大四下外科25尿石癥

1、尿 石 癥urolithiasis鄭州大學第五附屬醫(yī)院泌尿外科 康鄭軍一、慨念： 泌尿外科最常見的疾病之一1、男、女比3：12、形成機制不明：多學說、高復發(fā)、預防差。3、上、下尿路結(jié)石比 5：14、明顯的地區(qū)分布：5、隨著腔內(nèi)泌尿外科發(fā)展，90%結(jié)石可非開放 手術(shù)治療。二、尿路結(jié)石形成的機制：一位置：上尿路結(jié)石多見草酸鹽下尿路結(jié)石多見磷酸鹽二原因：代謝性結(jié)石代謝紊亂引起尿中基質(zhì)增多，鹽類析出，結(jié)石形成。感染性結(jié)石由于產(chǎn)生脲素酶的細菌分解尿中尿素產(chǎn)生氨，尿液堿化，尿中磷酸鹽等處于相對飽和狀態(tài)而沉積。(三)基本學說：成核作用結(jié)石基質(zhì)晶體抑制物質(zhì) 形成結(jié)石的晶體 晶體聚合物抑制物 結(jié)石核心 (草酸鹽

2、、尿酸鹽、磷酸鹽) (焦磷酸鹽、尿素、枸緣 (感染、細菌) 鎂、酸性粘多糖、Pa)尿液pH酸性尿(出現(xiàn)尿酸鹽結(jié)石胱氨酸鹽結(jié)石)堿性尿(多見磷酸鹽結(jié)石、碳酸鹽結(jié)石)三、形成結(jié)石的因素：一流行病學因素：二尿液因素：三解剖因素：四尿路感染因素：五異物：六營養(yǎng)因素：七微量元素：八生活環(huán)境：九其他：惡性腫瘤、內(nèi)分泌等。3. 解剖因素尿路梗阻晶體或其尿沉積尿液滯留繼發(fā)感染結(jié)石感染4. 尿路感染磷酸鹽結(jié)石與感染及梗阻有關(guān)胱胺酸結(jié)石家族遺傳性病變其他四、結(jié)石成分及其性質(zhì)：草酸鹽磷酸鹽碳酸鹽尿酸鹽胱氨酸鹽嘌呤粗糙顆粒狀光滑不光滑光滑光滑深褐色灰白色微黃黃、深褐色淺黃色淺黃色堅硬硬較硬堅實堅實堅實五、病生結(jié)石損傷

3、出血感染 梗阻與結(jié)石部位、大小、數(shù)目及繼發(fā)感染梗阻程度有關(guān)。絕大多數(shù)結(jié)石在腎及膀胱內(nèi)形成。 (輸尿管及尿道結(jié)石是在排泄過程中停留引起)上尿路結(jié)石Upper urinary stone一、概念：輸尿管膀胱開口以上結(jié)石稱之。輸尿管結(jié)石三個狹窄部位：1.腎盂交界處2. 髂血管處3. 膀胱輸尿管壁段結(jié)石位于下段占75%，單側(cè)多見，多為腎盂，雙腎只有10%。二、臨床表現(xiàn)：主要為與活動有關(guān)系的疼痛和血尿其程度：與結(jié)石部位、大小、活動與否及有無并發(fā)癥有關(guān)。一般說：結(jié)石小癥狀重，腎結(jié)石可無癥狀，僅有鏡下血尿。位 置：上段：腎區(qū)及上腹部絞痛沿輸尿管行程向下放射。 中段：疼痛位于中下段部下段：疼痛的同時可伴膀胱刺

4、激癥狀，里急后癥結(jié)石伴感染可出現(xiàn)尿頻、尿急、膿尿及發(fā)熱、畏寒、寒顫有時感染為尿路結(jié)石的唯一表現(xiàn)特別是兒童上尿結(jié)石，大多表現(xiàn)尿路感染三、診斷與鑒別診斷1. 病史典型腎絞痛2. 實驗室檢查尿常規(guī)檢查：pH、RBC、WBC、鹽類晶體尿培養(yǎng)：血清檢查：血Ca+、P、Cr、AKP、尿酸、24小時尿鈣：尿酸、肌酐、草酸含量BUN(腎功能測定)3. 影像學診斷：KUB： 95%以上結(jié)石能在平面發(fā)現(xiàn)。(要注意與膽囊結(jié)石、腸系膜淋巴結(jié)鈣化及靜脈石相區(qū)別)IVP：了解顯示腎臟結(jié)構(gòu)和功能改變及影響結(jié)石的局部因素，定位，對治療提供方法。B超：造影劑過敏，孕婦、無尿，慢性腎衰等可以選擇。有甲旁亢時，作手、肋骨、脊體、骨

5、盆、股骨頭攝片。四、治療據(jù)結(jié)石大小、位置、數(shù)量、腎功能和全身狀態(tài)及代謝，梗阻及感染及其程度而定。(一)保守治療結(jié)石0.6cm，光滑，無梗阻、感染及代謝性結(jié)石采用。2000ml/日，睡前飲水3. 調(diào)節(jié)飲食：多食用纖維素豐富的食物，減少高蛋白質(zhì)、高脂肪、高糖飲食。限制含鈣高食物：奶制品、面粉、巧克力、堅果限制含草酸食物：膿茶、蕃茄、菠菜、可可、蘆筍限制含嘌呤食物：動物內(nèi)臟4. 控制感染： 感染，據(jù)細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗選擇抗菌譜。5. 調(diào)節(jié)尿pH：枸緣酸合劑、Soda等堿化尿液pH7-7.5對代謝性結(jié)石有預防和治療的意義。氯化銨尿酸化防止感染結(jié)石生長。6. 腎絞痛的治療：Atropine等解痙止痛

6、藥，均能緩解腎絞痛。7. 感染性結(jié)石: 主要是酸化尿液，及運用氫氧化鋁凝膠限制物磷酸吸收，并有預防作用，尿毒分解酶抑制劑。(AHA)乙酰異羥肟酸。(二)體外沖擊波碎石(E. S.W.L)主要適應(yīng)于上尿結(jié)石，但結(jié)石遠端無梗阻。妊娠、出血性疾病、嚴重心腦血管病，安置起搏器，急性尿路感染，過胖、嚴重骨、關(guān)節(jié)畸形, Cr265umol/L，不宜采用。方法：運用低能量，限制每次沖擊次數(shù)，間隔不少于7天。(三)手術(shù)治療： 隨著腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展90%以上不再需要手術(shù)1. 手術(shù)前準備：了解雙側(cè)腎功能感染者、先行抗炎治療術(shù)前定位去除病因(去除原發(fā)梗阻病變)2. 非開放手術(shù)治療輸尿管套石術(shù)，2cm腎盂結(jié)石及下腎

7、盞結(jié)石，可與ESWL聯(lián)合應(yīng)用治療復雜性腎結(jié)石。3.開放性手術(shù)輸尿管切開取術(shù)：適應(yīng)于嵌頓較久，經(jīng)非手術(shù)、非開發(fā)手術(shù)治療無效的結(jié)石。腎盂切開取石術(shù)：1cm結(jié)石，并梗阻感染的結(jié)石。腎盂腎實質(zhì)聯(lián)合切開取石術(shù)：適應(yīng)腎內(nèi)型腎盂。腎實質(zhì)切開取石術(shù)：適用于經(jīng)腎實質(zhì)切開取石而不影響和干擾腎血液供應(yīng)，能最大限度保留功能腎組織。腎部份切除術(shù)：適應(yīng)于腎一極或?qū)嵸|(zhì)萎縮，和有明顯復發(fā)因素的結(jié)石。腎切除術(shù)：結(jié)石引起一側(cè)腎功能嚴重損失，并積膿時，對腎功能良好，切除病腎。4. 雙側(cè)上尿路結(jié)石的手術(shù)治療原則雙輸尿管結(jié)石，先處理梗阻嚴重側(cè)，條件許可，取出雙側(cè)結(jié)石。一側(cè)輸尿管結(jié)石，對側(cè)腎結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石。雙腎結(jié)石，原則上應(yīng)盡可

8、能保留腎臟組織，一般先處理易于取出和安全的一側(cè)，若腎功能差、梗阻重，全身情況差，先行皮腎造瘺，待情況改善后再處理結(jié)石。雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤立腎上尿路結(jié)石，引起急性完全性梗阻無尿時，在明確診斷后，若全身情況好，應(yīng)及時手術(shù)。若病情嚴重不能耐受手術(shù)亦可試行輸尿管插管、引流，或行經(jīng)皮腎造瘺，待病情好轉(zhuǎn)再行治療。(四) 上尿路結(jié)石的預防：結(jié)石復發(fā)率高，預防十分重要，但尚無十分有效的方法。1. 一般預防：大量飲水和調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)。2. 特殊預防方法：Vit B6 或氨化緣草酸鹽結(jié)石(增加尿中率，減少排出量)。感染結(jié)石、尿酸、胱氨酸結(jié)石的預防與保守。別嘌呤醇對含結(jié)石有抑制作用。甲旁亢時，手術(shù)摘除。 膀胱結(jié)石一、

9、概念： 1.原發(fā)性結(jié)石(膀胱)，多見于男孩與營養(yǎng)不良和低蛋白飲食有關(guān)。 2.繼發(fā)性結(jié)石，膀胱出口梗阻，膀胱憩室，神經(jīng)性膀胱，異物及長期留置導尿者，腎排出結(jié)石，亦為原因之一。二、臨床表現(xiàn)：典型癥狀為排尿突然中斷，伴感疼痛，放射陰道頭部及尿道遠端，排尿困難，膀胱刺激癥狀，改變體位可使癥狀緩解。如果結(jié)石位于憩室內(nèi)，可無上述癥狀，表現(xiàn)尿路感染。三、診斷：1. 典型癥狀2. X線檢查3. B型超聲檢查4. 直腸檢查5. 膀胱鏡檢查四、治療：采用手術(shù)治療，同時感染抗炎治療1. 膀胱鏡下機械、液電效應(yīng)、超聲、氣壓彈道碎石。結(jié)石多、大(3cm)、硬，膀胱憩室采用手術(shù)治療。2. 恥骨上膀胱切開取石術(shù)。尿 道 結(jié) 石概 念：尿道結(jié)石絕大多數(shù)來自腎和膀胱，尿道狹窄，尿道憩室及有異物存在