膽道疾病1課件

1、膽道疾病 膽道解剖（肝內(nèi)膽管）毛細膽管 小葉間膽管 肝段膽管（三級支）肝葉膽管（二級支）肝內(nèi)部分的左右肝管（一級支）膽道解剖（肝外膽管）左側肝管細長，長約2.5-4cm右肝管粗短，長約1-3cm在肝門處左右肝管匯合位置最高，在最前面肝總管直徑0.4-0.6cm,一般3cm,最長7cm,6%-10%存在副肝管，1%無肝總管膽總管長約7-9cm，分為四段膽道解剖（膽囊）位于膽囊窩內(nèi)，分為膽囊底、膽囊體、膽囊頸頸上部呈囊性擴大，稱Hartmann袋膽囊管起始部內(nèi)壁粘膜形成螺旋狀皺襞，稱Heister瓣Calot三角，膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管在此區(qū)穿過，是膽道手術極易發(fā)生誤傷的區(qū)域膽道系統(tǒng)的生理功

2、能膽道系統(tǒng)具有分泌、貯存、濃縮與輸送膽汁的功能對膽汁排放入十二指腸起著重要的調節(jié)作用膽汁的生成、分泌和代謝（膽汁的分泌和功能）膽汁的分泌：成人每日分泌膽汁約800-1200 ml膽汁主要由肝細胞分泌，約占膽汁分泌量的3/4，膽管細胞分泌的膽汁，約占1/4膽汁中97%是水，其他成分主要有膽汁酸與膽鹽、膽固醇、磷脂和膽紅素等 膽汁呈中性或弱堿性，其主要生理功能是:乳化脂肪 膽鹽有抑制腸內(nèi)致病菌生長繁殖和內(nèi)毒素形成的作用;刺激腸蠕動;中和胃酸等膽汁分泌的調節(jié)膽汁分泌受神經(jīng)內(nèi)分泌的調節(jié)：迷走神經(jīng)；交感神經(jīng)，最強的促進膽汁分泌的是促胰液素膽汁分泌還受藥物和食物的影響：胃酸、脂肪和蛋白質的分解產(chǎn)物 膽道特

3、殊檢查 - US無創(chuàng)、安全、快速、簡便、經(jīng)濟、準確診斷膽道疾病的首選方法膽囊結石診斷準確率95%以上膽道特殊檢查 - US判斷膽管有無擴張，對黃疸原因進行定位定性術中B超檢查B超引導下行經(jīng)皮肝穿刺膽管造影、引流、取石膽道特殊檢查 X線檢查腹部平片（僅有15%左右的膽囊結石可在腹部平片顯示，對膽道疾病的診斷價值有限）膽道特殊檢查ERCP膽道特殊檢查 - ERCP 膽道特殊檢查 - ERCP 膽道特殊檢查 - ERCP 膽道特殊檢查 - 膽道鏡技術術中膽道鏡術后膽道鏡膽石癥(Cholelithiasis)膽囊結石(Gallstone)膽管結石 總膽管結石 Common Bile Duct Ston

4、e肝內(nèi)膽管結石Intrahepatic Duct Stone膽結石分類膽固醇結石 （ 80%位于膽囊內(nèi)。呈白黃、灰黃或黃色）膽色素結石（黑色膽色素結石，發(fā)生在膽囊內(nèi)，棕色膽色素結石，主要發(fā)生在膽管）混合結石膽囊結石主要為膽固醇結石或以膽固醇為主的混合性結石和黑色膽色素結石發(fā)病率在40歲后隨年齡增長而增高，女性多于男性膽囊結石的成因非常復雜，與多種因素有關。任何影響膽固醇與膽汁酸濃度比例改變和造成膽汁淤滯的因素都能導致結石形成臨床表現(xiàn)大多數(shù)病人可無癥狀，僅在體格檢查、手術和尸體解剖時偶然發(fā)現(xiàn)，稱為靜止性膽囊結石膽囊結石的典型癥狀為膽絞痛，只有少數(shù)病人出現(xiàn)，其他常表現(xiàn)為急性或慢性膽囊炎臨床表現(xiàn)膽絞

5、痛典型的發(fā)作是在飽餐、進食油膩食物后或睡眠中體位改變時，由于膽囊收縮或結石移位加上迷走神經(jīng)興奮，結石嵌頓在膽囊壺腹部或頸部，膽囊排空受阻，膽囊內(nèi)壓力升高，膽囊強力收縮而發(fā)生絞痛上腹隱痛多數(shù)病人僅在進食過多、吃肥膩食物、工作緊張或休息不好時感到上腹部或右上腹隱痛，或者有飽脹不適、暖氣、呢逆等，常被誤診為“胃病”臨床表現(xiàn) 白膽汁其他黃疽小結石可通過膽囊管進入并停留于膽總管內(nèi)成為膽總管結石; 膽源性胰腺炎; 膽囊十二指腸瘺或膽囊結腸瘺， 膽石性腸梗阻; 誘發(fā)膽囊癌Mirizzi綜合征：解剖因素-膽囊管與肝總管伴行過長或者膽囊管與肝總管匯合位置過低；病理改變-引起肝總管狹窄、膽囊肝總管瘺；臨床特點-反

6、復發(fā)作膽囊炎及膽管炎，明顯的梗阻性黃疽診斷臨床典型的絞痛病史是診斷的重要依據(jù)影像學檢查可確診，首選B超檢查，其診斷膽囊結石的準確率接近100%其他檢查治療行膽囊切除時，有下列情況應同時行膽總管探查術:術前病史、臨床表現(xiàn)或影像檢查證實或高度懷疑膽總管有梗阻，包括有梗阻性黃疽，膽總管結石，反復發(fā)作膽絞痛、膽管炎、胰腺炎。術中證實膽總管有病變，如術中膽道造影證實或扣及膽總管內(nèi)有結石、蛔蟲、腫塊，膽總管擴張直徑超過1 cm，膽管壁明顯增厚，發(fā)現(xiàn)胰腺炎或胰頭腫物，膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒。膽囊結石小，有可能通過膽囊管進人膽總管術中應爭取行膽道造影或膽道鏡檢查，以避免盲目的膽道探查和不

7、必要的并發(fā)癥。膽總管探查后一般需作，T管引流，且可能有一定的并發(fā)癥肝外膽管結石病因病理肝外膽管結石分為繼發(fā)性和原發(fā)性結石。繼發(fā)性結石主要是膽囊結石排進膽管并停留在膽管內(nèi)，故多為膽固醇結石或黑色膽色素結石。原發(fā)性結石多為棕色膽色素結石或混合性結石形成的誘因有:膽道感染、膽道梗阻包括膽總管擴張形成的相對梗阻、膽道異物包括蛔蟲殘體、蟲卵、華支肇吸蟲、縫線線結等臨床表現(xiàn) 一般平時無癥狀或僅有上腹不適，當結石造成膽管梗阻時可出現(xiàn)腹痛或黃疽，如繼發(fā)膽管炎時，可有較典型的Charcot三聯(lián)征:腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疽體格檢查:平日無發(fā)作時可無陽性體征，或僅有劍突下和右上腹深壓痛。如合并膽管炎時，可有不同程度的腹

8、膜炎征象實驗室檢查:當合并膽管炎時，實驗室檢查改變明顯，如白細胞計數(shù)及中性粒細胞升高，血清總膽紅素及結合膽紅素增高，血清轉氨酶和堿性磷酸酶升高，尿中膽紅素升高，尿膽原降低或消失，糞中尿膽原減少影像學檢查:超聲、CT、MRCP、PTC、ERCP診斷 主要依靠影像學診斷，合并膽管炎者有典型的Charcot三聯(lián)征鑒別診斷右腎絞痛腸絞痛壺腹癌或胰頭癌治療肝外膽管結石仍以手術治療為主。術中應盡量取盡結石、解除膽道梗阻、術后保持膽汁引流通暢單純的肝外膽管結石可采用經(jīng)十二指腸內(nèi)鏡取石，獲得良好的治療效果，但需要嚴格掌握治療的適應證治療非手術治療也可作為手術前的準備治療。治療措施包括:應用抗生素 解痙;利膽

9、糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂;加強營養(yǎng)支持和補充維生素，禁食病人應使用腸外營養(yǎng);護肝及糾正凝血功能異常的治療。爭取在膽道感染控制后才行擇期手術治療手術治療的方法主要有：膽總管切開取石、T管引流術；膽腸吻合術，后者有嚴格的適應癥肝內(nèi)膽管結石（病因病理） 是我國常見而難治的膽道疾病。病因復雜，主要與膽道感染、膽道寄生蟲(蛔蟲、華支翠吸蟲)、膽汁停滯、膽管解剖變異、營養(yǎng)不良等有關結石絕大多數(shù)為含有細菌的棕色膽色素結石，常呈肝段、肝葉分布其病理改變有:肝膽管梗阻，長時間的梗阻導致梗阻以上的肝段或肝葉纖維化和萎縮，如大面積的膽管梗阻最終引起膽汁性肝硬化及門靜脈高壓癥。肝內(nèi)膽管炎肝膽管癌臨床表現(xiàn)可多年無癥

10、狀或僅有上腹和胸背部脹痛不適絕大多數(shù)病人以急性膽管炎就診，主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱和腹痛，除合并肝外膽管結石或雙側肝膽管結石外，局限于某肝段、肝葉的可無黃疽嚴重者出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎、肝膿腫長期梗阻甚至導致肝硬化如腹痛為持續(xù)性，進行性消瘦，感染難以控制，腹部出現(xiàn)腫物或腹壁瘺管流出粘液樣液，應考慮肝膽管癌的可能體格檢查可能僅可觸及腫大或不對稱的肝，肝區(qū)有壓痛和叩擊痛。有其他并發(fā)癥則出現(xiàn)相應的體征實驗室檢查急性膽管炎時白細胞升高、分類中性粒細胞增高并左移，肝功能酶學檢查異常糖鏈抗原(CA19-9 )或CEA明顯升高應高度懷疑癌變 診斷對反復腹痛、寒戰(zhàn)高熱者應進行影像學檢查B超檢查可顯示肝內(nèi)膽管結石

11、及部位，根據(jù)肝膽管擴張部位可判斷狹窄的位置，但需要與肝內(nèi)鈣化灶鑒別，后者常無合并相應的膽管擴張PTC, ERCP, MRCP均能直接觀察膽管樹，可觀察到膽管內(nèi)結石負影、膽管狹窄及近端膽管擴張，或膽管樹顯示不全、某部分膽管不顯影、左右膽管影呈不對稱等CT或MR對肝硬化和癌變者有重要診斷價值治療 主要采用手術治療，原則為盡可能取凈結石、解除膽道狹窄及梗阻、去除結石部位和感染病灶、恢復和建立通暢的膽汁引流、防止結石的復發(fā)手術方法膽管切開取石是最基本的方法膽腸吻合術不能作為替代對膽管狹窄、結石病灶的處理方法，適應癥肝切除術：肝內(nèi)膽管結石反復并發(fā)感染，可引起局部肝的萎縮、纖維化和功能喪失。切除病變部分的肝，包括結石和感染的病灶、不能切開的狹窄膽