液體治療在危重患者中的思考課件

1、液體治療在危重患者中的思考血壓千歲 容量萬(wàn)歲病例分析：31歲，女性，雙胎妊娠，珍貴兒，孕35+3周，重度子癇前期，低蛋白血癥，剖宮產(chǎn)術(shù)后半小時(shí)，頻發(fā)室性早搏，頻發(fā)咳嗽，擬入住ICU。腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中出血500ml，輸液約500ml，尿量400ml，血壓100/70mmHg。 T：35.6，P103次/分，R：18次/分BP：105/65mmHg 神志清，畏寒伴寒戰(zhàn)，口唇發(fā)紺，四肢末梢皮溫低，心肺聽診無(wú)異常，子宮收縮差。詢問(wèn)術(shù)中血壓，術(shù)中血壓基本正常，未給予降壓藥物應(yīng)用。動(dòng)脈血?dú)夥治觯?血壓？乳酸？ 病情演變：入ICU半小時(shí)產(chǎn)后出血量50ml。 入ICU1小時(shí)產(chǎn)后出血量25

2、0ml。產(chǎn)科和介入科急會(huì)診1小時(shí)后患者雙側(cè)子宮動(dòng)脈介入栓塞后，補(bǔ)液達(dá)1500ml，患者血壓上升至術(shù)前血壓、四肢末梢溫暖。可見，該患者入ICU時(shí)血容量已經(jīng)不足，血壓下降。怎么看待血容量與血壓的關(guān)系呢？血壓的影響因素血壓阻力=灌注壓血壓的影響因素： 1.每博輸出量. 2.心率. 3.外周阻力. 4.主動(dòng)脈和大動(dòng)脈管壁的彈性. 5.循環(huán)血量和血管容積. 對(duì)于每一個(gè)繁忙的ICU，每天都會(huì)經(jīng)歷類似的 情節(jié)，當(dāng)給予了足夠的液體復(fù)蘇后，一些病 人是有反應(yīng)的，表現(xiàn)為尿量的增加，血壓升高，而另外一些病人則反應(yīng)不好，導(dǎo)致更多的液體輸入，以至于病人越來(lái)越水腫仍然低 血壓和無(wú)尿，我們?nèi)绾文鼙ＷC充足的液體而 又能避免它

3、潛在的危害？危重病人容量管理是每一個(gè)ICU醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)！危重病患者的容量不足的原因發(fā)熱創(chuàng)傷 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定失血 線粒體功能障礙 燒傷 組織灌注不足 胃腸道丟失 氧輸送降低毛細(xì)血管滲漏綜合征 器官衰竭 血管內(nèi)皮損傷 血液高凝狀態(tài)容量不足膿毒癥 膿毒癥是機(jī)體對(duì)于感染的失控反應(yīng)所導(dǎo)致可以威脅生命的OD 。 隨著人口的老齡化、腫瘤發(fā)病率上升及侵入性醫(yī)療手段的增加，膿毒癥的發(fā)病率不斷上升，每年全球新增數(shù)百萬(wàn)膿毒癥患者，其中超過(guò)1/4患者死亡。 膿毒癥已經(jīng)給人類社會(huì)健康和社會(huì)發(fā)展造成 嚴(yán)重威脅。 2001年，Rivers提出：實(shí)施EGDT，可使感染性休克病人 的死亡率由 46.5%降至30.5%。至今

4、，EGDT方案已被廣大 ICU 醫(yī)生所接受，并在臨床實(shí)施 EGDT即6小時(shí)內(nèi)使病人的以下指標(biāo)達(dá)標(biāo) ： CVP（中心靜脈壓）維持8-12mmHg MAP（平均動(dòng)脈壓）65mmHg Urine output（尿量）0.5ml/kg/hr ScvO2（中心靜脈氧飽和度）70% Rivers E et al. N Engl J Med. 2001; 345: 1368-77.液體復(fù)蘇膿毒癥血管擴(kuò)張外周血管池?cái)U(kuò)張組織間隙水腫毛細(xì)血管通透性增加有效循環(huán)血容量減少前負(fù)荷下降心室舒張壓下降每搏輸出量下降心輸出量下降組織灌注不足液體復(fù)蘇當(dāng)患者處于全身組織缺氧期時(shí)，根據(jù)斯塔林（Starling）曲線，通過(guò)液體復(fù)蘇

5、可使心臟前負(fù)荷增加，從而提高心輸出量或每搏輸出量，增加組織灌注，并最終提高氧輸送。液體復(fù)蘇目標(biāo)：最佳心室舒張末容積最佳收縮力SV、CO、DO2增加改善組織灌注。開放性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇EGDT是膿毒癥治療指南的核心 1C推薦新的時(shí)代（Sepsis3.0） 近年眾多發(fā)表在權(quán)威雜志發(fā)表了多篇文章對(duì) EGDT 的地位提出了挑戰(zhàn)。膿毒癥指南工作組對(duì)原有的集束化治療（Bundle）也進(jìn)行了修定,其本質(zhì)在于強(qiáng)調(diào)通過(guò)多種方法實(shí)現(xiàn)對(duì)患者器官功能的全面評(píng)估,通過(guò)多元的措施達(dá)到監(jiān)測(cè)與指導(dǎo)治療的目的。 中國(guó)8個(gè)ICU的314例嚴(yán)重全身性感染患者，EGDT治療28天病死率下降17.7% (存活率75.2% vs.

6、 57.5%, p = 0.001)液體復(fù)蘇：The more，the better？NO!“O Lord, methought what pain it was to drown,what dreadful noise of waters in my ears! What sights of ugly death within my eyes!”天哪，天哪！我好像深感淹沒水中之苦；浪濤聲在耳朵邊想著，十分可怕！我眼睛里浮現(xiàn)出種種死亡怪狀！查理三世過(guò)度液體復(fù)蘇增加病人病死率前瞻性，多中心，觀察性研究芬蘭17個(gè)ICU，2011年9月1日2012年2月1日搜集病人基本資料，RRT時(shí)間，RRT參數(shù)評(píng)

7、價(jià)RRT病人液體過(guò)負(fù)荷與90天死亡率之間關(guān)系液體過(guò)負(fù)荷：累計(jì)液體積聚量大于體重10%。液體積聚量與病死率正相關(guān)過(guò)度液體復(fù)蘇損傷腎功能何去何從？開放性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇時(shí)機(jī)把握急性炎癥損傷全身炎癥反應(yīng)綜合征微循環(huán)障礙分布性休克：落潮期臟器功能不全-MODS休克改善休克改善通透性進(jìn)一步增加漲潮期-液體重分布6小時(shí)48-72小時(shí)開放性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇膿毒癥休克合并急性肺損傷患者的液體管理的重要性研究對(duì)象是212例膿毒癥休克合并ALI患者早期充分的液體復(fù)蘇定義為：保證CVP大于8mmHg情況下，應(yīng)用血管加壓素6小時(shí)之內(nèi)，給予20ml每公斤體重的液體復(fù)蘇后期保守液體管理（CLFM）的定義是在感

8、染性休克發(fā)病后7天內(nèi)至少連續(xù)2天的液體負(fù)平衡Chest.2009;136:102-109Chest.2009;136:102-109 Blood Purif 2010;29:331338 The importance of fluid management in Acute lung injury secondary to septic shockConclusions: Both early and late fluid management of septic shock complicated by ALI can influence patient outcomes.評(píng)估病人容量1.平

9、均動(dòng)脈壓 2.尿量 3.精神狀態(tài) 4.毛細(xì)血管灌注5.皮膚灌注 6.四肢厥冷7.大腿和膝蓋溫差 8.血乳酸9.PH值、BE、HCO3- 10.ScvO211. 混合靜脈PCO2評(píng)估血管內(nèi)容量1.中心靜脈壓力 2.肺動(dòng)脈楔壓3.右心室舒張末期容積4.左心室舒張末期容積5.下腔靜脈直徑6.胸腔內(nèi)血容量指數(shù)7.心臟舒張末期總?cè)莘e指數(shù) 評(píng)估容量反應(yīng)性1.容量負(fù)荷試2.收縮壓變異3.SVV,PPV4.脈搏變異指數(shù)5.被動(dòng)抬腿試驗(yàn)6.心臟彩超：下腔靜脈變異度評(píng)估補(bǔ)液風(fēng)險(xiǎn)灌注不足？ 水腫？正確液體復(fù)蘇四部曲1.Does this patient have aduquate organ perfusion?評(píng)

10、估病人容量1.平均動(dòng)脈壓 2.尿量3.精神狀態(tài) 4.毛細(xì)血管灌注5.皮膚灌注 6.四肢厥冷7.大腿和膝蓋溫差 8.血乳酸9.PH值、BE、HCO3- 10. ScvO211. 混合靜脈CO2分壓2.What is this patientintravascular volume？ 臨床表現(xiàn) 濃縮尿液 低血壓 心動(dòng)過(guò)速 1.中心靜脈壓力 2.肺動(dòng)脈楔壓 3.右心室舒張末期容積 4.左心室舒張末期容積 5.下腔靜脈直徑 6.胸腔內(nèi)血容量指數(shù) 7.心臟舒張末期總?cè)莘e指數(shù) 評(píng)估血管內(nèi)容量3.Is this patient volume responsive?評(píng)估容量反應(yīng)性1.容量負(fù)荷試驗(yàn)2.收縮壓變異

11、度3.SVV,PPV4.脈搏變異指數(shù)5.被動(dòng)抬腿試驗(yàn)6.心臟彩超：下腔靜脈變異度?4.Does this patient have tissue edema?評(píng)估補(bǔ)液風(fēng)險(xiǎn)腦水腫肺水腫腹腔間隔室綜合征其它重視不足嚴(yán)重膿毒癥在非冠心病ICU死亡率最高嚴(yán)重膿毒癥的死亡率等同于AMI 9.3%膿毒癥死亡率30%-40%，發(fā)生ARF 50%-80%，MODS 90%起病24小時(shí)內(nèi)的病情變化與預(yù)后相關(guān)性最為密切，早期目標(biāo)治療可使死亡率下降10%-20%膿毒性休克的早期識(shí)別34的膿毒癥、24的感染性休克患者在急診室期間并不滿足SIRS標(biāo)準(zhǔn)病史詢問(wèn)：重要線索察言觀色：精氣神，時(shí)刻堤防生命體征：如有異常，警報(bào)響

12、起體格檢查：體溫、毛細(xì)血管充盈時(shí)間實(shí)驗(yàn)室檢查：PCT、CRP、WBC、PLt、INR、D-D、SCr、Lac、TBil、BE、血培養(yǎng)等等，全面+反復(fù)影像檢查：尋找感染灶隨訪患者加強(qiáng)宣教：體溫、狀態(tài)、尤其尿量機(jī)會(huì)一再錯(cuò)過(guò)首診毫無(wú)戒備（如果測(cè)了體溫查了PCT）復(fù)診發(fā)現(xiàn)PCT明顯升高后（如果行EGDT）發(fā)現(xiàn)皮膚花斑后（如果行EGDT）在行CRRT前如果先行EGDT最后沒有了如果，我們只能期待下一次 在適當(dāng)?shù)碾A段我們滴定式的管理液體時(shí)它是我們的朋友，然而超過(guò)生理需要的液體輸入則成 為敵人。保守的液體管理和開放式的液體管理同樣重要，只是在不同的時(shí)期實(shí)施而已。不同于政策的對(duì)與錯(cuò)，在液體管理中，保守和開放都是對(duì)的。 具體問(wèn)題具體分析，前輩們給了我們很多拐杖 但不是隨手拿來(lái)即用。風(fēng)愈急，而心愈緩。Emanuel P. Rivers 2006；354:2598-2600 危重病人的液體管理策略