癲癇介紹與麻醉用藥課件

1、癲癇介紹與麻醉用藥癲癇（Epilepsy）其俗稱為 “羊癲瘋”，“羊角風”，早在兩千二百年前的黃帝內經中就有所記載。癲癇是大腦神經元突發(fā)性異常放電，導致短暫的大腦功能障礙的一種慢性疾病。而其發(fā)作是指腦神經元異常和過度超同步化放電所造成的臨床現(xiàn)象，其特征是突然和一過性的癥狀，由于異常放電的神經元在大腦的部位不同，而有多種多樣的表現(xiàn)。 麻醉前準備 癲癇病人常伴有精神和性格上的異常。術前恐慌、焦慮、激動、失眠或勞累均為癲癇發(fā)作的誘因。麻醉前必須穩(wěn)定病人情緒，做好解釋工作，術前數(shù)日應使病人有充分的休息和睡眠，避免用煙酒等刺激物。麻醉前應全面了解治療癲癇所用的藥物及用藥效果，特別注意在意外打擊時是否能有

2、效控制大發(fā)作，做到心中有數(shù)。若手術當日麻醉前有癲癇發(fā)作者應延期手術，除非為搶救性急診手術。 術前評估長時間使用抗癲癇藥的病人，其器官功能具有一定的特殊性，術前應該有所了解。（1）抗癲癇藥物多數(shù)是肝代謝酶促進劑，長時間使用后肝藥酶的活性增加，藥物在肝內的代謝增多，使以原形發(fā)揮作用的藥物的有效作用減弱、持續(xù)時間縮短，而使以代謝產物發(fā)揮作用的藥物的有效作用增強、持續(xù)時間可能延長、副作用增強。在選用麻醉藥時需要注意。（2）抗癲癇藥物多為中樞抑制藥，與麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥有協(xié)同作用。（3）可能存在肝功能不全，應了解其程度。嚴重功能不全時，要慎用氟烷等吸入麻醉藥，以免發(fā)生肝小葉中心性壞死。（4）抗癲癇藥物

3、對造血功能有一定的抑制，術前應查全血象、凝血功能。（5）癲癇患者可能合并其他疾患，特別是由于獲得性因素而發(fā)現(xiàn)的癥狀或繼發(fā)性癲癇，常伴有原發(fā)病的各種不同癥狀。 麻醉選擇癲癇病人行非癲癇病灶切除手術的麻醉基本上同于其它類手術，麻醉準備的原則是避免誘發(fā)大發(fā)作的各種因素，穩(wěn)定情緒，術前數(shù)天開始按需加用鎮(zhèn)靜藥及抗癲癇藥直至術前1日晚停用，改為巴比妥類及抗膽堿藥物，緊張者可加用安定或小劑量氯丙嗪。神經阻滯麻醉對合作者或發(fā)作已基本控制者可依手術部位急方式選用神經阻滯麻醉，用藥量及注意事項基本同同于非癲癇病人最好不要應用腰麻，因其可影響顱內壓麻醉完成，術中給予鎮(zhèn)靜遺忘對于發(fā)作頻繁術中有可能誘發(fā)癲癇者應在全麻下

4、手術，選用中樞抑制較強的靜脈或吸入麻醉劑，肌松藥以去極化肌松藥為首選，因其不存在去抗癲癇藥之間的協(xié)同作用，如果用非去極化肌松藥計量應偏小。全麻術后應禁用新斯的明拮抗肌松，新斯的明屬于易逆性抗膽堿酯酶，主要經過抑制膽堿酯酶，乙酰膽堿蓄積而呈現(xiàn)M樣及N樣作用，可以引起肌肉震顫，誘發(fā)癲癇發(fā)作。癲癇病人行癲癇病灶切除或聯(lián)絡通路切斷手術的麻醉：術前準備及術前用藥同于前者，其特殊用藥原則為：1 保留癲癇灶的活性，不消除也不激活病灶的活性；2 為手術提供最佳狀態(tài)。全麻在藥物選擇上應注意藥物對癲癇病灶的影響，目前很多藥物其動物實驗的結果與人體仍有一定差距，而且還存在很大的個體差異。高濃度、高劑量的阿片受體激動

5、劑對于接受頸動脈手術以及心臟手術的病人，腦電圖上可顯示癲癇樣形式的發(fā)作，已有癲癇的病人采用芬太尼2050g/kg，可在非癲癇半球顳葉深部電極處記錄到癲癇樣波形，該類手術時也觀察到由阿芬太尼引起的由海馬回深部電極記錄到的棘波峰值，因此，證明阿片類藥物可以引起癲癇病人大腦邊緣系統(tǒng)的癲癇樣電活動，但這種電活動是否具有足夠的持續(xù)時間和強度以致于構成臨床危險信號尚不清楚，提示我們在應用大劑量阿片類藥物時合用巴比妥鈉或苯二氮卓類抗驚厥藥，或復合吸入異氟醚應該是有益無害的，而吸入麻醉劑安氟醚可同步激活引起癲癇病灶，使皮層腦電圖描記失真，從而混淆真正的棘波病灶，因此一般不宜采用。肌松劑仍主張以去極化為主，有作

6、者發(fā)現(xiàn)接受抗癲癇藥物的病人對肌松劑有抵抗，可能由于受體數(shù)目的改變或藥物代謝的變化以及內源性神經傳導介質間的相互作用，詳細機理目前尚不清楚，仍有待于進一步探討。術中癲癇大發(fā)作或局限性發(fā)作的幾率較小，術中癲癇大發(fā)作可致血壓驟然升高，呼吸不規(guī)律或停頓，若行癲癇病灶手術，腦組織可經切口膨出，術野內廣泛出血，對手術干擾極大。遇到這種情況應立即經靜脈給予安定以控制發(fā)作，充分保持呼吸道通暢防止腦缺氧，暫時中止手術操作，等待發(fā)作消失和生命體征恢復正常再手術。癲癇可能再次發(fā)作，單純加深麻醉常無濟于事，可應用抗癲癇藥物，呼吸機輔助呼吸，給予安定持續(xù)靜脈滴注或微量泵泵入，以確保手術順利完成。 抑郁癥患者的麻醉 注意

7、事項：1)TCA可阻止去甲腎上腺素回吸收，致使血漿中可利用的去甲腎上腺素增高。在此基礎上，如果同時再給以外源性腎上腺素、麻黃堿或去甲腎上腺素，可使血壓劇升，甚至出現(xiàn)高血壓危象，故應禁用。2)TCA還有較強的鎮(zhèn)靜作用，與鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥可產生協(xié)同增強。3)TCA的副作用主要與其抗膽堿作用有關，常見口干、便秘、視力模糊、排尿困難、雙手細小震顫和較明顯的心血管改變，如房室傳導阻滯、P - R間期延長、QRS波增寬、T波低平或倒置，以及直立性低血壓等。二 單胺氧化酶抑制劑(MAOI )1)MAOI是最早使用的抗抑郁藥，其作用在阻止外源性和內源性單胺的氧化脫氫，結果使多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素和5 -

8、 羥色胺等胺類神經遞質在神經元內濃度增高，從而促使情緒提高。但因其副作用較多，近20年來已逐漸被TCA所替代，但仍適用于對TCA治療無效的病人；輕型抑郁癥病人。目前常用的有苯乙肼，環(huán)苯丙胺等其副作用有：對肝細胞有損害，可致中毒性肝炎；與許多藥物和食物產生相互作用，例如腎上腺素、去甲腎上腺素和苯丙胺類藥如與MAOI聯(lián)用，因前者的滅活受干擾，可造成嚴重高血壓；服MAOI的病人，如吃含酪胺類食物（如奶酪、雞肝、蠶豆、葡萄酒、啤酒等），因單胺氧化酶被抑制，使酪胺不能滅活，反而構成交感神經節(jié)后纖維末梢釋放去甲腎上腺素的刺激物，由此可致高血壓危象。治療此類高血壓危象時，可用A-腎上腺素能阻滯藥酚妥拉明或氯

9、丙嗪；MAOI 可與許多鎮(zhèn)靜藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥（如降血壓藥、抗膽堿藥、嗎啡、哌替啶、巴比妥類等）產生相互作用，出現(xiàn)高血壓、低血壓、心率快、出汗、高熱、驚厥和昏迷等危象；MAOI也與TCA產生相互作用而導致高血壓危象，故需先停用MAO2周后，再開始服用TCA。三 NE再攝取抑制藥，包括地昔帕明，馬普替林等四 5-HT再攝取抑制藥，包括氟西汀，帕羅西汀等，藥物鎮(zhèn)靜作用小，也不損傷精神運動功能，對心血管和自主神經系統(tǒng)功能影響小，有抗焦慮及抗抑郁雙重作用2 。對長期服用MAOI治療的病人，應考慮如下問題：1）對肝腎功能已有減退，選用某些麻醉藥時應做特殊考慮。例如在血漿膽堿酯酶活性降低的情況下，使用琥珀膽

10、堿，呼吸停止時間將延長，故應慎重或避用；如若必須采用，圍術期必須加強呼吸管理。2）如果手術較急，術前沒有停用MAOI的足夠時間，此時首要問題是選用恰當?shù)穆樽硭幬锖陀盟巹┝?。術前和術中應盡量避用阿片類藥物，以防誘發(fā)高血壓不良反應; 采用巴比妥或苯二氮卓類做靜脈誘導時，可能出現(xiàn)中樞神經和呼吸系統(tǒng)功能過度抑制，因此用藥劑量比一般病人應減小3）長期服用MAOI的病人，中樞神經系統(tǒng)內去甲腎上腺素濃度增高，術中有可能出現(xiàn)高血壓危象。此時可利用麻醉的深度來控制血壓升高的程度，以力求術中血流動力維持穩(wěn)定的前提。 麻醉管理1對服用TCA治療的病人1）當需用血管加壓藥時，可選用直接作用于血管的藥物，而不宜用麻黃堿，腎上腺素等2）對應用TCA者，麻醉期間除應用常規(guī)嚴密監(jiān)測Bp,ECG,SpO2外，尚需預防潛在的房室傳導阻滯，一旦出現(xiàn)可用阿托品治療。3）麻醉期可能出現(xiàn)呼吸抑制延長，需面罩吸氧并做好控制呼吸，直至呼吸恢復正常。2對MAOI治療的病人1）在麻醉手術期間，原則上要做到無交感神經系統(tǒng)刺激，以防引起高血壓危象和心律失常。但圍術期往往又不能完全避免交感神經刺激，因此