急性上消化道出血(新)課件

1、病 例 簡(jiǎn) 介第一頁，共七十頁。1急性上消化道出血(新) 黃某，女，26歲。 主述: 反復(fù)上腹部疼痛5年，加重伴黑便2天。 現(xiàn)病史: 5年前開始出現(xiàn)胃脘(wi wn)部脹痛，伴返酸，多在饑餓時(shí)發(fā)病，曾在外院行胃鏡檢查示：十二指腸球部潰瘍，予雷尼替丁及中藥治療，病情可緩解。 昨日因感冒服解熱鎮(zhèn)痛藥后出現(xiàn)胃脘部脹痛，上廁所時(shí)感頭暈，乏力，嘔吐胃內(nèi)容物，無咖啡色物，繼而排黑便2次，質(zhì)爛，量約500ml。 第二頁，共七十頁。2急性上消化道出血(新) 入院癥見：神情，精神疲倦，面色蒼白，頭暈(tu yn)，腹脹，納少，今日又排黑便1次，量約200mL。舌燥苔黃，脈弦數(shù)。 查體：T 36.8 P 90次/

2、分 R 20次/分 BP 100/60mmHg 貧血貌。腹平軟，劍突下少許壓痛，腸鳴音約12次/分。 輔助檢查：血常規(guī): HGB：80g/L；大便潛血：（+）；胃鏡提示：十二指腸球部潰瘍（A期）。 第三頁，共七十頁。3急性上消化道出血(新)病例(bngl)簡(jiǎn)介 問題（1）該病例的中醫(yī)診斷是什么？（2）該病例的西醫(yī)診斷是什么？（3）面對(duì)這樣(zhyng)的患者你會(huì)如何處理呢？第四頁，共七十頁。4急性上消化道出血(新)受之于魚,不如(br)授之于漁1.了解急性上消化道出血的概念、轉(zhuǎn)歸與調(diào)護(hù)(tioh)2.熟悉急性上消化道出血的病因病理、臨床表現(xiàn)3.掌握急性上消化道出血的診斷、失血量的判斷、繼續(xù)出血

3、和再出血的判斷、治療原則及急救治療和辨證治療目的(md)要求第五頁，共七十頁。5急性上消化道出血(新)概 念診斷(zhndun)與鑒別診斷(zhndun)急 救 治 療附 錄病案(bng n)分析急性(jxng)上消化道出血臨床表現(xiàn)病因病理第六頁，共七十頁。6急性上消化道出血(新)上消化道出血(ch xi)的概念 屈氏韌帶以上的食管(shgun)、胃、十二指腸和胰膽等病變引的出血，還包括胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段病變所致的出血。屈氏韌帶(rndi)十二指腸空腸曲第七頁，共七十頁。7急性上消化道出血(新)急性上消化道大出血：在上消化道出血概念基礎(chǔ)(jch)上短期內(nèi)失血量1000ml或?yàn)檠h(huán)血量的2

4、0。第八頁，共七十頁。8急性上消化道出血(新)上消化道出血(ch xi)示意圖上消化道出血(ch xi)屈氏韌帶(rndi)以上的消化道食道胃十二指腸膽道胰管出血嘔血黑便胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段出血1000ml短時(shí)間內(nèi)急性上消化道出血嘔血便血暈厥休克第九頁，共七十頁。9急性上消化道出血(新)概 念診斷(zhndun)與鑒別診斷(zhndun)急 救 治 療附 錄病案(bng n)分析臨床表現(xiàn)病因(bngyn)病理急性上消化道出血第十頁，共七十頁。10急性上消化道出血(新)中醫(yī) 嘔血、黑便（便血）、急性(jxng)出血西醫(yī) 上消化道本身(bnshn)的炎癥、機(jī)械性損傷、血管 病 變、胃潰瘍、食道

5、胃底靜脈曲張破裂、 胃癌等疾病引起的出血急性(jxng)上消化道出血的病因第十一頁，共七十頁。11急性上消化道出血(新) 出 血迫血妄行血失統(tǒng)攝(tngsh)瘀血(y xu)阻絡(luò)元?dú)?yunq)衰敗急性上消化道出血的中醫(yī)病機(jī)-1第十二頁，共七十頁。12急性上消化道出血(新) 出 血迫血妄行血失統(tǒng)攝(tngsh)瘀血(y xu)阻絡(luò)元?dú)?yunq)衰敗 胃中積熱 腸道濕熱 肝郁化火急性上消化道出血的中醫(yī)病機(jī)-2第十三頁，共七十頁。13急性上消化道出血(新) 出 血迫血妄行血失統(tǒng)攝(tngsh)瘀血(y xu)阻絡(luò)元?dú)?yunq)衰敗 胃中積熱 腸道濕熱 肝郁化火飲食不節(jié)情志失和急性上消化道出血的

6、中醫(yī)病機(jī)-3第十四頁，共七十頁。14急性上消化道出血(新) 出 血迫血妄行血失統(tǒng)攝(tngsh)瘀血(y xu)阻絡(luò)元?dú)?yunq)衰敗脾氣虛弱急性上消化道出血的中醫(yī)病機(jī)-4第十五頁，共七十頁。15急性上消化道出血(新) 出 血迫血妄行血失統(tǒng)攝(tngsh)瘀血(y xu)阻絡(luò)元?dú)?yunq)衰敗脾氣虛弱勞倦久病急性上消化道出血的中醫(yī)病機(jī)-5第十六頁，共七十頁。16急性上消化道出血(新) 出 血迫血妄行血失統(tǒng)攝(tngsh)瘀血(y xu)阻絡(luò)元?dú)?yunq)衰敗肝郁血滯 久通傷絡(luò)急性上消化道出血的中醫(yī)病機(jī)-6第十七頁，共七十頁。17急性上消化道出血(新) 出 血迫血妄行血失統(tǒng)攝(tngsh)

7、瘀血(y xu)阻絡(luò)元?dú)?yunq)衰敗肝郁血滯 久通傷絡(luò)肝病日久胃痛纏綿急性上消化道出血的中醫(yī)病機(jī)-7第十八頁，共七十頁。18急性上消化道出血(新) 出 血迫血妄行血失統(tǒng)攝(tngsh)瘀血(y xu)阻絡(luò)元?dú)?yunq)衰敗氣隨血脫 急性上消化道出血的中醫(yī)病機(jī)-8第十九頁，共七十頁。19急性上消化道出血(新) 出 血迫血妄行血失統(tǒng)攝(tngsh)瘀血(y xu)阻絡(luò)元?dú)?yunq)衰敗氣隨血脫 出血量多急性上消化道出血的中醫(yī)病機(jī)-9第二十頁，共七十頁。20急性上消化道出血(新)急性上消化道出血(ch xi)的西醫(yī)病理機(jī)制潰瘍基底血管(xugun)被侵蝕靜脈曲張破裂粘膜損傷糜爛癌組織壞死侵蝕

8、血管粘膜及其下層撕裂出凝血功能障礙第二十一頁，共七十頁。21急性上消化道出血(新) 1、嘔血（咖啡色液）、黑便（便血） 2、失血性循環(huán)衰竭：頭暈、心慌、乏力，暈厥、肢冷、心率快、血壓偏低；嚴(yán)重者休克 3、貧血和血象(xuxing)變化：注意血液稀釋 4、發(fā)熱：低熱 5、氮質(zhì)血癥：腸源性，不超過14.3mmol/L急性(jxng)上消化道出血的臨床表現(xiàn)第二十二頁，共七十頁。22急性上消化道出血(新)大便或嘔吐物隱血試驗(yàn)、紅細(xì)胞及 血紅蛋白測(cè)定急診生化凝血功能纖維胃鏡：診斷首選(shu xun)，急診胃鏡X線鋇餐造影：陽性率不高腹部、MRI、B超選擇性動(dòng)脈造影實(shí)驗(yàn)室和其他(qt)檢查第二十三頁，共

9、七十頁。23急性上消化道出血(新)輔助(fzh)檢查胃鏡174歲女性，以嘔血入院。胃鏡下見食管胃交界下方脈沖樣出血（倒鏡時(shí)明顯），血柱由粘膜破損處噴出，未見潰瘍，以熱探頭(tn tu)灼燒后止血，未再?gòu)?fù)發(fā)。第二十四頁，共七十頁。24急性上消化道出血(新)輔助(fzh)檢查胃鏡270歲女性，以嘔血入院(r yun)：（左）倒鏡時(shí)見胃體近端病灶有持續(xù)性血流，非脈沖樣。（右）病灶處以冰水反復(fù)沖洗，出血暫時(shí)(znsh)止住，發(fā)現(xiàn)下面有一突出的血管，未見潰瘍。第二十五頁，共七十頁。25急性上消化道出血(新)輔助(fzh)檢查腸鏡 結(jié)腸(jichng)鏡：于結(jié)腸(jichng)肝曲區(qū)見1個(gè)塊狀濃聚灶，大小

10、為3.0 x2.8x4.2cm。 結(jié)腸肝曲高代謝病灶，考慮為結(jié)腸癌。 臨床診斷：結(jié)腸腺癌。第二十六頁，共七十頁。26急性上消化道出血(新)X線鋇餐(bicn)檢查第二十七頁，共七十頁。27急性上消化道出血(新)胃體小彎潰瘍 鋇餐造影(zoyng)切面觀示胃體小彎龕影，口部光整，并出現(xiàn)項(xiàng)圈征。X線鋇餐(bicn)檢查第二十八頁，共七十頁。28急性上消化道出血(新)胃體后壁潰瘍 鋇餐造影正面觀示龕影周圍粘膜紋呈廣泛(gungfn)均勻地糾集，且愈近龕影粘膜紋愈細(xì)。X線鋇餐(bicn)檢查第二十九頁，共七十頁。29急性上消化道出血(新)急性上消化道出血(ch xi)的診斷嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭

11、潛血試驗(yàn)陽性(yngxng)血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)紅細(xì)胞比積第三十頁，共七十頁。30急性上消化道出血(新)診斷(zhndun)思路出血量的判斷出血部位出血性狀出血的病因繼續(xù)出血的指征再出血可能的征兆 要 點(diǎn)第三十一頁，共七十頁。31急性上消化道出血(新) 臨床(ln chun)指標(biāo) 血液(xuy)指標(biāo) 休克(xik)指數(shù)出血量的判斷第三十二頁，共七十頁。32急性上消化道出血(新)出血量 大便(dbin)改變 臨床癥狀 心率 收縮壓mmHg 510ml 潛血陽性 無癥狀 無變化 無變化 60100ml 柏油樣 無癥狀 無變化 無變化 500ml 黑稀便 頭暈、乏力 100-110bpm 801

12、00 臨床(ln chun)指標(biāo)1第三十三頁，共七十頁。33急性上消化道出血(新)出血量 大便改變 臨床癥狀 心率 收縮壓mmHg 1000ml 黑稀便或 暈厥、口渴， 同上 6080 暗紅色便 肢冷 脈數(shù) 1500ml 暗紅或 煩躁不安或 110bpm 4050 2000ml 鮮紅色 神志不清、脈細(xì)欲絕 120bpm 2500ml 面色蒼白、四肢濕冷 140bpm 口唇發(fā)紺(fgn)、呼吸困難 胃內(nèi)積血300ml 嘔血臨床(ln chun)指標(biāo)2第三十四頁，共七十頁。34急性上消化道出血(新)出血量 血紅蛋白(xuhng dnbi) 紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 紅細(xì)胞比積（循環(huán)血量） (g/L) (10/L

13、) 1015% 100 4.0 0.4（500750ml） 20% 70100 3.04.0 0.350.4（1000ml）30% 70 3.0 1500ml）血液(xuy)指標(biāo)第三十五頁，共七十頁。35急性上消化道出血(新)休克(xik)指數(shù) = 脈搏 / 收縮壓（mmHg） （正常為0.5）休克(xik)指數(shù)=1.0，失血量約1000ml休克指數(shù)=1.5，失血量約1500ml休克(xik)指數(shù)第三十六頁，共七十頁。36急性上消化道出血(新)嘔血 幽門以上出血且一次出血量300ml者 ； 幽門以下(yxi)出血量多時(shí)，血液返流入胃 。 黑便 幽門以上出血但量少或幽門以下出血便血 上消化道出血

14、量多或下消化道出血；黑便患者(hunzh)可無嘔血，嘔血患者(hunzh)則常有黑便。出血(ch xi)部位第三十七頁，共七十頁。37急性上消化道出血(新) 嘔血(u xu)和黑便的性狀，主要決定于出血量及其在胃或腸道內(nèi)停留的時(shí)間。嘔咖啡色液 ：一次出血量不多血在胃內(nèi)停留 時(shí)間長(zhǎng)（血紅蛋白(xuhng dnbi)經(jīng)胃酸作用 形成正鐵血紅） 嘔鮮紅或 一次出血量多，在胃中停留時(shí)暗紅色血液 間短出血(ch xi)性狀1第三十八頁，共七十頁。38急性上消化道出血(新)柏油樣黑便 ： 血在腸道停留的時(shí)間長(zhǎng)，紅細(xì) 胞中的血紅蛋白的鐵（Fe2+） 與腸內(nèi)硫化物結(jié)合(jih)生成硫化鐵 （黑色） 暗紅色或

15、出血量大速度快而急，在腸 鮮紅色便 內(nèi)停留時(shí)間短， 出血(ch xi)性狀2第三十九頁，共七十頁。39急性上消化道出血(新) 最常見的病因是 胃、十二指腸潰瘍、糜爛性胃炎、急性胃粘膜病變、肝硬化食道胃底靜脈曲張，也見于上述部位的癌腫出血 通過了解病史、體格檢查，大多數(shù)病例可以初步判斷出血原因和部位。但明確診斷要進(jìn)一步做有關(guān)輔助(fzh)檢查（胃鏡、雙重氣鋇對(duì)比造影、腹部B超、CT、MRI等）出血(ch xi)病因的確定第四十頁，共七十頁。40急性上消化道出血(新)繼續(xù)(jx)出血的指征11 反復(fù)嘔血，或胃管抽吸液持續(xù)為血性；2 黑便持續(xù)存在(cnzi)，或次數(shù)增多、質(zhì)更稀薄、甚至轉(zhuǎn)為暗紅色，伴

16、腸鳴音亢進(jìn)；3 外周循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)足血容量后并未見明顯改善或暫有好轉(zhuǎn)復(fù)見惡化；4 經(jīng)快速補(bǔ)液與輸血后中心靜脈壓（612cmH2O）波動(dòng)或稍見穩(wěn)定后又有下降；第四十一頁，共七十頁。41急性上消化道出血(新)繼續(xù)(jx)出血的指征2 5 血常規(guī)檢查見紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白與紅細(xì)胞比積 測(cè)定繼續(xù)下降；6 在補(bǔ)液量和排尿量足夠的情況下，尿素氮持續(xù)升高；7 內(nèi)鏡下見病灶(bngzo)部位或邊緣有鮮出血或滲血； 8 臨床上常用血壓、心率和腸鳴音作為臨測(cè)是否再出 血的指標(biāo)。第四十二頁，共七十頁。42急性上消化道出血(新)1嘔血者再出血的機(jī)會(huì)比僅有黑便者為多； 2首次出血量大；3經(jīng)檢查證實(shí)為動(dòng)脈破裂；4老年

17、人伴有明顯動(dòng)脈硬化；5、食管胃底靜脈曲張(jngmi-qzhng)破裂出血；6、胃鏡見病灶處呈隆起的紅色小斑點(diǎn)或小血管， 或假動(dòng)脈瘤形成。再出血(ch xi)可能的征兆第四十三頁，共七十頁。43急性上消化道出血(新) 嘔血與咯血(k xi)的鑒別 嘔血與全身疾病及其他因素所致出血(ch xi)相鑒別鑒別(jinbi)診斷第四十四頁，共七十頁。44急性上消化道出血(新) 嘔血 咯血 疾病 消化性潰瘍、肝硬化食 肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張，支 道或胃底靜脈曲張破裂 氣管肺癌，風(fēng)濕性心臟病 糜爛出血性胃炎 二尖瓣狹窄，鉤端螺旋體病出血前癥狀 上腹部疼痛不適，惡心， 喉頭發(fā)癢或咽部異物感， 嘔吐 ，心悸，有時(shí)

18、暈厥 咳嗽，胸悶出血方式 嘔出 咯出出血量 較多，或大量 一般較少出血物性狀 黑褐色咖啡渣樣，或暗紅 鮮紅色混有痰、粘液有氣泡 色，混有食物殘?jiān)鼰o氣泡， 呈酸性 呈堿性(jin xn)出血后情況 有黑便易出現(xiàn)失血性休克 無黑便（除非血被吞下）可 肝硬化患者可誘發(fā)肝昏迷 有痰中帶血絲休克較少發(fā)生 常伴貧血 肺部羅音 嘔血與咯血(k xi)的鑒別診斷第四十五頁，共七十頁。45急性上消化道出血(新)大便隱血陽性 * 口腔、鼻、咽、支氣管、肺等部 位的出血，如吞咽(tn yn)后由肛門排出； * 當(dāng)食用過多肉類、動(dòng)物肝臟或血后， 大便暗褐色或黑；嘔血便血伴有 * 血液病、急性傳染病、重癥肝炎、 皮膚粘

19、膜及 尿毒癥、維生素C缺乏等癥 其他臟器出血 黑便但隱血 * 口服某些中藥、炭劑、鐵劑、鉍劑等 試驗(yàn)陰性與全身疾病及其他因素(yn s)所致出血相鑒別第四十六頁，共七十頁。46急性上消化道出血(新)危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)(yc)高齡60歲伴嚴(yán)重疾病(jbng)（如心、肝、腎功能不全等）本次出血量大或反復(fù)出血特殊病因和部位出血（如食管胃底靜脈曲張破裂出血）消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血第四十七頁，共七十頁。47急性上消化道出血(新) 1、是否(sh fu)急性上消化道出血、急性上消化道大出 血？診斷要點(diǎn)？ 2、為什么是嘔血、便血？注意鑒別診斷 3、出血的程度？ 4、有無危險(xiǎn)因素存在？ 5、診斷步驟診斷(zhn

20、dun)思路總結(jié)第四十八頁，共七十頁。48急性上消化道出血(新)診斷(zhndun)步驟 病史 查體 實(shí)驗(yàn)室檢查（血液、胃鏡、鋇餐等） 鑒別(jinbi)診斷 診斷（病名、證候）第四十九頁，共七十頁。49急性上消化道出血(新)西醫(yī)急救(jji)治療中醫(yī)急救(jji)治療中醫(yī)(zhngy)辨證論治急救治療第五十頁，共七十頁。50急性上消化道出血(新)1、立即對(duì)直接威脅(wixi)生命的危險(xiǎn)因素采取急救措施2、迅速恢復(fù)和維持病人的生命體征3、盡快進(jìn)行病因診斷，實(shí)施有針對(duì)性的治療方法 治療(zhlio)思路第五十一頁，共七十頁。51急性上消化道出血(新)西醫(yī)(xy)急救治療一般急救措施積極補(bǔ)充血容量

21、(rngling)止血措施第五十二頁，共七十頁。52急性上消化道出血(新)一、 盡快開通靜脈通道括容、輸血 1、 先晶體液、后膠體液，雙管齊下維持生命體征的穩(wěn)定 2、 循環(huán)衰竭者，盡快輸紅細(xì)胞或全血。緊急輸血 指征：1）體位改變時(shí)出現(xiàn)暈厥 2）括容后收縮壓80mmHg 3）Hb70g 注意：1）肝硬化者輸適量(shling)新鮮血（90-100g/L 3、建立靜脈通道前，抽取一定量的靜脈血備檢（？）補(bǔ)充(bchng)血容量第五十三頁，共七十頁。53急性上消化道出血(新)（一）食管胃底靜脈曲張破裂出血藥物止血：血管加壓素氣囊(qnng)壓迫止血內(nèi)鏡內(nèi)鏡下治療外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（

22、二）非食管胃底靜脈曲張破裂出血藥物止血：抑制胃酸分泌內(nèi)鏡下止血手術(shù)止血介入治療 止血(zh xu)措施第五十四頁，共七十頁。54急性上消化道出血(新)手術(shù)(shush)治療指征1、出血量多，休克，內(nèi)科治療無效2、止血后，48h內(nèi)再次大出血3、伴穿孔(chunkng)，或動(dòng)脈硬化出血不止者4、短期內(nèi)反復(fù)上消化道大出血者第五十五頁，共七十頁。55急性上消化道出血(新)1、急則治其標(biāo)，止血(zh xu)為先，辨虛實(shí)而治之；2、防治變證厥脫；3、緩則治其本，或標(biāo)本兼治。中醫(yī)急救(jji)治療第五十六頁，共七十頁。56急性上消化道出血(新)大黃(dihung)常用(chn yn)中藥生大黃粉(hun f

23、n) 3g tid 第五十七頁，共七十頁。57急性上消化道出血(新)白 芨白芨(bij)、烏賊骨各等份研末 3g tid 常用(chn yn)中藥第五十八頁，共七十頁。58急性上消化道出血(新)田七(tin q)常用(chn yn)中藥三七(sn q)粉 3g tid復(fù)方田七止血膠囊 4# tid第五十九頁，共七十頁。59急性上消化道出血(新)常用(chn yn)中成藥云南白藥(yn nn bi yo) 1g qid第六十頁，共七十頁。60急性上消化道出血(新)針灸(zhnji)止血 實(shí)證： （瀉法） 嘔血(u xu)：上脘 足三里 神門 便血：加三陰交 大腸俞 虛證： （補(bǔ)法） 嘔血(u x

24、u)：上脘 足三里 神門 便血：加三陰交 大腸俞 第六十一頁，共七十頁。61急性上消化道出血(新) 按厥脫治療(zhlio) 參麥針 生脈針 參附針 參附芪針 黃芪針防治(fngzh)變證厥脫第六十二頁，共七十頁。62急性上消化道出血(新)辨證論治(binzhnglnzh)嘔血(u xu)便血清胃瀉火(xi hu)瀉肝涼血脾不統(tǒng)血?dú)怆S血脫益氣健脾回陽固脫胃中積熱肝火犯胃瀉心湯龍膽瀉肝湯歸脾湯獨(dú)參湯四味回陽飲實(shí)證虛證第六十三頁，共七十頁。63急性上消化道出血(新)急 性 出 血7述 要診斷(zhndun)與鑒別診斷(zhndun)急 救 處 理診 療 權(quán) 變預(yù)防(yfng)與調(diào)護(hù)古今( jn)相

25、關(guān)理論第六十四頁，共七十頁。64急性上消化道出血(新)濟(jì)生方：所致之由，因大虛損，或飲酒過度，或強(qiáng)食過飽，或飲啖辛熱，或憂思恚怒。景岳全書：血本陰精(yn jn)，不宜動(dòng)也，而動(dòng)則為??；血主營(yíng)氣，不宜損也，而損則為病。蓋動(dòng)者多由火，火盛則迫血妄行；損者多由于氣，氣傷則血無以存景岳全書：凡治血證，須知其要，而血?jiǎng)又?，惟火惟氣耳。故察火者但察其有火無火，察氣者但察其氣虛氣實(shí)，知此而得其所以，則治血之法無余義矣。醫(yī)學(xué)入門：血病每以胃病收功，胃氣一復(fù)，其血自止。 古今( jn)相關(guān)理論第六十五頁，共七十頁。65急性上消化道出血(新)病例(bngl)分析黃某，女，26歲。主述: 反復(fù)上腹部疼痛5年，加重伴黑便2天?，F(xiàn)病史: 患者平素工作緊張，飲食不規(guī)律，于5年前冬季開始出現(xiàn)胃 脘部脹痛，伴返酸，多在饑餓時(shí)發(fā)病，曾在附近醫(yī)院行胃鏡 檢查示：十二指腸球部潰瘍，予雷尼替丁及中藥(zhngyo)治療，病情可緩解，時(shí)有發(fā)作，口服上述藥物治療，病情基本穩(wěn) 定。昨日患者因感冒服解熱鎮(zhèn)痛藥后出現(xiàn)胃脘部脹痛，上廁所時(shí) 感頭昏，嘔吐胃內(nèi)容物，無咖啡色物，繼而排黑便2次，量 約500ml，質(zhì)爛，頭暈，乏力，遂來我院就醫(yī)，查