危重患者護(hù)理 (2)講稿

1、關(guān)于危重患者護(hù)理 (2)第一張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)容大綱一、危重患者定義及特點(diǎn)二、危重患者護(hù)理內(nèi)容三、常見(jiàn)護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理第二張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、危重患者定義及特點(diǎn) 是指那些病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的患者。 特點(diǎn)： 病情危重、復(fù)雜、變化快 各種侵入性操作多 監(jiān)護(hù)導(dǎo)線多、留置的導(dǎo)管多 營(yíng)養(yǎng)狀況差、自身免疫力低下第三張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（一）病情監(jiān)測(cè) （二）保持呼吸道通暢（三) 基礎(chǔ)護(hù)理（四）?？谱o(hù)理（五）心理護(hù)理（六）有效溝通二、危重患者護(hù)理內(nèi)容第四張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 1、定義：是指對(duì)患者的病史和現(xiàn)

2、狀進(jìn)行全面系統(tǒng)的評(píng)估，對(duì)病情作出綜合判斷的過(guò)程。 2、對(duì)護(hù)理人員的要求：在具備一定專業(yè)知識(shí)和技能的基礎(chǔ)上，有積極正確的工作態(tài)度。做到“五勤”，即勤巡視、勤觀察、勤詢問(wèn)、勤思考、勤記錄。 （一）病情監(jiān)測(cè)第五張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 3、方法：視、觸、叩、聽(tīng)、嗅。 4、落實(shí)分級(jí)護(hù)理要求，全面評(píng)估并掌握患者病情，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、腎功能及水電解質(zhì)、體溫等，做好預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。 發(fā)現(xiàn)患者病情危急須立即報(bào)告醫(yī)師。 5、記錄措施及處理后的效果。第六張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 方法：濕化氣道、深呼吸和有效咳嗽、胸部叩擊、機(jī)械吸引等。 人工氣道者應(yīng)注意無(wú)菌操作。機(jī)

3、械通氣者應(yīng)使用專用吸痰管，備生理鹽水兩瓶，一瓶吸氣道用，一瓶吸口腔用。吸痰時(shí)先吸氣道，再吸口腔。 （二）保持呼吸道通暢第七張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月保持患者良好的個(gè)人衛(wèi)生按要求做好晨晚間護(hù)理，必要時(shí)床上擦浴。保持床單位整潔、平整。保持口腔衛(wèi)生，根據(jù)病情行口腔護(hù)理。對(duì)眼瞼不能閉合患者做好眼睛護(hù)理。保持會(huì)陰清潔。（三）基礎(chǔ)護(hù)理第八張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月皮膚護(hù)理六勤一注意：即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理，注意交班。提供合適、充足的防壓瘡工具。第九張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月維持排泄功能，做好大小便管理。 留置尿管者按規(guī)范更換，做好尿道護(hù)理

4、。第十張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月?tīng)I(yíng)養(yǎng)支持鼻飼注意要點(diǎn)：1、先翻身、吸痰再鼻飼。2、鼻飼時(shí)抬高床頭30度。鼻飼后保持該體位30-60分鐘，并盡量不吸痰，避免吸痰管的刺激引起惡心嘔吐。3、評(píng)估胃內(nèi)殘留量，觀察有無(wú)出血。4、嚴(yán)格注入速度、量與間隔時(shí)間。5、鼻飼時(shí)密切觀察患者狀況。記錄每一次的鼻飼量。6、禁止家屬、陪護(hù)進(jìn)行鼻飼操作。第十一張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（四）專科護(hù)理機(jī)械通氣 血液透析落實(shí)?？谱o(hù)理常規(guī)，熟悉?？谱o(hù)理技術(shù)操作第十二張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 （五）心理護(hù)理壓力因數(shù)病情危重而產(chǎn)生對(duì)死亡的恐懼；突然在短時(shí)間內(nèi)喪失對(duì)周?chē)h(huán)境和個(gè)人身體功能的控

5、制，完全依賴于他人；不斷進(jìn)行身體檢查，甚至觸及身體隱私部分；突然置身于一個(gè)完全陌生的環(huán)境；治療儀器所產(chǎn)生的聲音、影像、燈光等對(duì)患者的刺激；因氣管插管和呼吸機(jī)治療而引起的溝通障礙。第十三張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理措施對(duì)患者照顧、關(guān)心、同情、尊敬和接受；做好操作前解釋心，注意隱私保護(hù)；提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知能力，鼓勵(lì)患者參與自我護(hù)理活動(dòng)和治療方法的選擇；加強(qiáng)語(yǔ)言及非語(yǔ)言的有效溝通；保持環(huán)境安靜，進(jìn)行放松訓(xùn)練減輕焦慮；家庭和社會(huì)的關(guān)心。第十四張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常見(jiàn)護(hù)理并發(fā)癥壓瘡墜床非計(jì)劃性拔管藥物滲漏凍傷、燙傷角膜干燥潰瘍關(guān)節(jié)畸形、肌肉萎縮、垂足導(dǎo)管相關(guān)性感染三

6、、常見(jiàn)護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理第十五張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、常見(jiàn)護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理（一）壓瘡的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理 1、加強(qiáng)壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估 2、翻身，床上移動(dòng)時(shí)嚴(yán)禁拖、拉、拽等動(dòng)作 3、使用氣墊床、翻身床，保持床單位的清潔、干燥、無(wú)渣屑 4、保持皮膚的清潔，患服隨臟隨換 5、重視觀察骨牽引、約束帶、三通、肝素帽、胃管、面罩、 氣管套管固定帶等放置位置的皮膚情況 6、必要時(shí)給予美皮康減壓貼覆蓋骨突處 7、大小便失禁者注意保持肛周及會(huì)陰部清潔、干燥 8、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加皮膚抵抗力第十六張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）墜床的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理 1、煩躁者給予保護(hù)性約束，注意觀察約束

7、肢體皮膚及遠(yuǎn) 端血運(yùn)情況 2、約束前履行告知程序 3、根據(jù)醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，Ramsay評(píng)分維持2-3級(jí) 4、床旁嚴(yán)密監(jiān)護(hù) 5、床邊四周使用軟枕阻隔，防止撞傷第十七張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（三）非計(jì)劃性拔管的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理1、妥善固定，標(biāo)識(shí)清楚，班班交接2、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，床旁監(jiān)護(hù)3、保護(hù)性約束4、煩躁患者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑適當(dāng)鎮(zhèn)靜，Ramsay評(píng)分維 持2-3級(jí)5、機(jī)械通氣患者每日評(píng)估導(dǎo)管留置的必要性，盡早拔管6、心理護(hù)理，健康教育7、舒適護(hù)理第十八張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（四）藥物滲漏的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理1、選擇粗直、彈性好、避開(kāi)關(guān)節(jié)及靜脈瓣血管穿刺2、長(zhǎng)時(shí)間或長(zhǎng)期輸液者盡量

8、選擇留置針穿刺3、大劑量使用多巴胺、去甲腎等血管活性藥物時(shí)應(yīng)選用中 心靜脈穿刺4、長(zhǎng)期化療、靜脈高營(yíng)養(yǎng)者，盡量選用經(jīng)外周PICC導(dǎo)管，如使用留置針請(qǐng)不要留置24小時(shí)5、使用甘露醇、鈣劑等易致組織壞死的藥物前應(yīng)確認(rèn)輸液通暢、回血良好、局部無(wú)滲漏時(shí)方可使用6、輸液過(guò)程中，加強(qiáng)巡視，及時(shí)聽(tīng)取患者主訴第十九張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（五）凍傷的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理1、局部或全身血液循環(huán)障礙者禁用冷療。老年、兒童患者慎 重冷療2、心前區(qū)、腹部、耳廓、陰囊處禁忌冷療3、冰毯、冰枕、冰敷的冰塊應(yīng)用床單或毛巾包裹后使用4、使用冰枕、冰帽時(shí)應(yīng)注意用毛巾保護(hù)雙側(cè)耳廓5、使用冰毯時(shí)，肛溫不得低于306、使用冷療

9、時(shí)應(yīng)加強(qiáng)巡視，注意觀察局部皮膚，班班交接第二十張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（六）燙傷的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理1、普通患者水溫調(diào)節(jié)至6070，危重患者、嬰幼兒、 老年人、昏迷 、麻醉未清醒者、用熱部位感覺(jué)麻痹者，水溫應(yīng)調(diào)至50以內(nèi) 2、熱水袋內(nèi)裝水1/22/3滿為宜，袋外用布袋或毛巾包裹3、熱水袋不宜直接接觸患者皮膚4、治療部位有金屬移植物者禁用熱療5、使用熱療時(shí)，加強(qiáng)巡視，班班交接第二十一張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（七）角膜干燥、潰瘍的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理1、加強(qiáng)眼部的清潔2、昏迷患者眼瞼不能閉合者遵醫(yī)囑給予眼藥水或眼膏點(diǎn)眼3、給予無(wú)菌凡士林紗布覆蓋雙眼4、給予膠布封住上下眼瞼，啟封時(shí)動(dòng)作

10、輕柔5、防止異物入眼第二十二張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（八）關(guān)節(jié)畸形、肌肉萎縮、垂足的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理1、保持肢體的功能位置2、清醒患者指導(dǎo)床上主動(dòng)活動(dòng)，昏迷患者定期加強(qiáng)被動(dòng)肢 體功能鍛煉3、雙足底放置軟枕或穿布鞋預(yù)防垂足第二十三張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（九）導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理1、導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理嚴(yán)格掌握插管指征，每天評(píng)估導(dǎo)管留置的必要性插管和維護(hù)人員加強(qiáng)培訓(xùn)3個(gè)無(wú)菌：無(wú)菌技術(shù)、無(wú)菌物品、無(wú)菌插管保持管路通暢及密閉手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防避免為預(yù)防感染而頻繁更換導(dǎo)管第二十四張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理 遵循

11、正確的插管實(shí)踐，即提供最大的無(wú)菌屏障 選擇合適的插管部位，嚴(yán)格無(wú)菌操作 嚴(yán)格手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 充分的皮膚消毒 嚴(yán)格掌握插管指征，每天評(píng)估導(dǎo)管留置的必要性 定期更換敷貼、三通、肝素帽等靜脈通道器材 選用抗菌導(dǎo)管穿刺，緊急置管48小時(shí)后拔除 避免為預(yù)防感染而頻繁更換導(dǎo)管第二十五張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理 無(wú)禁忌癥者床頭抬高30-45度 每天評(píng)估呼吸功能，盡早停用呼吸機(jī) 手衛(wèi)生，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 定期使用洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理 呼吸機(jī)管路定期更換，有污染隨時(shí)換 加強(qiáng)氣囊壓力的監(jiān)測(cè)，注重氣囊上滯留物清除 冷凝水要及時(shí)傾倒，防止反流 吸痰時(shí)注意無(wú)菌操作第二十六張，PPT

12、共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 危重患者是護(hù)理工作的重點(diǎn)，工作任務(wù)重，醫(yī)療隱患多，風(fēng)險(xiǎn)大。 因此 ，樹(shù)立安全是醫(yī)療工作的生命線，堅(jiān)持質(zhì)量第一、安全第一、生命至上、以人為本的理念，實(shí)施科學(xué)護(hù)理與管理、規(guī)范操作，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，為患者提供安全、有序、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)是你我的職責(zé)。 小 結(jié)第二十七張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病人安全就在你我心中、眼中、手中！ 病人安全，你就安全！謝謝聆聽(tīng)！第二十八張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（Ramsay評(píng)分） 1分 患者焦慮、不安或煩躁 2分 患者安靜合作、定向力良好 3分 患者嗜睡，對(duì)指令有反應(yīng) 4分 患者睡眠狀態(tài)，對(duì)

13、輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)敏捷 5分 患者對(duì)輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍 6分 患者對(duì)輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激無(wú)任何反映 2-4分，鎮(zhèn)靜滿意 5-6分鎮(zhèn)靜過(guò)度第二十九張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月昏迷（三）意識(shí)狀態(tài)嗜睡意識(shí)模糊昏睡 意識(shí)障礙是指?jìng)€(gè)體對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。按其程度可分為嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡和昏迷。第三十張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1.嗜睡 是最輕的意識(shí)障礙。病人處于持續(xù)的睡眠狀態(tài)，能被語(yǔ)言或輕刺激所喚醒，醒后能正確、簡(jiǎn)單而緩慢地回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。第三十一張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.意識(shí)模糊 其程度較嗜睡重

14、。表現(xiàn)為思維、語(yǔ)言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力全部或部分障礙，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、譫妄或精神錯(cuò)亂。第三十二張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3.昏睡 病人處于熟睡狀態(tài)，不易被喚醒，強(qiáng)刺激可喚醒，醒后答非所問(wèn)，停止刺激后又進(jìn)入熟睡狀態(tài)。 第三十三張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4.昏迷 是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙。按其程度又可分為淺昏迷和深昏迷。 （1）淺昏迷：意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)。瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命體征無(wú)明顯變化，可有大小便失禁或潴留。 （2）深昏迷：意識(shí)完全喪失，對(duì)各種刺激無(wú)反應(yīng)。全身肌肉松弛，四肢癱軟，深淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)和病理反射

15、出現(xiàn)，機(jī)體僅能維持呼吸、循環(huán)，但生命體征不穩(wěn)定，大小便失禁或潴留。第三十四張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月格拉斯哥評(píng)分量表 此表由三部分組成，即睜眼反應(yīng) 、語(yǔ)言反應(yīng) 、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，通過(guò)所得分?jǐn)?shù)總和判斷意識(shí)障礙程度，分?jǐn)?shù)越低病情越重。正常為15分，8分以下為昏迷，3分以下提示腦死亡或預(yù)后不良。第三十五張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月指令內(nèi)容反應(yīng)情況積分圖示睜眼（Eye opening）自動(dòng)睜眼4呼吸睜眼3 刺痛激 睜眼2不能睜眼1第三十六張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月指令內(nèi)容反應(yīng)情況積分圖示語(yǔ)言回答（Verbal response）回答切題5答非所問(wèn) 4用詞錯(cuò)亂 3只能發(fā)音2不能發(fā)音1第三十七張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月指令內(nèi)容反應(yīng)情況積分圖示運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（Mortor res