口腔頜面外科病例書寫及入科培訓(xùn)資料

1、口腔頜面外科病歷書寫及入科培訓(xùn)昆明醫(yī)科大學(xué)第四從屬醫(yī)院 口腔外科 張 亮第1頁(yè)1、病歷書寫基本規(guī)范2、無(wú)菌操作3、手術(shù)室外科洗手4、常見手術(shù)器械及使用方法5、外科慣用縫合方法第2頁(yè) 一、 病歷書寫基本規(guī)范第3頁(yè)病歷書寫意義真實(shí)反應(yīng)患者病情反應(yīng)醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平和管理水平判定法律責(zé)任主要依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)憑據(jù)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審基礎(chǔ)資料第4頁(yè)病歷書寫應(yīng)適應(yīng)新形勢(shì)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例執(zhí)業(yè)醫(yī)師法關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干要求 舉證倒置第5頁(yè)患者對(duì)病歷資料知情中國(guó)大陸 復(fù)印病歷中客觀資料中國(guó)臺(tái)灣 復(fù)印病歷中客觀資料法國(guó) 復(fù)印美國(guó) 查閱、復(fù)印荷蘭 查閱、復(fù)印瑞典 查閱、復(fù)印意大利 查閱、復(fù)印比利時(shí) 查閱、復(fù)印第6頁(yè)病歷書寫

2、基本規(guī)范 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第十一條 門（急）診病歷內(nèi)容包含門（急）診病歷首頁(yè)（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷統(tǒng)計(jì)、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)匯報(bào)）、醫(yī)學(xué)影像檢驗(yàn)資料等。第十二條門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)該包含患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻情況、職業(yè)、工作單位、住址、藥品過敏史等項(xiàng)目。門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)該包含患者姓名、性別、年紀(jì)、工作單位或住址、藥品過敏史等項(xiàng)目。第7頁(yè)病歷書寫基本規(guī)范 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第十三條門（急）診病歷統(tǒng)計(jì)分為初診病歷統(tǒng)計(jì)和復(fù)診病歷統(tǒng)計(jì)。 初診病歷統(tǒng)計(jì)書寫內(nèi)容應(yīng)該包含就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要陰性體征和輔助檢驗(yàn)結(jié)果，診療及治療意見和醫(yī)師

3、署名等。 復(fù)診病歷統(tǒng)計(jì)書寫內(nèi)容應(yīng)該包含就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要體格檢驗(yàn)和輔助檢驗(yàn)結(jié)果、診療、治療處理意見和醫(yī)師署名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)該詳細(xì)到分鐘。第十四條 門（急）診病歷統(tǒng)計(jì)應(yīng)該由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。第8頁(yè)病歷書寫基本規(guī)范 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第十五條 急診留觀統(tǒng)計(jì)是急診患者因病情需要留院觀察期間統(tǒng)計(jì)，重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)觀察期間病情改變和診療辦法，統(tǒng)計(jì)簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)該書寫搶救統(tǒng)計(jì)。門（急）診搶救統(tǒng)計(jì)書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救統(tǒng)計(jì)書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第十五條搶救危重患者時(shí)，應(yīng)該書寫搶救統(tǒng)計(jì)。對(duì)收入急診觀察室患者，應(yīng)該書寫留觀期間觀察統(tǒng)計(jì)。

4、 第9頁(yè)門診病歷舉例（1）主訴：左下磨牙后區(qū)脹痛，咀嚼、吞咽時(shí)疼痛加重來診?，F(xiàn)病史：患者一周前感覺左下磨牙區(qū)不適，近兩天來感覺脹痛顯著，咀嚼、吞咽時(shí)疼痛加重，有張口不適來院就診。既往史：有牙疼痛史，否定重大疾患史。檢驗(yàn)：左側(cè)面部稍腫，頜下淋巴結(jié)有壓痛， 張口輕度受限，左下8 牙周牙齦紅腫，探診易出血，可探到阻生左下 8 ，有膿液溢出。X檢驗(yàn)：左下8 近中低位阻生，融合根，左下7 遠(yuǎn)中鄰面未見齲壞。第10頁(yè)診療：左下8 冠周炎判別診療：1.頜智齒冠周炎合并面頰瘺或下頜第一磨牙頰側(cè)瘺時(shí)，可被誤認(rèn)為第一磨牙炎癥。 2.與下第二磨牙遠(yuǎn)中頸部齲引發(fā)牙髓炎或牙槽膿腫相判別。 3.應(yīng)與第三磨牙區(qū)牙齦惡性腫瘤

5、相判別。 治療計(jì)劃：局部治療 3%雙氧水沖洗，上碘甘油。如形成膿腫及時(shí)切開引流。 全身治療 抗生素應(yīng)用及全身支持療法。 待炎癥消退后切除盲袋或拔除阻生齒第11頁(yè)門診病歷舉例（2）主訴：上前牙因撞擊疼痛1小時(shí)?，F(xiàn)病史：一小時(shí)前患者因打藍(lán)球時(shí)不甚撞擊至上前牙，感覺患牙有伸長(zhǎng)感，咬合痛來院就診。既往史：否定有牙痛史和其它疾患史。檢驗(yàn)：右上1 牙冠完整，輕度松動(dòng)，齦緣少許出血，叩（+）。冷熱診反應(yīng)遲鈍，X：未見根折情況，牙周膜間隙輕度增寬。第12頁(yè)診療：右上1 牙震蕩治療計(jì)劃：患牙調(diào)牙合，松牙固定，該牙修息，定時(shí)復(fù)查做牙髓活力測(cè)試，如牙變色及時(shí)做根管治療。第13頁(yè) 住院病歷書寫格式第14頁(yè) 住院病歷排

6、序1. 體溫單（逆序） 2. 醫(yī)囑單（逆序） 3. 入院統(tǒng)計(jì)（再入院或?qū)掖稳朐航y(tǒng)計(jì)） 4. 病程統(tǒng)計(jì)（次序） 5. 病例討論統(tǒng)計(jì)（次序） 6. 會(huì)診統(tǒng)計(jì)（逆序） . 7. 手術(shù)統(tǒng)計(jì) 8. 麻醉統(tǒng)計(jì) 9. 麻醉醫(yī)師術(shù)前、術(shù)后訪視統(tǒng)計(jì) 10. 手術(shù)安全核查表11. 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定表12. 手術(shù)患者交接單13. 手術(shù)知情同意書14. 各種知情同意書（或通知書）15. 化驗(yàn)粘貼單（次序）16. 醫(yī)學(xué)影像檢驗(yàn)匯報(bào)(包含 XX線、超聲、CT、磁共振等檢驗(yàn)匯報(bào)單)17. 心電圖 18. 病理匯報(bào)單 19. 其它輔助檢驗(yàn)單20. 患者入院評(píng)定單21. 護(hù)理觀察單 22. 住院病人入院證第15頁(yè)入院統(tǒng)計(jì)格式（一）

7、（二十四小時(shí)內(nèi)完成，一般由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫） 普通資料姓名 性別年紀(jì) 婚姻民族 職業(yè)籍貫 住址入院時(shí)間 統(tǒng)計(jì)日期病史敘述者 可靠程度第16頁(yè)第17頁(yè)入院統(tǒng)計(jì)格式（二） 主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)查詢個(gè)人史婚姻史月經(jīng)史、生育史家族史 第18頁(yè)第19頁(yè)入院統(tǒng)計(jì)格式（三）體格檢驗(yàn) ?？魄闆r試驗(yàn)室及特殊檢驗(yàn)（主要陽(yáng)性及 陰性結(jié)果）摘要 初步診療: 1 2 醫(yī)師署名： 第20頁(yè)第21頁(yè)第22頁(yè)主 訴（一） 定義：患者就診主要癥狀或體征+連續(xù)時(shí)間（起病 到就診時(shí)間）。內(nèi)容： 1感覺異常：如電擊樣疼痛 2功效障礙：吞咽困難、不能閉眼 3身體某部形態(tài)異常： 頸前腫大、下頜骨膨隆等 4其它：消瘦、食欲不振 第23頁(yè)主 訴

8、（二） 要求： 1主訴要簡(jiǎn)明扼要，不20字 2有明確意向性：可指向何系統(tǒng)疾病。 如：咳嗽、咳痰3個(gè)月，咯血2天 3. 不用診療用語(yǔ)，不能用病名代癥狀 4. 能反應(yīng)疾病起病方式 如：連續(xù)時(shí)間為1h急性 連續(xù)時(shí)間為慢性 第24頁(yè)用患者語(yǔ)言，簡(jiǎn)明扼要地統(tǒng)計(jì)。比如：“左上后牙遇冷熱痛一周”， “左舌緣潰爛3個(gè)月余”。 “被工地跳板擊傷頭面部半日余” “唇裂術(shù)后畸形25年” “先天性唇部裂開8個(gè)月” 第25頁(yè)主 訴 （三） 特殊情況：（1）患者如無(wú)癥狀，可用： 攝片時(shí)發(fā)覺多生牙。 體檢發(fā)覺頸部淋巴結(jié)腫大1月。第26頁(yè)現(xiàn) 病 史（一） 是病史中主體部分。是病人此次患病全過程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療經(jīng)

9、過。 第27頁(yè)現(xiàn) 病 史（二） 1、起病情況：起病日期、緩急 2、可能原因及誘因 3、主要癥狀系統(tǒng)描述（癥狀特點(diǎn)）：包含癥狀部位、性質(zhì)、連續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇原因。 第28頁(yè)現(xiàn) 病 史（三）4、病情發(fā)展與演變（1）好轉(zhuǎn)：經(jīng)過治療后（2）間歇性（時(shí)好時(shí)壞）瘺管（3）逐步加重 （4）加?。旱?9頁(yè)現(xiàn) 病 史（四） 5、診療經(jīng)過：（1）病后曾在何時(shí)、何地就診？作過何種檢驗(yàn)？結(jié)果診療怎樣？（2）作過什么治療：藥名、劑量、路徑、療效，有沒有不良反應(yīng)。6、病后普通情況改變：飲食、大小便、睡眠、體力、體重改變。 第30頁(yè)包含與主訴相關(guān)自覺癥狀與檢驗(yàn)結(jié)果。比如：“左舌緣潰爛已3個(gè)月，有自發(fā)痛。原“綠豆”大

10、小，潰瘍逐步擴(kuò)大，現(xiàn)在增至“豌豆”大小，疼痛加重，伸舌遠(yuǎn)動(dòng)稍受限。第31頁(yè)舉例（1）6個(gè)月前患者無(wú)意中發(fā)覺頸部有一包塊，約黃豆大小，輕微疼痛，期間因發(fā)燒出現(xiàn)頸部包塊區(qū)域腫脹，在當(dāng)?shù)卦\所行抗炎治療后好轉(zhuǎn)，4個(gè)月前在我院普外科就診后提議到我科就診，并于3個(gè)月前在門診局麻下行頸部包塊切除術(shù)，手術(shù)順利，一周后發(fā)覺頸部有一血泡，行穿刺后好轉(zhuǎn)，后又出現(xiàn)一膿皰，期間重復(fù)發(fā)作，并有粘稠液體流出，今為深入治療到我科就診，我科以“甲狀舌管瘺”收住入院。 第32頁(yè)舉例（2）26年多前，患者出生后發(fā)覺先天性唇部裂開，1987年在芒市山西醫(yī)院行右側(cè)唇裂整復(fù)術(shù)，現(xiàn)因唇部疤痕畸形，左右不對(duì)稱，影響美觀，到我院要求深入治療，

11、我科以“唇裂術(shù)后鼻唇畸形”收入院治療。自出生后，患者精神、飲食及二便正常。 第33頁(yè)既 往 史 1既往健康情況: 體健、多病、虛弱2急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、傷寒、痢疾等。3預(yù)防接種史4外傷手術(shù)史5. 輸血史6局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎7藥品過敏史：PNC、磺胺藥過敏等8患過何系統(tǒng)疾病，如心臟病、高血壓、糖尿病等 第34頁(yè)個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)生育史 1個(gè)人史：出生地，所到地方，職業(yè)，癖好，毒物接觸，有沒有重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。 2婚姻史：結(jié)婚年紀(jì)、愛人（配偶）健康情況 3月經(jīng)、生育史： 經(jīng)期（天） 初潮年紀(jì) 未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年紀(jì)）； 周期（天） 經(jīng)量、經(jīng)痛；

12、白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀 況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計(jì)劃生育。第35頁(yè)家 族 史 1、家庭中有沒有遺傳性疾病：血友?。ㄅ?性遺傳，男性患?。⑾?、高血壓病、腫瘤等。 2、直系親屬死亡原因 第36頁(yè)體 格 檢 查 生命體征：T P R BP普通狀態(tài)：發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志、體位、表情皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、 皮疹、結(jié)節(jié)等淋巴結(jié):頭顱、五官： 頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。 眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、 角膜、瞳孔（大小、對(duì)光放射） 耳：分泌物、乳突壓痛、聽力。 鼻、副鼻竇： 口、牙、咽、扁桃體：第37頁(yè)體 格 檢 查頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。胸廓及肺：胸廓

13、形態(tài)、 肺部視、觸、叩、聽診心：視、觸、叩、聽診血管：脈搏、周圍血管征。腹部：視、觸、叩、聽診。脊柱四肢：肛門、外生殖器：神經(jīng)反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征?？魄闆r：第38頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果 三大常規(guī)等 主要陽(yáng)性及陰性檢驗(yàn)結(jié)果 特殊檢驗(yàn) 第39頁(yè)病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求-病程統(tǒng)計(jì)要求及內(nèi)容（一）首次病程統(tǒng)計(jì) 是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫第一次病程統(tǒng)計(jì)，應(yīng)該在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包含病例特點(diǎn)、擬診討論(診療依據(jù)及判別診療)、診療計(jì)劃等。 1.病例特點(diǎn)：應(yīng)該在對(duì)病史、體格檢驗(yàn)和輔助檢驗(yàn)進(jìn)行全方面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包含陽(yáng)性發(fā)覺和含有

14、判別診療意義陰性癥狀和體征等。 2.擬診討論(診療依據(jù)及判別診療): 依據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診療和診療依據(jù)；對(duì)診療不明寫出判別診療并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治辦法進(jìn)行分析。 3.診療計(jì)劃：提出詳細(xì)檢驗(yàn)及治療辦法安排。第40頁(yè)病歷書寫基本規(guī)范 住院病歷書寫內(nèi)容及要求-病程統(tǒng)計(jì)要求及內(nèi)容（二）日常病程統(tǒng)計(jì) 是指對(duì)患者住院期間診療過程經(jīng)常性、連續(xù)性統(tǒng)計(jì)。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也能夠由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師署名。書寫日常病程統(tǒng)計(jì)時(shí)，首先標(biāo)明統(tǒng)計(jì)時(shí)間，另起一行統(tǒng)計(jì)詳細(xì)內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)該依據(jù)病情改變隨時(shí)書寫病程統(tǒng)計(jì)，天天最少1次，統(tǒng)計(jì)時(shí)間應(yīng)該詳細(xì)到分鐘。對(duì)病重患者，最少2天統(tǒng)計(jì)一次病程

15、統(tǒng)計(jì)。對(duì)病情穩(wěn)定患者，最少3天統(tǒng)計(jì)一次病程統(tǒng)計(jì)第41頁(yè)病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求-病程統(tǒng)計(jì)要求及內(nèi)容（三）上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì) 是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診療、判別診療、當(dāng)前治療辦法療效分析及下一步診療意見等統(tǒng)計(jì)。主治醫(yī)師首次查房統(tǒng)計(jì)應(yīng)該于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包含查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充病史和體征、診療依據(jù)與判別診療分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房統(tǒng)計(jì)間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包含查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情分析和診療意見等。科主任或含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)，內(nèi)容包含查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情分析和診療意見

16、等。第42頁(yè)第43頁(yè)病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求-病程統(tǒng)計(jì)要求及內(nèi)容 （七）階段小結(jié) 是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每個(gè)月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)內(nèi)容包含入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年紀(jì)、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過、當(dāng)前情況、當(dāng)前診療、診療計(jì)劃、醫(yī)師署名等。 交（接）班統(tǒng)計(jì)、轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)可代替階段小結(jié)。第44頁(yè)病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求-病程統(tǒng)計(jì)要求及內(nèi)容（十一）術(shù)前小結(jié) 是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作總結(jié)。內(nèi)容包含簡(jiǎn)明病情、術(shù)前診療、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并統(tǒng)計(jì)手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情

17、況等。第45頁(yè)病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求-病程統(tǒng)計(jì)要求及內(nèi)容（十五）手術(shù)統(tǒng)計(jì) 是指手術(shù)者書寫反應(yīng)手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)覺及處理等情況特殊統(tǒng)計(jì)，應(yīng)該在術(shù)后二十四小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者署名。手術(shù)統(tǒng)計(jì)應(yīng)該另頁(yè)書寫，內(nèi)容包含一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診療、術(shù)中診療、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)情況及處理等。第46頁(yè)病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求-病程統(tǒng)計(jì)要求及內(nèi)容（十八）術(shù)后首次病程統(tǒng)計(jì)也叫術(shù)后小結(jié) 是指參加手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成病程統(tǒng)計(jì)。

18、內(nèi)容包含手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診療、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)明經(jīng)過、術(shù)后處理辦法、術(shù)后應(yīng)該尤其注意觀察事項(xiàng)等。第47頁(yè)第48頁(yè)病歷書寫基本規(guī)范 第四章 打印病歷內(nèi)容及要求第三十一條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)該按照本要求內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由對(duì)應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫署名。第三十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)該統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保留期限和復(fù)印要求。第三十三條 打印病歷編輯過程中應(yīng)該按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并署名病歷不得修改。第49頁(yè)病歷書寫注意事項(xiàng)用漢字書寫，使用規(guī)范用語(yǔ)無(wú)錯(cuò)別字、自造字及非國(guó)際通用漢

19、字和英文縮寫內(nèi)容真實(shí)完整，重點(diǎn)突出第50頁(yè)病歷書寫注意事項(xiàng)用藍(lán)黑墨水書寫出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),用雙橫線劃在錯(cuò)字上不得采取刮、粘貼等方法掩蓋原來字跡全部情況下都能劃雙橫線進(jìn)行修改嗎？多處修改病歷證據(jù)作用怎樣？第51頁(yè)病歷書寫注意事項(xiàng)醫(yī)囑不能劃雙橫線修改！需修改時(shí)：用紅筆注明“取消”字樣，并署名第52頁(yè)病歷書寫注意事項(xiàng)實(shí)習(xí)生書寫各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)，須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱和作必要修改和補(bǔ)充，并署名，注明日期若修改內(nèi)容較多，應(yīng)將該統(tǒng)計(jì)重抄上級(jí)醫(yī)師應(yīng)用紅筆審改實(shí)習(xí)生書寫病歷實(shí)習(xí)生書寫完對(duì)應(yīng)統(tǒng)計(jì)后，應(yīng)主動(dòng)請(qǐng)帶教老師審簽病歷中不得摹仿他人或代替他人署名第53頁(yè)三級(jí)查房?jī)?nèi)容主任/ 副主任醫(yī)師查房及時(shí)處理疑難病歷診療和治療。審查新入院、

20、疑難病例或危重患者診療、治療計(jì)劃審查重大手術(shù)適應(yīng)癥及術(shù)前準(zhǔn)備情況決定重大手術(shù)及特殊檢驗(yàn)治療重點(diǎn)幫助主治醫(yī)師處理診療工作中未能處理問題抽查醫(yī)囑、護(hù)理執(zhí)行情況與病歷書寫質(zhì)量第54頁(yè)三級(jí)查房?jī)?nèi)容主治醫(yī)師查房對(duì)所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對(duì)新入院、重危、診療未明確、分型不清、治療效果不好患者進(jìn)行重點(diǎn)查房對(duì)出院、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并及時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師檢驗(yàn)下級(jí)醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及其它醫(yī)療質(zhì)量，及時(shí)發(fā)覺問題并給予指導(dǎo)檢驗(yàn)醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果第55頁(yè)三級(jí)查房?jī)?nèi)容住院醫(yī)師查房重點(diǎn)巡視重危、疑難、診療不清、新入院及手術(shù)患者，同時(shí)巡視普通患者審查各種檢驗(yàn)匯報(bào)單，分析檢驗(yàn)結(jié)果，提出深入檢驗(yàn)或治療意見檢驗(yàn)醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)

21、囑及開特殊檢驗(yàn)醫(yī)囑負(fù)責(zé)指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫病歷并給予修改詳細(xì)統(tǒng)計(jì)上級(jí)醫(yī)師診療意見，認(rèn)真執(zhí)行負(fù)責(zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容第56頁(yè)入院統(tǒng)計(jì)書寫要求（1）由住院醫(yī)師于病人入院后二十四小時(shí)內(nèi)完成普通項(xiàng)目填寫齊全主訴表達(dá)主要癥狀或體征及連續(xù)時(shí)間，能導(dǎo)出第一診療現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)，能反應(yīng)此次疾病發(fā)生、演變、診療等方面詳細(xì)情況。包含發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展改變情況、伴隨癥狀、發(fā)病后治療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等普通情況改變，以及與判別診療相關(guān)陰性或陽(yáng)性資料等第57頁(yè)入院統(tǒng)計(jì)書寫要求（2）既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全體格檢驗(yàn)項(xiàng)目齊全有專科或重點(diǎn)檢驗(yàn)診療計(jì)劃：擬作檢驗(yàn)項(xiàng)目 初步治療辦法初步診療第58頁(yè)病程統(tǒng)

22、計(jì)書寫要求（1）首次病程統(tǒng)計(jì)應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成，內(nèi)容包含病例特點(diǎn)、初步診療、診療依據(jù)及判別診療、診療計(jì)劃四部分日常病程統(tǒng)計(jì)可由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫病危患者依據(jù)病情隨時(shí)書寫，天天最少1次，統(tǒng)計(jì)時(shí)間詳細(xì)到分鐘普通病人天天或三天一次病情穩(wěn)定慢性病患者每七天2次第59頁(yè)病程統(tǒng)計(jì)書寫要求（2）及時(shí)反應(yīng)病情改變、分析判斷、處理辦法、效果觀察統(tǒng)計(jì)更改主要醫(yī)囑原因，輔助檢驗(yàn)結(jié)果異常處理辦法統(tǒng)計(jì)診治過程中須向患者及家眷交待病情、診治情況以及他們意愿有出院前一天上級(jí)醫(yī)師同意出院病程統(tǒng)計(jì)和出院當(dāng)日病程統(tǒng)計(jì)第60頁(yè)病程統(tǒng)計(jì)書寫要求（3）病危患者每日病程統(tǒng)計(jì)要反應(yīng)上級(jí)醫(yī)師意見第61頁(yè)三級(jí)查房統(tǒng)計(jì)書寫要

23、求病程統(tǒng)計(jì)須及時(shí)準(zhǔn)確反應(yīng)三級(jí)查房情況住院醫(yī)師應(yīng)詳盡統(tǒng)計(jì)上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，對(duì)病情分析意見、主要醫(yī)囑及更改醫(yī)囑理由，如用藥及更改用藥理由等第62頁(yè)主治醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)書寫要求（1） 首次查房統(tǒng)計(jì)時(shí)間要求病危者入院后當(dāng)日病重者入院后次日普通病人入院后48小時(shí)以內(nèi)遇節(jié)假日及雙休日可由住院總醫(yī)師或二線值班醫(yī)師代查房第63頁(yè)主治醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)書寫要求（2） 首次查房統(tǒng)計(jì)內(nèi)容要求核實(shí)下級(jí)醫(yī)師書寫病史有沒有補(bǔ)充體征有沒有新發(fā)覺陳說診療依據(jù)與判別診療分析提出下一步診療計(jì)劃和詳細(xì)醫(yī)囑第64頁(yè)主治醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)書寫要求（3）常規(guī)查房統(tǒng)計(jì)病危者 最少天天一次病重者 每日一次或隔日一次普通病人 每七天12次第65頁(yè)主任醫(yī)師查房統(tǒng)

24、計(jì)書寫要求主任、副主任醫(yī)師首次查房統(tǒng)計(jì)時(shí)間要求72小時(shí)以內(nèi)（三級(jí)醫(yī)院）病程統(tǒng)計(jì)中上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)要求病 危 者天天病 重 者48小時(shí)以內(nèi)病情穩(wěn)定者7天內(nèi)第66頁(yè)上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)書寫要求不一樣級(jí)別上級(jí)醫(yī)師首次查房時(shí)間次序主治醫(yī)師在前正副主任醫(yī)師在后第67頁(yè) 二.口腔外科無(wú)菌操作第68頁(yè)無(wú)菌技術(shù)操作前個(gè)人準(zhǔn)備 戴工作帽法 戴口罩法 第69頁(yè)七步洗手法-1掌心對(duì)掌心搓擦第70頁(yè)七步洗手法-2掌手心指對(duì)交手錯(cuò)背搓擦第71頁(yè)七步洗手法-3手指交織掌心對(duì)掌心搓擦第72頁(yè)七步洗手法-4兩手互握互搓指背第73頁(yè)七步洗手法-5拇指在掌中轉(zhuǎn)動(dòng)搓擦第74頁(yè)七步洗手法-6指心在掌心中摩擦第75頁(yè)無(wú)菌技術(shù)基本操作法無(wú)菌

25、持物鉗使用 無(wú)菌容器使用 第76頁(yè)第77頁(yè)無(wú)菌持物鉗使用 種類 臨床上慣用無(wú)菌持物鉗有卵圓鉗、三叉鉗和長(zhǎng)、短鑷子四種 目標(biāo) 用于取放和傳遞無(wú)菌物品，保持物品無(wú)菌狀態(tài)。 第78頁(yè)第79頁(yè)注意事項(xiàng)1無(wú)菌持物鉗不能夾取未滅菌物品。2不能夾取油紗布。3使用無(wú)菌鉗時(shí)不能低于腰部。4打開包裝后干鑷子.持物鉗4小時(shí)更換。5檢驗(yàn)包裹無(wú)破損.潮濕.3M膠帶是否變色。6取無(wú)菌鉗鉗端閉合向下，不可觸及容器口邊緣。用后馬上放回容器內(nèi)。第80頁(yè)無(wú)菌容器使用 第81頁(yè)第82頁(yè)第83頁(yè)第84頁(yè)第85頁(yè)注意事項(xiàng)1打開無(wú)菌容器時(shí)，容器蓋內(nèi)面朝上，或拿在手中。手持時(shí)托住底部，用畢蓋嚴(yán)。2從中取物品時(shí)，應(yīng)將蓋子全部打開，防止物品觸

26、碰邊緣污染。3無(wú)菌容器打開后統(tǒng)計(jì)開啟日期，時(shí)間。有使用時(shí)間為二十四小時(shí)。第86頁(yè) 三.手術(shù)室洗手規(guī)范步驟第87頁(yè)外科手消毒揉搓法時(shí)間要求外科洗手消毒整個(gè)過程 不少于5分鐘其中清洗雙手及前臂每個(gè)步驟不少于15秒，整個(gè)洗手過程不少于2分鐘消毒雙手及前臂過程不少于3分鐘第88頁(yè)一、儀表1、著裝整齊、規(guī)范；2、指甲平短、清潔，不涂指甲油；3、不戴耳環(huán)、手鐲和戒指；4、口罩、帽子佩戴規(guī)范。第89頁(yè)二、用物指甲剪、洗手液、消毒液、無(wú)菌毛巾或一次性消毒紙巾。第90頁(yè)三、操作步驟1、洗手、戴帽子、口罩。取下手部飾物，挽起衣袖。第91頁(yè)2、修剪指甲，流動(dòng)水下去除污垢。第92頁(yè)3、清洗雙手：流動(dòng)水沖洗雙手腕部前臂

27、肘上臂下1/3段。第93頁(yè)第94頁(yè)第95頁(yè)第96頁(yè)第97頁(yè)第98頁(yè)5、沖洗雙側(cè)手指、手掌、手背手抬高水順手、上臂向肘部流下，不可倒流。第99頁(yè)6、擦干手、手臂：取無(wú)菌毛巾擦干雙手將毛巾對(duì)折成三角形搭在一側(cè)手臂上另一只手握住兩角順勢(shì)向上至肘部擦干。取另一塊無(wú)菌毛巾，同法擦干另一側(cè)。第100頁(yè)7、最終再取2ml洗手消毒液。第101頁(yè)掌心相對(duì)，進(jìn)行搓揉。第102頁(yè)雙手沿指縫進(jìn)行搓揉。第103頁(yè)彎曲指關(guān)節(jié)，雙手相扣進(jìn)行搓揉。第104頁(yè)一手握另一手拇指旋轉(zhuǎn)搓揉。第105頁(yè)將剩下消毒液均勻涂抹雙手至腕部，不停揉搓，直至消毒液干燥。第106頁(yè)7、雙手懸空置胸前。第107頁(yè) 四.外科慣用手術(shù)器械和使用方法第1

28、08頁(yè) 手術(shù)刀第109頁(yè) 手術(shù)剪 線剪組織剪拆線剪第110頁(yè)正確持手術(shù)剪姿勢(shì) 正確持剪刀法為拇指和第四指分別插入剪刀柄兩環(huán)，中指放在第四指環(huán)剪刀柄上，食指壓在軸節(jié)處起穩(wěn)定和向?qū)ё饔茫欣僮?。如圖 第111頁(yè) 五.外科縫線基本知識(shí)和縫合方法第112頁(yè)分期時(shí)間主要生理表現(xiàn)縫線張力需求急性炎癥反應(yīng)期0-5天血漿、血小板聚集、白細(xì)胞，單核巨噬細(xì)胞聚集，毀滅細(xì)菌。需縫線提供100%張力。纖維增生期5-14天成纖維細(xì)胞分泌膠原開始沉積，形成纖維素，增加傷口張力支撐，同時(shí)刺激成纖維細(xì)胞深入增生。纖維膠原已形成，但縫線提供張力仍很主要。纖維塑形期14-60天與前期沒有明確分界，膠原調(diào)整塑形，切口張力支撐不停增加。縫線張力作用逐步下降，直至全部消失。切口愈合分期第113頁(yè)組織結(jié)構(gòu)一期二期三期舌頭0-11-33-9內(nèi)臟器官0-55-1414-60皮膚0-55-1414-60肌肉、筋膜0-77-2828-90骨骼0-1010-3030-100切口關(guān)鍵愈合期：指切口愈合第一期、第二期和第三期早期，不一樣組織時(shí)間長(zhǎng)短略有差異，普通是指術(shù)后3周以內(nèi)時(shí)間。該時(shí)期需要縫線提供張力。第114頁(yè)影響組織愈合速度原因細(xì)胞組織結(jié)構(gòu)。（粘膜，肌肉，神經(jīng)）組織局部張力。