炎性指標(biāo)及臨床(藥學(xué))應(yīng)用總結(jié)課件

1、 炎性指標(biāo) 及其意義 講課人：liu2015年7月31日WBC 白細(xì)胞計(jì)數(shù)Endotoxin 內(nèi)毒素IL-6 白介素-6IL-10 白介素-10TNF 腫瘤壞死因子ESR 紅細(xì)胞沉降率CRP C反應(yīng)蛋白Procalcitonin 降鈣素原Protein CsTREM-1.臨床常選擇的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)炎性指標(biāo)及其意義一、WBC 白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞是什么白細(xì)胞計(jì)數(shù) 參考值 增多減少的意義 白細(xì)胞隨年齡增長(zhǎng)的變化白細(xì)胞分類 中性粒細(xì)胞 淋巴細(xì)胞白細(xì)胞計(jì)數(shù)：?jiǎn)挝惑w積血液中各種白細(xì)胞的總數(shù) 參考值： 成人 4-10109/L 新生兒 15-20109/L 6個(gè)月-2歲 11-12109/L 白細(xì)胞增多：1010

2、9/L白細(xì)胞減少： 4109/L 白細(xì)胞or，主要受中性粒細(xì)胞的影響 生理或病理情況下均可有變異增多：常見于急性細(xì)菌性感染、嚴(yán)重組織損傷、大出血、中毒和白血病等。減少：鎮(zhèn)痛藥、磺胺類藥的服用；病毒感染；免疫系統(tǒng)衰弱；放化療的影響。WBC隨年齡的變化N與L的兩次交叉:6-9天N與L大致相等;以后L上升，嬰兒期L較高，可達(dá)70%;2-3歲后L下降，N上升；4-5歲N與L基本相等-青春期與成人基本相同白細(xì)胞分類：涂片，染色 中性粒細(xì)胞（桿狀核和分葉核） 嗜酸性粒細(xì)胞 嗜堿性粒細(xì)胞 淋巴細(xì)胞 單核細(xì)胞白細(xì)胞分類計(jì)數(shù) 求各種類型白細(xì)胞的比值（百分?jǐn)?shù)）白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)參考值細(xì)胞名稱比值百分比（%）絕對(duì)值（1

3、09/L)中性桿狀核粒細(xì)胞0.010.05150.040.5(40500)中性分葉核粒細(xì)胞0.500.70507027(20007000)嗜酸性粒細(xì)胞0.0050.050.550.020.5(20500)嗜堿性粒細(xì)胞00.010100.1(0100)淋巴細(xì)胞0.200.4020400.84(8004000)單核細(xì)胞0.030.08380.120.8(120800)N中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞減少增多病理性生理性廣泛的組織損傷或壞死急性感染或炎癥急性溶血急性失血急性中毒惡性腫瘤下午,運(yùn)動(dòng),寒冷妊娠,激動(dòng),高溫感染性疾病血液系統(tǒng)疾病物理、化學(xué)因素單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能亢進(jìn)其他二、紅細(xì)胞沉降率-血沉（ e

4、rythrocyte sedimentation rate， ESR）紅細(xì)胞沉降率表示的意義 原理 影響因素 參考值 臨床意義 血沉增快 生理性 病理性 血沉減慢 影響因素血沉增快的關(guān)鍵是紅細(xì)胞之間排斥力減小而導(dǎo)致的緡錢狀形成血漿中各種蛋白的比例紅細(xì)胞數(shù)量和形態(tài)、 紅細(xì)胞直徑大小、紅細(xì)胞聚集參考值1.魏氏法（1）50歲：男性020mm/h，女性030mm/h。（3）85歲：男性030mm/h，女性042mm/h。（4）兒童：010mm/h2.潘氏法：成人：男性010mm/h，女性012mm/h。臨床意義血沉增快1.生理性：12歲兒童、月經(jīng)期、妊娠、 老年人、高原地區(qū) 生理性增快只能是輕度加快，

5、可能與生理性貧血或血漿纖維蛋白原含量增加有關(guān) 25以下輕度 50以下中度 100以下重度 大于100極度增快2.病理性：各種炎癥急性細(xì)菌性炎癥由于血中急性期反應(yīng)物質(zhì)迅速增多，于感染23天即可出現(xiàn)血沉增快慢性炎癥如結(jié)核病、結(jié)締組織病、風(fēng)濕熱等于活動(dòng)期血沉增快，病情好轉(zhuǎn)時(shí)血沉減慢，非活動(dòng)期血沉可正常組織損傷和壞死： 較大手術(shù)創(chuàng)傷可致血沉增快如無合并癥多于23周內(nèi)恢復(fù)正常，心肌梗塞時(shí)可見血沉增快，并持續(xù)23周，而心絞痛時(shí)血沉正常鑒別惡性腫瘤：增長(zhǎng)迅速的惡性腫瘤血沉每增快可能與腫瘤細(xì)胞分泌糖蛋白（屬球蛋白）、腫瘤組織壞死、繼發(fā)感染或貧血等因素有關(guān) 血沉可作為惡性腫瘤的普查篩選試驗(yàn) 良性者血沉多正常 惡

6、性腫瘤手術(shù)切除或治療較徹底時(shí)血沉可趨于正常，復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時(shí)又見增快各種原因?qū)е碌母咔虻鞍籽Y：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、黑熱病、肝硬化、慢性腎炎等貧血： 血紅蛋白低于90g/L時(shí)血沉可因紅細(xì)胞數(shù)量稀少下沉摩擦阻力減小而致增快 嚴(yán)重貧血時(shí)，因紅細(xì)胞過少不易形成緡錢狀聚集，故血沉的加快并不與紅細(xì)胞的減少成正比 明顯貧血的病人測(cè)血沉?xí)r應(yīng)進(jìn)行貧血因素的校正，報(bào)告其校正后結(jié)果高膽固醇血癥三、C -反應(yīng)蛋白(C -Reactive Protein，CRP ) 1、CRP是什么 2、CRP生物學(xué)特點(diǎn) 3、CRP指導(dǎo)抗菌藥物的合理使用 4、 CRP檢測(cè)臨床應(yīng)用 白細(xì)胞和

7、C反應(yīng)蛋白結(jié)合分析 WBC 、ESR與CRP 比較是什么急性時(shí)相反應(yīng)蛋白定義：血液中的一類特定蛋白質(zhì)，由肝細(xì)胞產(chǎn)生，隨著損傷，炎癥或各類疾病迅速增加或減少。正急性時(shí)相反應(yīng)蛋白CRP血清淀粉樣A蛋白纖維蛋白原1抗胰蛋白酶負(fù)急性時(shí)相反應(yīng)蛋白白蛋白前白蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白維生素A1結(jié)合蛋白 受影響因素少：不受生理活動(dòng)的影響，不受化療、放療和激素治療的影響能關(guān)聯(lián)疾病活動(dòng)性：CRP 上升速度、幅度及持續(xù)時(shí)間與病情及組織損傷的嚴(yán)重程度密切相關(guān)CRP指導(dǎo)抗菌藥物的合理使用鑒別診斷病毒或細(xì)菌感染的早期有效監(jiān)控抗菌藥物的療效3. 及時(shí)確定抗菌藥物的療程4. 及早發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)感染術(shù)前CRP升高者，術(shù)后感染發(fā)生率遠(yuǎn)高

8、于術(shù)前CRP不高者CRP檢測(cè)臨床應(yīng)用疾病CRP（ mg/l ）意義COPD45 mg/l (8.586 mg/l病情加重但無肺炎97 mg/l (49145 mg/l)病情加重伴發(fā)肺炎羊膜早破 20絨（毛）膜羊膜炎晚期先兆流產(chǎn)36.53.4難免流產(chǎn)組16.13.2安胎成功組系統(tǒng)性紅斑狼瘡 60 感染100感染外科手術(shù)26.817.1感染組 8.27.6非感染組CRP檢測(cè)臨床應(yīng)用疾病CRP（ mg/l ）意義小兒肺炎細(xì)菌性67.2 23.6鑒別細(xì)菌性、病毒性、衣原體支原體小兒肺炎病毒性15.5 3.8支原體衣原體28.9 7.1麻疹15. 8 8. 043. 6 9. 0單純麻疹伴肺部細(xì)菌感染腦

9、梗死（一周）3.77 0.9326.01 3.58無肺部感染并發(fā)肺部感染急性闌尾炎10062. 07 %盆腔炎85.3 33.5 鑒別非炎癥性急腹癥白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白結(jié)合分析白細(xì)胞、CRP均升高，以中性粒細(xì)胞升高為主：多細(xì)菌引起的炎癥（肺炎、腸炎、尿路感染等都可能） 白細(xì)胞升高，以淋巴細(xì)胞升高為主，CRP不高：多病毒引起的炎癥，白細(xì)胞亦可不高，但病毒感染容易繼發(fā)細(xì)菌感染，監(jiān)測(cè)血常規(guī)可能提示外周血象升高 白細(xì)胞升高，CRP不高：可能是嘔吐、腹瀉引起的反應(yīng)性增高，等癥狀好了，自然就會(huì)正常 白細(xì)胞、CRP均不高：有可能正常，也有可能是重度感染 四、降鈣素原 PCT PCT的產(chǎn)生、穩(wěn)定性、清除 外科術(shù)

10、后、大面積創(chuàng)傷、燒傷等患者血清PCT濃度變化 PCT 臨床意義 細(xì)菌感染嚴(yán)重程度判斷 指導(dǎo)抗菌藥物應(yīng)用 非典型病原體感染中的PCT水平 膿毒癥中PCT的使用 PCT檢測(cè)的局限性 PCT作為全身嚴(yán)重感染標(biāo)志物的優(yōu)勢(shì) 降鈣素原 PCT血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì)分子量：14.5 kDa由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)無激素活性11號(hào)染色體上的單拷貝基因轉(zhuǎn)錄甲狀腺濾泡細(xì)胞降鈣素原前體內(nèi)源多肽酶降鈣素原 PCT分解細(xì)胞內(nèi)特殊蛋白酶降鈣素正常情況下PCTMller B. et al., JCEM 2001CT 降鈣素在細(xì)菌感染/膿毒血癥狀態(tài)下PCT在各個(gè)組織、器官大量形成并釋放進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)生理情況下主

11、要由甲狀腺合成與分泌，感染時(shí)多種組織均可產(chǎn)生PCT體內(nèi)外穩(wěn)定性好，有利于檢測(cè)。血漿中的PCT非常穩(wěn)定，收集標(biāo)本24h后，PCT濃度在室溫下大約下降12，在4大約下降6 不受以下因素影響* 類固醇藥物* 檢測(cè)不受采血后細(xì)菌污染的影響* 自身免疫性疾病* 年齡、性別* 免疫功能低下狀態(tài):肝硬化、HIV感染 PCT清除未確定PCT排出的特定途徑，經(jīng)腎臟排出很少，嚴(yán)重腎功能衰竭的病例中，PCT并不大量升高雖然尿液濃度波動(dòng)范圍較大，但尿液PCT/血漿PCT14 因此，對(duì)有腎衰竭或接受人工腎替代治療的病人而言，仍可用PCT來診斷是否細(xì)菌感染 Linscheid P, et al Crit Care Med

12、 04; 32: 1715-21Endocrinology 03; 144: 5578-84 & 05; 146: 2699-708 在病毒感染時(shí)，IFN-(-干擾素)大量產(chǎn)生，將會(huì)抑制PCT的激活及產(chǎn)生 因此，病毒感染時(shí)，PCT的濃度將會(huì)保持在較低的水平Bacterial Infection(e.g.Endotoxin) 此類患者一般在48-72小時(shí)以內(nèi)，PCT血清濃度會(huì)明顯上升，但是72小時(shí)以后、如果患者沒有出現(xiàn)細(xì)菌性感染，那么PCT血清濃度會(huì)急劇下降。 因此，對(duì)于此類患者是否出現(xiàn)細(xì)菌感染的監(jiān)測(cè)，一般采用在48小時(shí)左右先進(jìn)行一次PCT檢測(cè)，然后在72小時(shí)以后（第4天或第5天）再檢測(cè)一次PC

13、T濃度，如果PCT呈現(xiàn)進(jìn)行性降低，再一定程度可說明患者并沒有出現(xiàn)感染跡象，但是如果患者在以后仍出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱等感染癥狀，建議每隔12天可進(jìn)行PCT監(jiān)測(cè)。外科術(shù)后、大面積創(chuàng)傷、燒傷等患者血清PCT濃度變化細(xì)菌感染嚴(yán)重程度判斷 在感染疾病嚴(yán)重程度的發(fā)展過程中，PCT隨著嚴(yán)重程度的不同（局部感染、膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥、膿毒性休克），呈現(xiàn)由低到高的濃度變化PCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關(guān)對(duì)于感染程度及器官機(jī)能障礙的嚴(yán)重性進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷指導(dǎo)抗菌藥物應(yīng)用 PCT濃度（ng/ml） 臨床意義 0.05 無細(xì)菌感染 0.050.1 非細(xì)菌感染 0.10.25 可能是局部細(xì)菌感染，不建 議使用抗菌藥物，624

14、小時(shí)內(nèi)復(fù)查 0.250.5 局部細(xì)菌感染，建議使用抗菌藥物 0.52.0 嚴(yán)重細(xì)菌感染、膿毒癥 2.010.0 重癥膿毒癥 10.0 重度膿毒癥、膿毒性休克或MODS非典型病原體感染中的PCT水平病因降鈣素原臨界點(diǎn) (ng/mL)評(píng)論參考文獻(xiàn)侵襲性真菌感染 0.5 后期增加，在第1-3天, 敏感性僅為 53%, 高峰期敏感性90%, 念珠菌血癥較不顯著;曲霉菌的峰值延后Supp Care Can. 2005;13(5):343-6軍團(tuán)菌0.5 ( 平均 13.5)敏感性86.7% Clin Microbiol Infect. 2009肺結(jié)核2 (平均 4.16)敏感性30% 特異性82%, 建

15、議在HIV患者中使用Int J Tuberc Lung Dis.2006支原體0.5 (平均 0.2-0.96 )敏感性20%, 反應(yīng)嚴(yán)重程度韓曉華中國(guó)當(dāng)代兒科雜志 2007Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000.對(duì)膿毒癥的診斷、預(yù)后及治療監(jiān)測(cè)各生物學(xué)指標(biāo)的評(píng)估性能診斷預(yù)后監(jiān)測(cè)無論是對(duì)膿毒癥的診斷、預(yù)后評(píng)估及治療監(jiān)測(cè)PCT都體現(xiàn)出最優(yōu)異的性能在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗(yàn)中不同的標(biāo)志物的動(dòng)力學(xué)變化Reinhart K, et al. Crit Care C

16、lin 2006;22;503-519PCT:快速、高特異性的增長(zhǎng) 在膿毒癥情況下，3-6小時(shí)即可檢測(cè)到其水平的增長(zhǎng)，12h34到達(dá)峰值；快速衰減 半衰期約20-24 小時(shí) ，且不受腎功能影響，可以快速反映治療效果CRP:半衰期為19小時(shí)CRP至的升高滯后炎癥活動(dòng)變化12小時(shí)左右IL-6的臨床意義膿毒癥的早期預(yù)警指標(biāo)IL-6在膿毒癥的早期階段快速升高IL-6 水平的升高提示患者有發(fā)生膿毒癥的高危風(fēng)險(xiǎn)膿毒癥患者各種生物標(biāo)志物的水平變化膿毒癥中PCT的使用(ICU)*德國(guó)重癥學(xué)會(huì)膿毒癥診斷指導(dǎo)方針PCT 2 ng/ml 表明膿毒癥或者非常有可能升級(jí)為敗血性休克 PCT參考范圍（ng/mL） 全身性

17、細(xì)菌感染 升級(jí)到重度膿毒癥和/或敗血性休克 臨床評(píng)估 不可能 低風(fēng)險(xiǎn) 確定低PCT值6-24小時(shí)后可能 較有可能 非常有可能 中度風(fēng)險(xiǎn) 高風(fēng)險(xiǎn) 非常高的風(fēng)險(xiǎn) 在6-24小時(shí)后監(jiān)測(cè)PCT，然后是每日監(jiān)測(cè)在6-24小時(shí)后監(jiān)測(cè)PCT，然后是每日監(jiān)測(cè)每日監(jiān)測(cè)PCTPCT 臨床意義指導(dǎo)膿毒癥診斷的流程圖Jerome Pugin, et al. 2008PCT 臨床意義指導(dǎo)膿毒癥病程的監(jiān)測(cè)流程圖Jerome Pugin, et al. 2008嚴(yán)重外傷導(dǎo)致膿毒血癥患者，生存者PCT呈快速下降趨勢(shì)，預(yù)示著成功的治療效果（感染控制、存活）連續(xù)的監(jiān)測(cè)PCT血中濃度可以更好的評(píng)估患者的預(yù)后PCT best per

18、forming biomarker for bacterial infection/sepsis對(duì)于細(xì)菌感染/膿毒血癥，目前PCT是最好的生物學(xué)指標(biāo) 細(xì)菌感染后快速升高細(xì)菌感染時(shí)高的靈敏度和特異性感染的嚴(yán)重程度快速反映抗菌藥物的治療效果早期診斷改善細(xì)菌感染/膿毒癥的診斷準(zhǔn)確性疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估治療決策的支持非特異性PCT誘因-可能的假陽(yáng)性結(jié)果包括:大創(chuàng)傷、大手術(shù)、燒傷后的前兩天持續(xù)性或重癥心源性休克，或持續(xù)性器官灌注異常的病人免疫刺激藥物 (OKT3,TNFa,IL-2.)血液透析 （長(zhǎng)期血液透析患者血漿PCT值可達(dá)1.5ng/ml）中暑出生48小時(shí)以內(nèi)的新生兒小細(xì)胞肺癌和甲狀腺C-細(xì)胞癌PCT略微增加感染早期 ( 6-12 小時(shí)后重新檢測(cè)!)之前進(jìn)行過有效的抗菌藥物治療非典型性肺炎(肺炎支原體、肺炎衣原體)局部感染 (腎炎)PCT