷，口渴，尿量降低至20ml/h以下。三期(不可逆期)：該休克分期為休克晚期，也就是器官功效衰竭期。長(zhǎng)久組織灌注不足造成細(xì)胞功效損害，微循環(huán)及主要器官功效衰竭。除中期表現(xiàn)繼續(xù)加重外，患者呼吸急促，極度紫紺，意識(shí)障礙甚至昏迷，收縮壓失血量（%血量）多達(dá)15%15-30%30-40%40%脈率（次/分）140收縮壓正常正常降低降低脈壓（mmHg） 正?；蛟黾咏档徒档徒档秃粑l率14-2020-3030-4035尿量（ml/h）3020-305-15無(wú)尿CNS/意識(shí)狀態(tài) 輕度焦慮中度焦慮萎 靡 ， 意識(shí)含糊意 識(shí) 模 糊 ， 昏睡早期液體選擇晶體液晶體液

6、晶體液和血液晶體液和血液第11頁(yè)C循環(huán)：控制出血休克未改進(jìn)或改進(jìn)后又惡化考慮： 活動(dòng)性出血Stop Bleeding（別再流血了）張力性氣胸心臟壓塞充分容量復(fù)蘇不能取代確定性止血內(nèi)出血 胸腔、腹腔、腹膜后、盆腔、長(zhǎng)骨外出血 未控制確定起源方法深入體格檢驗(yàn)以及胸片、骨盆片、FAST、胃管、導(dǎo)尿管，如條件許可還可行診療性腹腔灌洗第12頁(yè)C循環(huán)：控制出血胸片 能夠顯示需要馬上處理潛在致命性損傷A: 氣管位置、周圍黑影B: 肺紋理、肋膈角C: 大血管 縱隔寬度1/3、心臟直徑1/2D: 橫膈右比左高2個(gè)肋間，大于4個(gè)不正常E: 管子、線、軟組織第13頁(yè)C循環(huán)：控制出血骨盆片能夠顯示骨盆骨折而提 示早期

7、輸血必要性可提醒腹膜后血腫可能如確定骨盆骨折不宜再行擠壓分離試驗(yàn)，馬上骨盆帶固定。第14頁(yè)C循環(huán)：控制出血FAST第15頁(yè)C循環(huán)：控制出血 搜集尿液標(biāo)本做尿常規(guī)；尿量則是患者容量狀態(tài)及反應(yīng)腎臟灌注敏感指標(biāo)導(dǎo)尿管 當(dāng)懷疑有尿道損傷時(shí)禁忌經(jīng)尿道插導(dǎo)尿管，如出現(xiàn)尿道口出血、會(huì)陰瘀斑、前列腺觸診不清時(shí)。盡早請(qǐng)泌尿科醫(yī)師會(huì)診 降低胃擴(kuò)張，降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)；創(chuàng)傷后上消化道出血評(píng)定 如確診或懷疑篩骨板骨折，胃管應(yīng)經(jīng)口腔插入，預(yù)防誤插入顱內(nèi)（此時(shí)任何鼻咽插管都是含有一定危險(xiǎn)性）胃管第16頁(yè)D殘疾和神經(jīng)功效評(píng)定評(píng)定意識(shí)水平（GCS評(píng)分）、瞳孔大小與反應(yīng)、神經(jīng)定位、脊髓損傷平面意識(shí)改變提醒需要馬上對(duì)患者氧合、通氣、灌

8、注狀態(tài)進(jìn)行重復(fù)評(píng)定；并排除低血糖、飲酒、麻醉劑等原發(fā)性腦損傷是因?yàn)槟X組織直接收到損傷而引發(fā)提供充分氧合與灌注以防止二次腦損傷第17頁(yè)E暴露與環(huán)境控制評(píng)定時(shí)標(biāo)準(zhǔn)上需將患者完全暴露，翻身注意評(píng)定完成后需要將患者保溫，預(yù)防低體溫發(fā)生第18頁(yè)相關(guān)首次評(píng)定注意事項(xiàng) 評(píng)定不論進(jìn)行到哪個(gè)階段或評(píng)定結(jié)束，假如發(fā)覺(jué)病情有惡化， 仍需回到首次評(píng)定，并從A開(kāi)始按ABC次序重新進(jìn)行評(píng)定。 首次評(píng)定并不一定嚴(yán)格按照ABCDE次序，能夠按實(shí)際情 況在前一個(gè)優(yōu)先項(xiàng)目評(píng)定時(shí)搭配偏后項(xiàng)目交叉同時(shí)進(jìn)行，當(dāng) 人手充沛時(shí)，也可同時(shí)進(jìn)行多個(gè)項(xiàng)目標(biāo)評(píng)定，但其優(yōu)先主要 級(jí)別次序仍為ABCDE。 初次評(píng)估，特別是ABC階段，只有在前一個(gè)項(xiàng)目

9、達(dá)到復(fù)蘇目 標(biāo)后才能繼續(xù)下一個(gè)項(xiàng)目評(píng)估。第19頁(yè)病例分析（1）肖某某，男，42歲，高處墜落致傷全身多處2小時(shí)。致傷機(jī)制：10米高處墜落，雙下肢及背部著地。院前處置：傷后15分鐘救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，給予包扎傷口，下肢固定，吸氧等處置。 入院后患者訴腰背部、雙下肢等處疼痛不適，雙下肢乏力。入院查體：神清，煩躁，對(duì)答切題，頭枕部可見(jiàn)頭皮血腫，左小腿見(jiàn)敷料包扎并夾板外固定，敷料顯著滲血，雙下肢活動(dòng)障礙。入院時(shí)生命征P 130次/分BP 100/80mmHgR 30次/分SPO 98%GCS 15分第20頁(yè)評(píng)定A情況1、患者是否需要?dú)獾栏深A(yù)？ 暫時(shí)不需要。因?yàn)榛颊呱袂?，GCS15分，能夠正常說(shuō)話， 說(shuō)明當(dāng)前

10、氣道情況良好。2、是否需保護(hù)頸椎？ 需要，采取頸托外固定。因?yàn)榛颊哳^枕部有血腫，不 排除有頸椎損傷可能。第21頁(yè)評(píng)定B情況1、患者呼吸情況怎樣？ 還能夠?；颊吆粑闯?5次/分，血氧飽和度良好。2、怎樣深入明確有沒(méi)有可能出現(xiàn)影響呼吸損傷？ 氣管、胸部查體，床邊胸片檢驗(yàn)、EFAST。第22頁(yè)評(píng)定C情況1、患者有休克（分級(jí)怎樣）嗎？ 有，休克 級(jí)?；颊邿┰辏琍 130次/分，R 30次 /分， BP 100/80mmHg 。2、下一步你怎樣處置？ 多通道輸液擴(kuò)容（晶體）。 左下肢重新止血包扎固定。 腹腔診療性穿刺。 骨盆帶固定。 EFAST。 留置尿管。第23頁(yè)評(píng)定D情況1、患者神經(jīng)方面有哪些損

11、傷可能？需怎樣處置及保護(hù)？ 顱內(nèi)損傷、胸椎、腰椎及對(duì)應(yīng)脊髓損傷。 平臥位，過(guò)床及翻身時(shí)需保持水平位。 留置尿管導(dǎo)尿。 2、假如患者呼叫睜眼、胡言亂語(yǔ)、刺激肢體可躲避，那 么患者GCS評(píng)分為多少？ （3+3+4）10分。第24頁(yè)評(píng)定E情況1、你怎樣進(jìn)行暴露檢驗(yàn)？ 去除患者全身全部衣物及污染物。 詳細(xì)檢驗(yàn)胸腰背部、臀部、腋窩、會(huì)陰等輕易被阻擋 部位。 需多人操作，防止患者因檢驗(yàn)出現(xiàn)二次或加重?fù)p傷。2、假如患者出現(xiàn)低體溫你怎樣處置。 去除濕衣物，抹干患者皮膚后蓋被保暖。 開(kāi)暖氣增加搶救室空氣溫度。 采取加溫床單加溫、 增加能量補(bǔ)給、對(duì)輸液液體進(jìn)行加溫。第25頁(yè)病情改變 患者經(jīng)ABCDE評(píng)定及復(fù)蘇后生

12、命體征趨于平穩(wěn)，床邊 CR檢驗(yàn)示多根后肋骨折、骨盆粉碎性骨折，EFAST檢驗(yàn) 示盆腔少許積液，但在準(zhǔn)備送行CT檢驗(yàn)時(shí)患者出現(xiàn)神 志不清、血壓驟降（75/40mmHg）、呼吸急促（35次/ 分），此時(shí)作為搶救室值班醫(yī)生你怎么處理？ 重新進(jìn)行ABCDE評(píng)定及處理、請(qǐng)?？茣?huì)診。 檢驗(yàn)氣道情況，馬上氣管插管。 肺部查體、EFAST，明確有沒(méi)有張力性氣胸、心包填塞等 致命性情況，有馬上穿刺，（穿刺后方可正壓通氣）。 腹腔穿刺、EFAST，明確是否腹腔出血增加，加大擴(kuò)容 并申請(qǐng)輸血，檢驗(yàn)止血包扎固定情況。第26頁(yè)病例分析（2）患者男性，47歲，因“機(jī)器絞傷右側(cè)胸腹部及右上肢2小時(shí)”入院。查體：R 30bpm、BP 100/70mmHg、HR 120bpm，神志冷淡，右上肢毀損傷，流血不止，右側(cè)胸壁及腹壁嚴(yán)重挫裂傷并組織缺損，右側(cè)