急性心包炎12課件

1、心包炎 CCU第一頁(yè)，共八十一頁(yè)。急性心包炎12主要(zhyo)內(nèi)容1. 疾病(jbng)概述 2. 臨床表現(xiàn)3. 治療(zhlio)原則4. 護(hù)理要點(diǎn) 5. 預(yù)防并發(fā)癥第二頁(yè)，共八十一頁(yè)。 概述 病因 概念 發(fā)病機(jī)制心包炎的概述(i sh)第三頁(yè)，共八十一頁(yè)。心包(xnbo)的解剖由壁層和臟層組成的一個(gè)潛在腔隙，即心包腔，其間有少量(sholing)液體（50mL)。第四頁(yè)，共八十一頁(yè)。 臟層心包包裹心臟(xnzng)及近端（數(shù)厘米）的大血管，并折返形成壁層心包。第五頁(yè)，共八十一頁(yè)。心包(xnbo)的功能機(jī)械性保護(hù)(boh)作用：維持心腔的幾何形狀，保持心腔的同步運(yùn)動(dòng)，參與雙心室的舒張期偶聯(lián)

2、（一個(gè)心室的擴(kuò)張影響另一個(gè)心室的充盈），限制心包的急性擴(kuò)張。潤(rùn)滑作用：心包內(nèi)通常含有25-50ml清亮液體，由臟層心包分泌，從而潤(rùn)滑心臟使之與周?chē)M織的摩擦減少。壓力傳遞：正常情況下，心包腔壓力與胸膜腔壓力相等，壓力在心包腔內(nèi)均勻傳遞。第六頁(yè)，共八十一頁(yè)。心包炎心包炎是指由多種致病因素(yn s)引起的心包臟層和壁層的炎性病變。按病程心包炎可分為急、慢性兩種，急性心包炎常伴有心包積液，慢性心包炎常引起心包縮窄。第七頁(yè)，共八十一頁(yè)。 a disorder caused by inflammation of pericardium.心包炎（Pericarditis ）第八頁(yè)，共八十一頁(yè)。心包(xn

3、bo)疾病急性(jxng)心包炎慢性心包炎粘連性心包炎亞急性滲出性縮窄性心包炎慢性縮窄性心包炎第九頁(yè)，共八十一頁(yè)。急性(jxng)心包炎的概念急性心包炎（acute pericarditis）：是心包膜臟層和壁層的急性炎癥，可以同時(shí)并存心肌炎和心內(nèi)膜炎，也可以是唯一的心臟病損。常是全身疾病(jbng)的一部分或由鄰近器官組織病變蔓延導(dǎo)致。第十頁(yè)，共八十一頁(yè)。急性(jxng)心包炎的病因結(jié)核風(fēng)濕熱細(xì)菌感染病毒感染急性心肌梗死腫瘤、尿毒癥病因第十一頁(yè)，共八十一頁(yè)。 一、特發(fā)性：國(guó)外多見(jiàn)。 二、感染性：細(xì)菌、病毒(bngd)、結(jié)核、真菌、原蟲(chóng)和艾滋相關(guān)性等。我國(guó)結(jié)核多見(jiàn)。 三、腫瘤：原發(fā)性（如間皮細(xì)

4、胞瘤）或繼發(fā)性（乳腺、肺、淋巴瘤和白血病等）。 四、免疫性：RA、SLE、硬皮病、急性風(fēng)濕熱、皮肌炎等。第十二頁(yè)，共八十一頁(yè)。 五、炎癥：心梗后、外傷、外科手術(shù)、放射性、藥物性等。 六、代謝性：尿毒癥、痛風(fēng)(tn fn)、黏液性水腫等。 七、鄰近器官疾?。盒啬ぱ?、主動(dòng)脈夾層、肺梗死等。第十三頁(yè)，共八十一頁(yè)。心包(xnbo)的作用心包是包裹心臟的密閉液囊，內(nèi)層為心包的臟層，外層(wi cn)為心包的壁層。心包腔內(nèi)有少量液體，約15-50ml。心包主要生理功能是固定心臟在縱隔內(nèi)位置，減少心臟與周?chē)M織間的磨擦，屏障作用，輔助或協(xié)調(diào)左、右心室舒張功能的相互作用，維持心室的順應(yīng)性。心室射血時(shí)心包腔內(nèi)負(fù)

5、壓利于心房充盈。第十四頁(yè)，共八十一頁(yè)。病理(bngl)滲出（纖維蛋白(xin wi dn bi)、白細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞）好轉(zhuǎn)(hozhun)纖維蛋白性心包炎滲出性心包炎（漿液纖維蛋白性）心包填塞吸收壁層與臟層粘連、增厚及縮窄第十五頁(yè)，共八十一頁(yè)。三、病理： 正常時(shí)：心包由壁層、臟層構(gòu)成，兩層之間為心包腔，內(nèi)含有少量液體，約50ml，起潤(rùn)滑(rnhu)作用。 急性心包炎分為纖維蛋白性和滲出性二種急性炎癥反應(yīng)時(shí)：有滲出物（由纖維蛋白、白細(xì)胞、少量?jī)?nèi)皮細(xì)胞組成），早期以纖維蛋白為主，稱(chēng)為急性纖維蛋白性心包炎；第十六頁(yè)，共八十一頁(yè)。 當(dāng)水分增加時(shí)，以漿液纖維蛋白為主，液量100ml至2-3L不等，性質(zhì)與病

6、因有關(guān)，稱(chēng)為滲出性心包炎；數(shù)周數(shù)月后，滲液吸收、痊愈。也可發(fā)生(fshng)心包壁層、臟層粘連，演變成慢性心包病變。第十七頁(yè)，共八十一頁(yè)。四、病理生理： 正常時(shí)：心包腔內(nèi)為負(fù)壓，低于心房壓和心室舒張壓。 心包有炎性滲出時(shí)早期以纖維蛋白為主臟層、壁層產(chǎn)生摩擦胸痛。此時(shí)積液少可不影響(yngxing)血液動(dòng)力學(xué)。 大量滲液時(shí)臟層、壁層摩擦消失胸痛消失 心包內(nèi)壓血液回流至右心受阻周?chē)鶹壓 左室舒張受限左室舒張末期容量COBp心臟(xnzng)壓塞表現(xiàn)急劇(jj)的亞急性第十八頁(yè)，共八十一頁(yè)。病理(bngl)和病理(bngl)生理（纖維蛋白性心包炎） 一、早期：表現(xiàn)為心包的臟層和壁層間出現(xiàn)含有纖維蛋白

7、沉積和多核白細(xì)胞聚集(jj)組成的黏稠液體，稱(chēng)為纖維蛋白性或干性心包炎。纖維蛋白性心包炎不影響血流動(dòng)力學(xué)。 第十九頁(yè)，共八十一頁(yè)。病理(bngl)及病理(bngl)生理（滲出性心包炎） 二、進(jìn)展期：滲出物中液體增加，液量可多至23L，稱(chēng)為滲出性或濕性心包炎。心包炎的滲液可為纖維蛋白性、漿液血性或化膿性等。心包積液是急性心包炎引起一系列病理(bngl)生理改變的主要原因。 第二十頁(yè)，共八十一頁(yè)。 1.滲液慢，心包可逐漸伸展，致使心包壓力不增加，可以無(wú)癥狀。 2.心臟壓塞：心包壓力增高，心房壓力增高，靜脈回流減少，導(dǎo)致(dozh)體循環(huán)靜脈充血及心排量減少，動(dòng)脈缺血。 “Beck 三聯(lián)癥” ：收縮

8、壓下降、體循環(huán)靜脈壓升高及心音遙遠(yuǎn)。 第二十一頁(yè)，共八十一頁(yè)。病理(bngl)和病理(bngl)生理 三、可累及心?。ǘ酁闇\層，少數(shù)累及深部），稱(chēng)為心肌心包炎。 四、滲出物可完全吸收(xshu)；或某些心包炎機(jī)化為瘢痕甚至鈣化，最終發(fā)展成為縮窄性心包炎。第二十二頁(yè)，共八十一頁(yè)。病理(bngl)（纖維蛋白性心包炎）第二十三頁(yè)，共八十一頁(yè)。心包(xnbo)積液第二十四頁(yè)，共八十一頁(yè)。纖維蛋白(xin wi dn bi)性心包炎模式圖第二十五頁(yè)，共八十一頁(yè)。漿液(jingy)性心包炎模式圖第二十六頁(yè)，共八十一頁(yè)。出血性心包炎第二十七頁(yè)，共八十一頁(yè)。心包(xnbo)膿腫第二十八頁(yè)，共八十一頁(yè)。心包(x

9、nbo)微膿腫第二十九頁(yè)，共八十一頁(yè)。急性(jxng)心包炎的臨床表現(xiàn) 1纖維蛋白性心包炎 2滲出性心包炎 3心臟壓塞 第三十頁(yè)，共八十一頁(yè)。1、纖維蛋白(xin wi dn bi)性心包炎癥狀心前區(qū)疼痛銳痛與呼吸、咳嗽體位變換有關(guān)可放射到頸部、左肩注意與心肌梗死鑒別纖維蛋白性心包炎胸骨左緣第3、4肋間最為明顯坐位、身體前傾時(shí)更明顯大量心包積液時(shí)可消失體征：心包(xnbo)摩擦音 第三十一頁(yè)，共八十一頁(yè)。2、 滲出性心包炎 癥狀呼吸困難端坐呼吸心前區(qū)及上腹部不適乏力、煩躁滲出性心包炎 體征視、觸診：心尖動(dòng)活動(dòng)減弱叩診：濁音界向兩側(cè)增大聽(tīng)診：心音低而遙遠(yuǎn)EWART征：在左肩胛骨下，可出現(xiàn)濁音及支

10、氣管呼吸音靜脈怒張、肝大、皮下水腫及腹水第三十二頁(yè)，共八十一頁(yè)。3、 心臟(xnzng)壓塞癥狀急性心臟壓塞 急性循環(huán)衰竭、休克慢性心臟壓塞 體循環(huán)靜脈淤血、奇脈心臟壓塞 體征頸靜脈怒張動(dòng)脈壓下降奇脈 - 吸氣性顯 著減弱或消失，呼氣時(shí)復(fù)原第三十三頁(yè)，共八十一頁(yè)。貝克三聯(lián)征 在心包積液、心包積血或縮窄性心包炎等限制心臟擴(kuò)張疾病時(shí)，出現(xiàn)心室舒張(shzhng)的障礙，出現(xiàn)以下體征 1、心音遙遠(yuǎn)，心搏動(dòng)減弱2、靜脈壓升高，頸靜脈擴(kuò)張3、動(dòng)脈壓降低，脈壓減小第三十四頁(yè)，共八十一頁(yè)。六、實(shí)驗(yàn)室檢查1.化驗(yàn)檢查：取決于原發(fā)病，感染性者 常有WBC、ESR。2.X線檢查：當(dāng)心包滲液超過(guò)250ml時(shí)， 可見(jiàn)

11、心影(xn yn)增大、心臟搏動(dòng) 減弱或消失。第三十五頁(yè)，共八十一頁(yè)。3.心電圖：心電圖改變主要由心外膜下心 肌受累(shu li)而引起表現(xiàn)為 ST段普遍抬高，呈弓背向下（aVR除外） 一至數(shù)日后，ST段回到基線，出現(xiàn)T波平 坦及倒置，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月后T波逐漸正。 QRS低電壓 大量滲液時(shí)可見(jiàn)電交替 無(wú)病理性波Q，無(wú)QT間期延長(zhǎng),常有竇性心 動(dòng)過(guò)速。 第三十六頁(yè)，共八十一頁(yè)。4、超聲心動(dòng)圖：M型、二型超聲心動(dòng) 圖均可見(jiàn)到液性暗區(qū)，是診斷心包 積液的簡(jiǎn)而易行的可靠方法，并有 助于觀察心包積液量的演變.5. 心包穿刺(pericardiocentesis)： 主要(zhyo)指征：.心臟壓塞 .

12、病因未明的心包積液第三十七頁(yè)，共八十一頁(yè)。用途：.解除心臟壓塞 .明確積液性質(zhì)、病因 .心包內(nèi)治療：注入抗生 素、化療等6.心包活檢：少用 主要(zhyo)指征：病因不明而持續(xù)時(shí)間 較長(zhǎng)的心包積液 用途：通過(guò)組織學(xué)、細(xì)菌學(xué)等檢 查明確病因第三十八頁(yè)，共八十一頁(yè)。12-Lead ECG from a Patient with Acute Pericarditis, Demonstrating Widespread ST-Segment Elevation and PR-Segment Depression. 第三十九頁(yè)，共八十一頁(yè)。急性(jxng)心包炎第四十頁(yè)，共八十一頁(yè)。心電圖心電交替(ji

13、ot)心包(xnbo)滲出第四十一頁(yè)，共八十一頁(yè)。心電向量(xingling)模式圖 急性心包炎與 急性心梗的區(qū)別第四十二頁(yè)，共八十一頁(yè)。第四十三頁(yè)，共八十一頁(yè)。心包炎X線胸片第四十四頁(yè)，共八十一頁(yè)。心包(xnbo)積液（pericardial effusion) 單擊上圖啟動(dòng)(qdng)動(dòng)畫(huà)第四十五頁(yè)，共八十一頁(yè)。第四十六頁(yè)，共八十一頁(yè)。PE第四十七頁(yè)，共八十一頁(yè)。第四十八頁(yè)，共八十一頁(yè)。心包(xnbo)滲出 _超聲心動(dòng)圖第四十九頁(yè)，共八十一頁(yè)。心臟(xnzng)壓塞第五十頁(yè)，共八十一頁(yè)。心包(xnbo)滲出 CT第五十一頁(yè)，共八十一頁(yè)。輔助(fzh)檢查1、血液學(xué)檢查與原發(fā)病相關(guān)白細(xì)胞計(jì)數(shù)

14、(j sh)增加血沉加快第五十二頁(yè)，共八十一頁(yè)。輔助(fzh)檢查2、X線心影向兩側(cè)(lin c)增大心臟搏動(dòng)減弱或消失肺部可無(wú)明顯充血第五十三頁(yè)，共八十一頁(yè)。輔助(fzh)檢查3、心電圖ST段抬高，除aVR導(dǎo)聯(lián)以外，呈弓背向下型，aVR導(dǎo)聯(lián)中ST段壓低數(shù)日后，恢復(fù)至基線，可出現(xiàn)(chxin)T波低平及倒置，數(shù)周至數(shù)月后逐漸恢復(fù)正常心包積液時(shí)QRS低電壓、大量積液時(shí)可見(jiàn)電交替無(wú)病理性Q波，無(wú)QT間期延長(zhǎng)常有竇性心動(dòng)過(guò)速第五十四頁(yè)，共八十一頁(yè)。輔助(fzh)檢查4、超聲心動(dòng)圖 迅速可靠可見(jiàn)(kjin)液性暗區(qū)可觀察積液量的變化5、心包(xnbo)穿刺診斷：抽取液體作生物學(xué)、生化、細(xì)胞學(xué)檢查治療：

15、注入抗菌藥物/化療藥物搶救：解除心臟壓塞指征：心臟壓塞未明原因的滲出性心包炎第五十五頁(yè)，共八十一頁(yè)。第五十六頁(yè)，共八十一頁(yè)。第五十七頁(yè)，共八十一頁(yè)。第五十八頁(yè)，共八十一頁(yè)。心包炎的診斷(zhndun) 1.在心前區(qū)聽(tīng)到心包(xnbo)摩擦音，對(duì)心包(xnbo)炎的診斷有重要意義。但心包(xnbo)摩擦音持續(xù)時(shí)間較短。 2.根據(jù)臨床表現(xiàn)、X線檢查、尤其超聲心動(dòng)圖檢查可做出伴有或不伴有滲液的急性心包炎的診斷。超聲心動(dòng)圖為最簡(jiǎn)便可靠的檢查方法。 3.確定有積液后，心包穿刺抽液，以便明確病因。第五十九頁(yè)，共八十一頁(yè)。病因(bngyn)診斷 1.非特異性：起病急，青壯年多見(jiàn)，近期有上感史，病程短，可復(fù)發(fā)

16、。積液少至中量（胸痛、心包(xnbo)摩擦音多見(jiàn)）?？砂l(fā)展為縮窄性。糖皮質(zhì)激素治療。 2.結(jié)核性：結(jié)核史及全身癥狀，病程長(zhǎng)，進(jìn)展慢。積液大量（胸痛和心包摩擦音少見(jiàn)），ADA活性30U/L。常發(fā)展為縮窄性。抗癆治療。第六十頁(yè)，共八十一頁(yè)。病因(bngyn)診斷 3.腫瘤性：腫瘤史，病程較短，進(jìn)展(jnzhn)較快。大量積液，脫落細(xì)胞檢查可找到腫瘤細(xì)胞。預(yù)后較差?？鼓[瘤治療。 4.心肌損傷后：有心臟手術(shù)、創(chuàng)傷或心肌梗死史，病程較短，可反復(fù)發(fā)作。積液少至中量（胸痛、心包摩擦音多見(jiàn)）。自限，一般不發(fā)展為縮窄性。糖皮質(zhì)激素治療。第六十一頁(yè)，共八十一頁(yè)。病因(bngyn)診斷 5.化膿性：病程較短，經(jīng)過(guò)危

17、重。高熱(gor)、胸痛和心包摩擦音。積液為膿性，中性粒細(xì)胞為主，可找到細(xì)菌?？砂l(fā)展為縮窄性?？股刂委?。第六十二頁(yè)，共八十一頁(yè)。鑒別(jinbi)診斷 1.急性(jxng)心肌梗塞； 2.肺栓塞； 3.主動(dòng)脈夾層； 4.急腹癥； 5.擴(kuò)張型心肌病、右心衰等。第六十三頁(yè)，共八十一頁(yè)。治療(zhlio) （一）一般治療： 1.臥床休息； 2.呼吸(hx)困難：吸氧，半臥位或端坐位； 3.水腫：低鹽飲食，利尿劑； 4.胸痛：劇烈者可給予鎮(zhèn)痛劑如可待因，必要時(shí)可使用嗎啡類(lèi)藥物。第六十四頁(yè)，共八十一頁(yè)。治療(zhlio) （二）病因治療：本病預(yù)后主要與病因有關(guān)。 1.結(jié)核性：盡早抗結(jié)核治療，劑量和療程

18、足夠。結(jié)核活動(dòng)停止一年左右再停藥。 2.化膿性：抗生素敏感(mngn)、足量，反復(fù)心包穿刺抽膿和心包腔內(nèi)注入抗生素，必要時(shí)及早心包切開(kāi)引流。 3.非特異型和心肌損傷后：糖皮質(zhì)激素治療。 4.腫瘤性：除治療原發(fā)病外，可行心包穿刺或切開(kāi)解除心臟壓塞或心包內(nèi)注射抗腫瘤藥物等。第六十五頁(yè)，共八十一頁(yè)。治療(zhlio) （三）解除心臟壓塞：行心包(xnbo)穿刺術(shù)，每次抽液量數(shù)百至1000ml。 必要時(shí)穿刺完畢后可向心包腔內(nèi)注入藥物（如抗生素或抗腫瘤藥物等）。第六十六頁(yè)，共八十一頁(yè)。第六十七頁(yè)，共八十一頁(yè)。急性(jxng)心包炎的治療心包穿刺心包切除術(shù) 病因、對(duì)癥病因治療：抗結(jié)核、抗生素、化療藥物等對(duì)

19、癥治療：休息、吸氧、鎮(zhèn)痛、利尿等。心包積液量大或有心臟壓塞癥狀 時(shí)行心包穿刺術(shù)。必要時(shí)可采用心包切開(kāi)引流 及心包切除術(shù)。縮窄性心包炎應(yīng)早期施行第六十八頁(yè)，共八十一頁(yè)。急性(jxng)心包炎的護(hù)理病情觀察1、關(guān)注病人主訴，連續(xù)評(píng)估病情，有不適癥狀時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生處理。2、心電監(jiān)護(hù)，觀察并記錄體溫、脈搏(mib)、呼吸、血壓、血氧飽和度等，關(guān)注有無(wú)心律失常。3、吸氧：持續(xù)低流量吸氧2-4升/分，或遵醫(yī)囑使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)等。第六十九頁(yè)，共八十一頁(yè)。急性(jxng)心包炎的護(hù)理一般護(hù)理1、休息與臥位：患者應(yīng)臥床休息，取半臥位，做好生活護(hù)理及皮膚護(hù)理。2、心理護(hù)理：給予(jy)患者安慰及心理支持，操作前做好

20、解釋工作，避免患者緊張、焦慮。3、飲食：高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食。4、排泄：保持大便通暢，可應(yīng)用緩瀉劑。第七十頁(yè)，共八十一頁(yè)。急性(jxng)心包炎的護(hù)理用藥(yn yo)護(hù)理解熱鎮(zhèn)痛藥，注意觀察有無(wú)胃腸道癥狀、出血等不良反應(yīng)。疼痛劇烈者，可應(yīng)用嗎啡類(lèi)藥物。應(yīng)用抗結(jié)核、抗菌、糖皮質(zhì)激素及抗腫瘤等藥物治療時(shí)，應(yīng)做好相應(yīng)觀察與護(hù)理。第七十一頁(yè)，共八十一頁(yè)。急性(jxng)心包炎的健康教育指導(dǎo)病人堅(jiān)持按療程服藥，不可擅自停藥、避免復(fù)發(fā)1、注意休息2、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)3、注意防寒保暖、避免呼吸道感染1、按時(shí)門(mén)診復(fù)查2、不適隨診生活指導(dǎo)用藥指導(dǎo)就診指導(dǎo)第七十二頁(yè)，共八十一頁(yè)。急性(jxng)心包炎的并

21、發(fā)癥1.心包填塞：靜脈壓升高，動(dòng)脈壓降低，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克。由于滲液積聚還可出現(xiàn)體循環(huán)瘀血征，如肝-頸回流征陽(yáng)性、胸腹水，面部及下肢浮腫。2.休克：病人可出現(xiàn)動(dòng)脈收縮壓下降，脈壓減小，脈搏細(xì)數(shù)(x sh)或奇脈，情緒緊張、躁動(dòng)、皮膚濕冷。 第七十三頁(yè)，共八十一頁(yè)。 縮窄性心包炎（一）定義： 是指心臟被致密厚實(shí)的纖維化 心包所包圍，使之在心臟舒張 時(shí)不能充分?jǐn)U張(kuzhng)，致使心室舒 張期充盈受限而產(chǎn)生一系列循 環(huán)障礙的病征。第七十四頁(yè)，共八十一頁(yè)。（二）病因(bngyn)： 1.結(jié)核性，最常見(jiàn)。 2.化膿性心包炎或外傷性。 3.心包腫瘤，急性非特異性心 包炎及放射性心包炎。 第七十五頁(yè)，共八十一頁(yè)。（三）病理：心包透明樣變性