病歷書寫規(guī)范deflate課件

1、病歷書寫基本規(guī)范安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 兒科 劉德云參考內(nèi)容來(lái)源A:衛(wèi)生部頒發(fā)并于2010.3.1日正式實(shí)施： 病歷書寫基本規(guī)范;B:人民衛(wèi)生出版社 第七版診斷學(xué).我們左右不了別人說(shuō)什么我們可以決定自己做什么關(guān)于病歷： 是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。 病歷重要性1：病歷記錄疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和診療情況的全過(guò) 程，是臨床醫(yī)師進(jìn)行正確診斷、抉擇治療和制定預(yù) 防措施的科學(xué)依據(jù)；2：病歷是臨床教學(xué)、科研和信息管理的基本資料，是 醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估、醫(yī)療保險(xiǎn)賠付參考的重要依據(jù)；3：是具有 的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴 訟的重要依

2、據(jù)。法律效力我們左右不了別人說(shuō)什么我們可以決定自己做什么關(guān)于病歷：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、病歷書寫 和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文(Adams-Stokes綜合癥）。規(guī)范。應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫我們左右不了別人說(shuō)什么我們可以決定自己做什么關(guān)于病歷病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄（也是國(guó)際記錄方式）。急診、搶救等記錄應(yīng)該注明到：時(shí)、分 如：2011年4月12日下午3時(shí)8分： 2011-04-12，15:08 夜間12點(diǎn)10分記為次日的0：10 我們左右不了別人說(shuō)什么我們可以決定自己做什么關(guān)于病歷：病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)

3、，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確， 病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名 等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。杜絕錯(cuò)別字!（72小時(shí)內(nèi)）。不得采用刮、粘、涂我們左右不了別人說(shuō)什么我們可以決定自己做什么關(guān)于知情同意書對(duì)需取得患者 方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。書面同意我們左右不了別人說(shuō)什么我們可以決定自己做什么第55條、第55

4、條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書面同意。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、 ，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫關(guān)于門(急)診病既往史就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。關(guān)

5、于入院錄現(xiàn)病史1.發(fā)病情況：時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能 的原因或誘因。 2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：主要癥狀 的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以 及演變發(fā)展情況。 3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀 之間的相互關(guān)系。 我們左右不了別人說(shuō)什么我們可以決定自己做什么關(guān)于入院錄-現(xiàn)病史4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果： 記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。 對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)(“”)以示區(qū)別。 我們左右不了別人說(shuō)什么我們可以決定自己做什么關(guān)于入院錄-現(xiàn)病史5.發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡

6、眠、食欲、大小便、體重等情況。 6 與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。我們左右不了別人說(shuō)什么我們可以決定自己做什么舉例：主 訴：發(fā)熱6天現(xiàn)病史：6天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在“37.4-38.8OC”之間，同時(shí)伴有咳嗽、鼻塞，眼紅（無(wú)明顯分泌物）、口唇充血、皸裂，4天前就診“省立兒童醫(yī)院”考慮“呼吸道感染”先后予“頭孢甲月虧、阿糖腺苷”“夫西地酸、頭孢西丁、地塞米松”各靜脈輸注2天，治療期間體溫暫時(shí)正常，眼紅好轉(zhuǎn)，但仍然有口唇充血、皸裂，停藥后再次出現(xiàn)發(fā)熱，再次到兒童醫(yī)院復(fù)診：考慮“不完全性川崎病”，家長(zhǎng)為進(jìn)一步診治就診我院，門診擬：“川崎病”收

7、住。病程中：病初有一過(guò)性皮疹、精神與睡眠欠佳；大便稍稀，無(wú)明顯納少、哭吵不安、嘔吐等，小便正常。(五)關(guān)于入院錄 -個(gè)人史（1）出生史： 胎次、產(chǎn)次、孕期、生產(chǎn)方式（順產(chǎn) 或難產(chǎn)），接產(chǎn)方式及地點(diǎn)（新法或 舊法，醫(yī)院或家中），出生時(shí)體重， 出生時(shí)情況，必要時(shí)加問(wèn)母親孕期營(yíng) 養(yǎng)及健康情況。我們左右不了別人說(shuō)什么我們可以決定自己做什么關(guān)于入院錄-喂養(yǎng)史 喂養(yǎng)方式：（母乳、人工、混合喂養(yǎng)); 人工喂養(yǎng)者：詢問(wèn)其理由，乳品種類（奶粉、鮮奶）、調(diào)配方法、份量（一日幾次、每次毫升數(shù)）；加添輔食品的日期、種類、份量和方法，斷奶日期及有無(wú)困難。 （備注：嬰兒營(yíng)養(yǎng)不良及消化功能紊亂者應(yīng)重點(diǎn)描述。年長(zhǎng)兒可從略，但

8、應(yīng)詢問(wèn)飲食習(xí)慣及現(xiàn)在食譜、食欲和大便情況。）.我們左右不了別人說(shuō)什么我們可以決定自己做什么關(guān)于入院錄-生長(zhǎng)發(fā)育史：體格發(fā)育（何時(shí)能豎頭、獨(dú)坐、獨(dú)步，何時(shí)出第一顆牙，身高、體重增長(zhǎng)情況）；智力發(fā)育（何時(shí)能笑、能認(rèn)人、能發(fā)單字及短名；如已入學(xué)，應(yīng)詢問(wèn)其學(xué)習(xí)成績(jī)及一般活動(dòng)情況）。我們左右不了別人說(shuō)什么我們可以決定自己做什么關(guān)于入院錄-家庭史1：家庭成員及密切接觸者的健康情況；2：有無(wú)家族性或遺傳性疾病史及傳染病史3：父母年齡、職業(yè)，是否近親結(jié)婚；4：母親各次分娩情況，孕期健康情況；5：同胞健康情況（死亡者應(yīng)詢問(wèn)死亡原因及死亡年齡）。 我們左右不了別人說(shuō)什么我們可以決定自己做什么(六)關(guān)于入院錄-體格

9、檢查 應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，體重、身高。 一般情況: 皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 我們左右不了別人說(shuō)什么我們可以決定自己做什么關(guān)于入院錄(七)?？魄闆r：應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺?殊情況。 (八)輔助檢查： 指入院前所作的與本次疾病相 關(guān)的主要檢查及其結(jié)果（包括入院24小時(shí)內(nèi)完成的檢查結(jié)果）。 應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如 系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該 機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。 我們左右不了別人說(shuō)什么我們可以決定自己做什么關(guān)于入院錄：

10、(九)初步診斷：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。 (十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。我們左右不了別人說(shuō)什么我們可以決定自己做什么關(guān)于診斷：符合國(guó)際疾病分類的要求（ICD-10、ICD-9-CM-3)名稱規(guī)范、確切；分清主次、順序排列：主要疾病在前、次要疾病在后；并發(fā)癥列于主病之后，伴發(fā)癥在最后;診斷盡可能包括：病因、病理解剖部位等;難以肯定疾病，加“？”一時(shí)難以明確病因，暫時(shí)癥狀待查，要在其下注明1-2個(gè)可能性最大的或待排除疾病的名稱： 發(fā)熱待查：尿路感染？我們左右不了別人說(shuō)什么我們可以決定自己做什么 診斷：

11、1：支氣管肺炎（重癥） 1）心力衰竭 2）呼吸衰竭 3）中毒性腦病 2：先天性心臟病 室間隔缺損 3：臍疝我們左右不了別人說(shuō)什么我們可以決定自己做什么24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 內(nèi)容包括:患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)(搶救經(jīng)過(guò))、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。 我們左右不了別人說(shuō)什么我們可以決定自己做什么關(guān)于首程 必須在醫(yī)院有“雙證”醫(yī)生完成！我們左右不了別人說(shuō)什么我們可以決定自己做什么病程記錄的要求及內(nèi)容：(一)首次病程記錄：是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄

12、，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。 首次病程記錄的內(nèi)容包括： 1）病例特點(diǎn)； 2）擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)； 3）診療計(jì)劃等。 我們左右不了別人說(shuō)什么我們可以決定自己做什么關(guān)于首程一.病例特點(diǎn)：（簡(jiǎn)明扼要、高度概括） 1：姓名、年齡、性別、職業(yè)； 2：主訴、簡(jiǎn)化的現(xiàn)病史（包括有鑒別意義的陰性癥 狀）、有意義的既往史、個(gè)人史、家族史； 3：體格檢查：陽(yáng)性體征、有鑒別意義的陰性體征； 4：輔助檢查； 應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、 歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有 鑒別診斷意義的陰性癥狀、體征、檢查結(jié)果等。 （300 字） 我們左右不了別人說(shuō)什么我們可以決定自己做什

13、么關(guān)于專科檢查主要對(duì)特殊科室：外科、耳鼻喉科、眼科、五官科、口腔科、介入放射科、神經(jīng)精神科等。需要有“外科情況”“婦科檢查”等 。 我們左右不了別人說(shuō)什么我們可以決定自己做什么二.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。三.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。關(guān)于首程我們左右不了別人說(shuō)什么我們可以決定自己做什么病危患者: 應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記 錄, ，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具 體到分鐘;病重患者: 至少2天記錄一次病程記錄;病情穩(wěn)定的患者: 至少3天記錄一次病程記錄。關(guān)于病程記錄我們左右不了別人

14、說(shuō)什么我們可以決定自己做什么每天至少1次內(nèi)容包括：1：患者的病情變化情況；2：重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義；3：上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)；4：會(huì)診意見(jiàn)；5：醫(yī)師分析討論意見(jiàn)；6：所采取的診療措施及效果；7：醫(yī)囑更改及理由；8：向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。關(guān)于病程記錄我們左右不了別人說(shuō)什么我們可以決定自己做什么個(gè)人喜歡病程錄格式今天“”醫(yī)生查房：患兒系“”入院，擬“”診斷收住，入院后給予“”治療，今天是入院后的第“.”天，目前患兒“樣”今日體檢“”近期檢查結(jié)果：“.”如果陽(yáng)性結(jié)果：分析。目前患兒診斷明確（如果診斷不清：分析.。治療上:由于“”原因，調(diào)整“”治療，進(jìn)一步“”檢查；有會(huì)診：意見(jiàn)：執(zhí)行或

15、沒(méi)有執(zhí)行（說(shuō)明原因）,病危、病重、特殊治療、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后等告知家長(zhǎng)我們左右不了別人說(shuō)什么我們可以決定自己做什么關(guān)于病程記錄1: 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí) 內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù) 職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診 斷的分析及診療計(jì)劃等。2: 主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情 和診療 情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技 術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。我們左右不了別人說(shuō)什么我們可以決定自己做什么科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。關(guān)于病程記錄我們左右不了別人

16、說(shuō)什么我們可以決定自己做什么疑難病例討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì) 或 病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。確診困難療效不確切我們左右不了別人說(shuō)什么我們可以決定自己做什么交(接)班記錄交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行 。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容：包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目

17、前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄我們左右不了別人說(shuō)什么我們可以決定自己做什么是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師 所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可 。階段小結(jié)代替階段小結(jié)我們左右不了別人說(shuō)什么我們可以決定自己做什么每月是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。內(nèi)容包括：病情變化情況（開(kāi)始生命狀態(tài)）、搶救時(shí)

18、間及措施和向患者及其親屬告知的重要事項(xiàng)、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng) 。 搶救記錄具體到分鐘我們左右不了別人說(shuō)什么我們可以決定自己做什么有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后 。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)， ，操作醫(yī)師簽名。 即刻書寫術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明我們左右不了別人說(shuō)什么我們可以決定自己做什么會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 ，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束

19、后 。會(huì)診記錄(含會(huì)診意見(jiàn))48小時(shí)內(nèi)完成10分鐘內(nèi)即刻完成會(huì)診記錄 申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。我們左右不了別人說(shuō)什么我們可以決定自己做什么是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者 完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、 出院診斷、 、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 出院記錄出院后24小時(shí)內(nèi)診療經(jīng)過(guò)、出院情況我們左右不了別人說(shuō)什么我們可以決定自己做什么是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者 。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)( )、死亡原因、死亡診斷等。 。死亡記錄死亡后24小時(shí)內(nèi)完成重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘我們左右不了別人說(shuō)什么我們可以決定自己做什么是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。 死亡病例討論記錄我們左右不了別人說(shuō)什么我們可以決定自己做什么是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情